Äge pärastoperatsioonijärgne endoftalmiit

Äge endoftalmiit on klassifitseeritud äärmiselt tõsiseks komplikatsiooniks, mis esineb 1-l patsiendil 1000-st.

[1], [2], [3], [4]

Põhjused postoperatiivne endoftalmiit

Patogeenide sageli koagulaasnegatiivne stafülokokk (nt Staph. Epidemidis), grampositiivsed (nt Staph. Aureus) ja gramnegatiivsete (nt Pseudomonas sp., Proteus sp.) Mikroorganismid.

Nakkuse allikat on raske kindlaks teha. Kõige sagedasemat süüdlast peetakse silma, konjunktiva ja lacrimal canaliculuse enda bakteriaalseks flooraks. Teised potentsiaalsed infektsiooniallikad hõlmavad nakatunud lahendusi, vahendeid, keskkonda, sealhulgas operaatorit.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Sümptomid postoperatiivne endoftalmiit

Endoftalmiidi raskusaste sõltub patogeeni virulentsusest.

1. Väga tugevat iseloomustab valu, nägemise märkimisväärne vähenemine, silmalau ödeem, kemoos, konjunktiivi süstimine, gioevilleleiem, sarvkesta infiltraadid ja suur hüpopioon.
2. Keskmine kaalulangus iseloomustab fibriinseks eritist eeskambris väiksemad Hüpopüon, vitreitom puudumine reflekse ja silmapõhja oftalmoskoopiat isegi võimatu ja kaudvalgust.
3. Kergekujulisel kujul võib kaasneda ainult vähene valu, puudumine või kerge hüpopunne ning mõne refleksi säilitamine põhjaosast, võimaluse korral osaline oftalmoskoopia kaudse silmahaiguse abil.

Operatsiooni ajal tekkiva ajavahemiku kindlaksmääramine endoftaalmiidi sümptomite kujunemisele võib osutuda kasulikuks patogeeni paljunemise kohta. Näiteks Staph. Aureus ja grampositiivsed bakterid esinevad tavaliselt 2-4 päeva pärast kirurgilist manustamist väljendunud endoftalmiidiga. Staph. Epidermidis ja koagulaasnegatiivsed kookid ilmnevad tavaliselt vähemtõstetud sümptomitega operatsioonide 5.-7. Päeval.

Diagnostika postoperatiivne endoftalmiit

1. Patogeeni tuvastamine vesivedelikus või klaaskehases on diagnoosi kinnitus. Kuid negatiivne reaktsioon ei välista nakkuse esinemist. Materjali tara operatsiooniruumis on järgmine:
   • 0,1 ml veetase niiskuse proov võetakse nõelaga tuberkuliinisüstlasse juba olemasoleva teise sisselõikega;
   • Klaaskeha keha näidis on kõige paremini tehtud minisisesega läbi parsplana 3,5 mm kaugusel jäsemest. Kui ükski mini vitrektora Alternatiivsete osalise sclerotomy on 3,5 mm kaugusel limbus'est aspiratsioonivooga vedelikust klaaskeha portsjonite klaaskehapoolsel õõnsuse lehe nõel tuberkuliinisüstalt. Veeagarile, vedelale tioglukolaadile ja Sabourandagarile lisatakse klaaskeha mahus 0,1-0,3 ml. Kui valmiskandjat ei ole, on hea võimalus proovide paigutamiseks vereproovide spetsiaalsetesse valmiskujunditesse. Mõne tilga asetatakse klaasile värviga vastavalt grammile või Giemsale.
2. Vitrektoomia on näidustatud ainult ägeda nakkusprotsessi korral ja vähenenud nägemise valguses. Kõrgem nägemisteravuse määr (käte liikumisest ja kõrgemast) ei ole vitrektoomia vajalik.
3. Choice on antibiootikumid ja amikatsiin tseftazidin tundlikud kõige grampositiivsete ja gramnegatiivsete bakterite samuti vankomütsiini suhtes tundlike koagulaas-negatiivsete ja koagulaaspositiivne kokid. Amikatsiinist näitab sünergias vankomütsiin, kuid võib olla retinotoksichen võrreldes tseftazidinom ja näitab sünergias vankomütsiin.
   • Antibiootikumide intravitreaalne manustamine algab kohe pärast patogeeni tüübi määramist ja silmamõõdu tiheduse vähendamist. Nõelaga süstitakse aeglaselt amikatsiin (0,4 mg 0,1 ml) või tseftasidiin (2,0 mg 0,1 ml) ja vankomütsiin (1 mg OD ml-s). Nõela koon tuleb suunata ettepoole, et vähendada ravimi kokkupuudet makulaga. Pärast esimest süstimist eraldage süstal lahti ja jätke nõel õõnsuses teise süstina läbi selle. Kui sademe tekkimise tõenäosus on kõrge, peate kasutama erinevaid antibiootikume kasutades kahte erinevat nõela. Pärast nõela eemaldamist tehakse antibiootikumi parabulaari süst;
   • 25 mg vankomütsiini ja 100 mg tseftasidiini või 20 mg gentamütsiini ja 125 mg tsefuroksiimiga parabulbar-süstid saavutavad terapeutilise kontsentratsiooni. Need määratakse iga päev 5-7 päeva jooksul sõltuvalt seisundist;
   • kohalikku ravi kasutatakse piiratud ulatuses, välja arvatud juhul, kui sellega kaasneb nakkuslik keratiit;
   • süsteemne teraapia on kaheldav. Endoftalmiidi Vitrektoomi uurimisrühm on näidanud, et tseftasidiini ja amikatsiini üldine kasutamine on ebaefektiivne. Need vees lahustuvad antibiootikumid on nõrga toimega grampositiivsete bakterite vastu ja nägemisorgani väikese läbilaskvusega. Ehk teiste antibiootikumidega nagu rasvlahustuvad kinoloonid (nt tsiprofloksatsiin, ofloksatsii) ja imepenem paremamaid läbilaskvus ja laias antimikroobse spektri on efektiivsemad. Sellele küsimusele tuleb veel vastata tulevaste uuringute käigus.
4. Steriidiravi tehakse pärast antibiootikumide võtmist, et vähendada põletikku. Steroidid on vähem ohtlikud ainult siis, kui bakterid on antibiootikumi suhtes tundlikud.
   • parabulbarno-betametasoon 4 mg või deksametasoon 4 mg (1 ml) päevas 5-7 päeva, sõltuvalt seisundist;
   • Intravenoosne prednisoloon 20 mg 4 korda päevas 10-14 päeva rasketel juhtudel;
   • Deksametasoon paikselt 0,1%, esmalt iga 30 minuti järel, siis vähem.
5. Täiendav ravi ja selle suurus määratakse sõltuvalt isoleeritud bakterikultuurist ja kliinilisest pildist.
   • Paranemisnähud - rakulise reaktsiooni nõrgenemine ja hüpopiini ja fibrinoosse eksudaadi vähenemine esiosa kambris. Selles olukorras ei muutu ravi sõltumata analüüsi tulemustest.
   • Resistentse bakterikultuuri eraldamisel ja kliinilise pildi halvenemisel tuleb antibiootikumravi muuta.
6. Vaatamata jõulisele ja õigele ravile on ravi tulemused väikesed (55% juhtudest on saavutatud nägemisteravus 6/60 või madalam).

Mõnel juhul võib vähenenud nägemus tuleneda antibiootikumide retinotoksilisusest, eriti aminoglükosiididest. PHAG määrab isheemia poolt põhjustatud hüpofluorestsents.

[13], [14], [15], [16], [17]

Diferentseeritud diagnoos

1. Esiosa kambri või klaaskeha läätse masside jäänused võivad põhjustada ägedat eesmist uveiti.
2. Operatsiooni ajal kasutatud niisutusvedeliku või võõrkehade toksiline reaktsioon on võimalik. Intraokulaarse läätse esiservas areneb vähem väljendunud fibrinoolkile. Sellisel juhul on steroidide suured annused (paikselt või parabulbar) kombinatsioonis tsükloplaatidega efektiivsed, kuid sünheia moodustumine silmasisese läätsega on võimalik.
3. Komplitseeritud või pikaajaline operatsioon põhjustab sarvkesta ja uveiidi turset, mis tuvastatakse otseselt pärast operatsiooni.

[18], [19], [20], [21], [22]

Ärahoidmine

Optimaalne ennetamine pole siiani määratletud. Siiski võivad kasulikud olla järgmised meetmed.

1. Juba olemasolevate infektsioonide nagu stafülokokiline blefariit, konjunktiviit, dakrüotsüstiit ja proteesiga isikutel on eelnev operatsioon - kontralateraalse õõnsuse ravimine.
2. Povidoonjodiini süstimine operatsioonidesse:
   • naha raviks kasutatav kaubanduslikult saadaval olev 10% beadiini lahus lahjendatakse füsioloogilise soolalahusega, kuni saadakse 5% kontsentratsioon;
   • kaks tilka lahjendatud lahust lõigatakse konjunktiivikotti mõni minut enne operatsiooni ja hoolikas manipuleerimine aitab lahuse jaotumist silma pinnale kaasa. Seda lahust võib kasutada silmalau silma pealekandmiseks;
   • Enne operatsiooni alustamist niisutatakse silmamudel füsioloogilise soolalahusega.
3. Silmalau hoolikas paigaldamine. Mis viitab ripsmete ja silmalaugude servade isoleerimisele.
4. Antibiootikumide profülaktiline manustamine
   • Antibiootikumi postoperatiivne manustamine subtenooni ruumis on laialt levinud, kuid meetodi efektiivsuse tõestus ei ole piisav;
   • Antud kambri intraoperatiivne niisutamine infusioonilahusega antibiootikumide (vankomütsiini) lisamisega võib olla efektiivne mõõde, kuid samas soodustab bakterite resistentsete tüvede esilekutsumist.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]