Äge operatsioonijärgne endoftalmatiit

Ägedat endoftalmiiti peetakse äärmiselt raskeks tüsistuseks, mis esineb ühel juhul 1000-st.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused operatsioonijärgne endoftalmatiit

Tekitajateks on kõige sagedamini koagulaasnegatiivsed stafülokokid (nt Staph. epidemidis), grampositiivsed (nt Staph. aureus) ja gramnegatiivsed (nt Pseudomonas sp., Proteus sp.) mikroorganismid.

Nakkusallikat on raske kindlaks teha. Kõige levinumaks süüdlaseks peetakse patsiendi enda silmalaugude, konjunktiivi ja pisarakanalite bakteriaalset floorat. Teiste võimalike nakkusallikate hulka kuuluvad saastunud lahused, instrumendid, keskkond, sealhulgas operatsioonitoa personal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid operatsioonijärgne endoftalmatiit

Endoftalmiidi raskusaste sõltub patogeeni virulentsusest.

1. Äärmiselt rasket vormi iseloomustab valu, märkimisväärne nägemiskahjustus, silmalau turse, kemoos, konjunktiivi süstimine, hüoidi sekretsioon, sarvkesta infiltraadid ja suur hüpopüon.
2. Mõõdukat raskusastet iseloomustab fibriinse eritise kadumine eeskambrisse, väike hüpopüon, vitreiit, silmapõhja refleksi puudumine ja oftalmoskoopia võimatus isegi kaudse valguse käes.
3. Kerge vormiga võib kaasneda vaid vähene valu, silmapõhja puudumine või kerge eosinofiilia ning mõningase silmapõhja refleksi säilimine koos osalise oftalmoskoopia võimalusega kaudse oftalmoskoobiga.

Endoftalmiidi sümptomite tekkeni kuluva aja kindlaksmääramine võib olla abiks põhjustaja leidmisel. Näiteks raske endoftalmiidi korral on Staph. aureus ja grampositiivsed bakterid tavaliselt olemas 2–4 päeva pärast operatsiooni. Staph. epidermidis ja koagulaasnegatiivsed kokid ilmuvad tavaliselt 5–7 päeva pärast operatsiooni vähem raskete sümptomitega.

Diagnostika operatsioonijärgne endoftalmatiit

1. Patogeeni tuvastamine silma vesivedelikus või klaaskehas kinnitab diagnoosi. Negatiivne reaktsioon ei välista aga infektsiooni olemasolu. Proovide võtmine operatsioonitoas koosneb järgmisest:
   • Teisest sisselõikest võetakse tuberkuliinisüstla nõelaga aspiratsiooni teel 0,1 ml vesivedeliku proovi;
   • Klaaskehaproovi on kõige parem võtta mini-vitrektoriga läbi pars plana 3,5 mm kaugusel limbusest. Kui mini-vitrektorit pole saadaval, on alternatiiviks osaline sklerotoomia 3,5 mm kaugusel limbusest koos vedela klaaskeha aspireerimisega klaaskeha keskmisest õõnsusest tuberkuliinisüstla nõela abil. 0,1–0,3 ml klaaskeha lisatakse veriagarile, vedelale tioglükolaadile ja Sabourand'i agarile. Kui valmissöötmeid pole saadaval, on hea alternatiiv asetada proov spetsiaalsetele valmisvereprooviplaatidele. Mõned tilgad kantakse ka Grami või Giemsa värviga värvitud klaasile.
2. Vitrektoomia on näidustatud ainult ägeda nakkusprotsessi ja valguse tajumise nägemise vähenemise korral. Suurema nägemisteravuse korral (käeliigutuste ja kõrgema taseme korral) pole vitrektoomia vajalik.
3. Valitud antibiootikumid on amikatsiin ja tseftasidiin, mis on tundlikud enamiku grampositiivsete ja gramnegatiivsete bakterite suhtes, ning vankomütsiin, mis on tundlik koagulaasnegatiivsete ja koagulaaspositiivsete kokkide suhtes. Amikatsiin on vankomütsiiniga sünergistlik, kuid potentsiaalselt retinotoksilisusem kui tseftasidiin ega ole vankomütsiiniga sünergiline.
   • Klaaskehasisese antibiootikumi manustamine algab kohe pärast patogeeni tüübi kindlakstegemist ja silmamuna tiheduse vähenemist. Amikatsiin (0,4 mg 0,1 ml-s) või tseftasidiin (2,0 mg 0,1 ml-s) ja vankomütsiin (1 mg 1,0 ml-s) süstitakse nõela abil aeglaselt klaaskeha keskosa õõnsusse. Nõela kaldserva tuleks suunata ettepoole, et tagada ravimi minimaalne kokkupuude kollatähniga. Pärast esimest süsti tuleb süstal lahti ühendada ja nõel õõnsusse jätta, et teha teine süst. Kui sademe tekkimise tõenäosus on suur, tuleks kasutada kahte erinevat nõela erinevate antibiootikumidega. Pärast nõela väljatõmbamist manustatakse antibiootikumi parabulbaarne süst;
   • 25 mg vankomütsiini ja 100 mg tseftasidiini või 20 mg gentamütsiini ja 125 mg tsefuroksiimi parabulbaarsed süstid võimaldavad saavutada terapeutilisi kontsentratsioone. Neid määratakse iga päev 5-7 päeva jooksul, olenevalt seisundist;
   • lokaalset ravi kasutatakse harva, välja arvatud juhtudel, millega kaasneb nakkuslik keratiit;
   • Süsteemne ravi on küsitav. Endoftalmiidi vitrektoomia uurimisrühm näitas, et tseftasidiini ja amikatsiini üldine manustamine on ebaefektiivne. Need antibiootikumid, olles vees lahustuvad, on grampositiivsete bakterite vastu nõrga toimega ja nägemisorgani jaoks madala läbilaskvusega. Võib-olla on teised antibiootikumid, näiteks lipiidlahustuvad kinoloonid (nt tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin) ja imepeneem, millel on parem läbilaskvus ja lai antimikroobne spekter, efektiivsemad. Sellele küsimusele tuleb vastust leida tulevaste uuringute käigus.
4. Steroidravi manustatakse pärast antibiootikume põletiku vähendamiseks. Steroidid on vähem ohtlikud ainult siis, kui bakterid on antibiootikumi suhtes tundlikud.
   • parabulbaarne betametasoon 4 mg või deksametasoon 4 mg (1 ml) päevas 5-7 päeva jooksul, olenevalt seisundist;
   • suu kaudu prednisoloon 20 mg 4 korda päevas 10-14 päeva jooksul rasketel juhtudel;
   • lokaalselt deksametasooni 0,1%, algselt iga 30 minuti järel, seejärel harvemini.
5. Edasine ravi ja selle ulatus määratakse sõltuvalt isoleeritud bakterikultuurist ja kliinilisest pildist.
   • Paranemismärkide hulka kuuluvad rakulise reaktsiooni nõrgenemine ning hüpopüoni ja fibriinse eritise vähenemine eeskambris. Sellises olukorras ravi ei muutu olenemata testi tulemustest.
   • Kui isoleeritakse resistentseid bakterikultuure ja kliiniline pilt halveneb, tuleb antibiootikumravi muuta.
6. Ravi tulemused on hoolimata intensiivsest ja korrektsest ravist halvad (55% juhtudest on saavutatud nägemisteravus 6/60 või madalam).

Mõnel juhul võib nägemise langus olla seotud antibiootikumide, eriti aminoglükosiidide retinotoksilisusega. FAG-il on isheemiast tingitud hüpofluorestsents.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diferentseeritud diagnoos

1. Eeskambris või klaaskehas olev läätsematerjali jääk võib põhjustada ägedat eesmist uveiiti.
2. Toksiline reaktsioon võib tekkida niisutusvedelikule või operatsiooni ajal kasutatud võõrkehadele. Harvemini tekib silmasisese läätse esipinnale väljendunud fibriinne kile. Sellisel juhul on efektiivsed suured steroidide annused (lokaalselt või parabulbaarselt) koos tsükloplastikaga, kuid võivad tekkida sünehhiad silmasisese läätsega.
3. Kompleksne või pikaajaline operatsioon viib sarvkesta turse ja uveiidi tekkeni, mis avastatakse kohe pärast operatsiooni.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ärahoidmine

Optimaalset ennetusmeetodit pole veel kindlaks määratud. Siiski võivad järgmised meetmed abiks olla.

1. Olemasolevate infektsioonide, näiteks stafülokokilise blefariidi, konjunktiviidi, pisaravoolupõletiku preoperatiivne ravi ja proteesidega inimestel kontralateraalse õõnsuse sanitaarravi.
2. Povidoonjoodi instillatsioon enne operatsiooni:
   • Naha ettevalmistamiseks kasutatav kaubanduslikult saadaval olev 10% betadiini lahus lahjendatakse soolalahusega, et saada 5% kontsentratsioon;
   • Mõni minut enne operatsiooni süstitakse konjunktiivikotti kaks tilka lahjendatud lahust ja õrnad liigutused aitavad lahust silma pinnale jaotada. Seda lahust saab kasutada silmalaugude töötlemiseks enne silmalaupeegli paigaldamist;
   • Enne operatsiooni loputatakse silmamuna soolalahusega.
3. Silmalaugude spekulumi hoolikas paigutamine, mis hõlmab ripsmete ja silmalau servade isoleerimist.
4. Antibiootikumide profülaktiline manustamine
   • Antibiootikumide postoperatiivset manustamist sub-Tenoni ruumi kasutatakse laialdaselt, kuid meetodi efektiivsuse kohta pole piisavalt tõendeid;
   • Eeskambri intraoperatiivne loputamine antibiootikumide (vankomütsiini) lisamisega infusioonilahusele võib olla efektiivne meede, kuid samal ajal aitab see kaasa resistentsete bakteritüvede tekkele.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]