Aju difuusne astrotsütoom

Maailma Terviseorganisatsiooni klassifikatsiooni kohaselt kuulub aju difuusne astrotsütoom kasvajaliste protsesside pahaloomulisuse II astmesse - primaarsetesse ajukasvajatesse. Eesliide "difuusne" tähistab eristatava piiri puudumist patoloogiliselt muutunud ja terve ajukoe vahel. Varem nimetati difuusset astrotsütoomi fibrillaarseks.

Patoloogia pahaloomulisuse aste on madal. Ravi on peamiselt kirurgiline. [ 1 ]

Epidemioloogia

Madala pahaloomulisusega difuusne tserebraalne astrotsütoom esineb sagedamini 20–45-aastastel patsientidel. Patsientide keskmine vanus on 35 aastat.

Spetsialistid räägivad haiguse esinemissageduse kahest tipust elu jooksul. Esimene tipp on lapsepõlves – kuuest kuni kaheteistkümne aastani ja teine tipp on umbes 26–46 aastani.

Laste difuussed astrotsütoomid mõjutavad sagedamini ajutüve. Haigus diagnoositakse sagedamini meestel ja naistel harvemini.

Ja veel mõned statistikad:

• Ligikaudu 10% patsientidest sureb enne aju astrotsütoomi diagnoosimist;
• 15% juhtudest ei talu patsiendid keerulist ravi;
• Umbes 9% keeldub töötlemisest;
• 12–14% juhtudest ravitakse ainult kirurgilise või kiiritusraviga.

Põhjused hajus aju astrotsütoom.

Teadlased ei suuda anda selget põhjust hajusale aju astrotsütoomile. Arvatavasti on kasvajal multifaktoriaalne päritolu - see tähendab, et see areneb mitmete ebasoodsate tegurite järjestikuse või samaaegse kokkupuute tagajärjel.

Vaatlejad osutavad suurenenud kalduvusele haigusele inimestel, kes elavad suurlinnades, kus on arenenud tööstus- ja transpordiinfrastruktuur. Mõnede aruannete kohaselt on negatiivse mõju põhjuseks:

• Heitgaaside sissehingamine;
• Ultraviolettkiirgus;
• Kokkupuude kodukeemiaga;
• Üldine või lokaliseeritud kiirgusdoos.

Hajusa astrotsütoomi esinemist soodustab ka enamiku inimeste ebaõige toitumine. Kantserogeenidel, keemilistel komponentidel (maitsetugevdajad, lõhna- ja maitseained, värvained jne) ja transrasvadel on negatiivne mõju: sageli on just halva kvaliteediga toit see, mis provotseerib primaarseid patoloogilisi rakusiseseid muutusi.

Kõik ülaltoodud põhjused on aga vaid võimalikud lülid patoloogia arengu ahelas. Hajusa astrotsütoomi täpset päritolu on peaaegu võimatu teada: selleks on vaja üksikasjalikult analüüsida elu ja haiguste ajalugu, jälgida patsiendi terviseseisundi väikseimaid muutusi sünnist alates, määrata kindlaks toitumise iseärasused jne. [ 2 ]

Riskitegurid

Hajusa astrotsütoomi põhjuseid ja võimalikke riskitegureid pole tänaseni täielikult selgitatud. Uuringud on aga näidanud, et haigus esineb mõnedel inimestel sagedamini. Näiteks:

• Mehed haigestuvad astrotsütoomi sagedamini kui naised;
• Hajusaid astrotsütoomi diagnoositakse tõenäolisemalt valgetel;
• Mõnel juhul on oluline ka pärilik ajalugu.

Ajukasvajad võivad olla seotud ka selliste teguritega nagu:

• Kiirgusdoos (uuringute kohaselt on patoloogia riskid tuumatööstuse töötajatel suuremad).
• Kokkupuude formaliiniga (formaldehüüd, tööalane mürgistus).
• Vinüülkloriidi mõju (kasutatakse plastitootmises, töökeskkonna mürgistus).
• Akrüülnitriti mõju (kasutatakse plasti- ja tekstiilitööstuses, tööalane joove).

Ekspertide sõnul ei ole peavigastused ja mobiiltelefonide kasutamine aju difuusse astrotsütoomi tekke põhjuseks.

Pathogenesis

Difuusne astrotsütoom viitab gliaalkasvajatele, mis arenevad astrotsüütidest, mis on neuronite tugirakud. Astrotsüütide abil tekivad uued assotsiatiivsed kompleksid, kuid teatud negatiivsetes tingimustes kogunevad sellised rakud massiliselt, mille tagajärjel tekib kasvaja.

Difuusne astrotsütoom on kõige levinum neuroektodermaalne kasvaja, mida iseloomustab valdavalt aeglane kasv. Kuigi mõnel juhul saavutab patoloogiline fookus siiski suure suuruse ja hakkab lähedalasuvaid ajustruktuure pigistama. Kasvaja selged konfiguratsioonid on eristamatud.

Patoloogia arengu täpseid patogeneetilisi mehhanisme pole uuritud. On teada, et difuusne astrotsütoom moodustub aju valgeaines, on tavaliselt keskmise suurusega ja häguste piiridega. See on allutatav kirurgilisele ravile, mida täiendab keemiaravi ja kiiritusravi. Mõnel juhul kasvab see hiiglaslikuks, levides naaberkudedesse. Tõenäoliselt muutub madala pahaloomulisuse astmega astrotsütoomist kõrge pahaloomulisuse astmega astrotsütoomiks.

Sümptomid hajus aju astrotsütoom.

Aju difuusne astrotsütoom ei avaldu alati ühtemoodi. Võib esineda kombinatsioon lokaalsetest, üldistest sümptomitest. Sageli muutub kasvaja kasv suurenenud koljusisese rõhu, intratserebraalsete struktuuride kokkusurumise ja väljendunud joobe põhjustajaks.

Patoloogia esimesed ilmingud on järgmised:

• Tugev peavalu, püsiv või pikaajaline;
• Visuaalne kahekordne nägemine;
• Isutuskaotus;
• Iiveldus kuni oksendamiseni;
• Üldine ja raske nõrkus;
• Kognitiivne langus;
• Mälukaotus, tähelepanematus.

Sümptomite üldine intensiivsus sõltub suuresti difuusse astrotsütoomi asukohast ja suurusest, nagu on näha järgmisest tabelist.

Väikeaju astrotsütoom	Esimene märk on motoorse koordinatsiooni häire. Võimalikud on vaimsed häired, neuroosid, unehäired, agressiivne käitumine. Aju struktuuride kokkusurumisel tekivad ainevahetuslikud muutused, fokaalsed sümptomid - eelkõige lihasnõrkus, paresteesiad.
Oimusagara astrotsütoom	Märgatav on kõne halvenemine, info taasesitamise võime vähenemine ja mälu nõrgenemine. Võimalikud on maitsmis- ja kuulmishallutsinatsioonid.
Astrotsütoom kuklaluu ja oimusagara vahel	Esineb nägemishäireid, kahekordseid kujutisi, udune kate silmade ees. Võib esineda peenmotoorika halvenemist.

Mõnel juhul ilmneb sümptomatoloogia järk-järgult, mistõttu on ilminguid raske eristada. Agressiivse kulgu korral muutub kliiniline pilt koheselt väljendunuks ja areneb kiiresti.

Vormid

Astrotsütoomid klassifitseeritakse vastavalt nende mikroskoopilistele omadustele. Mida selgemad on muutused rakustruktuurides, seda suurem on pahaloomulisuse aste.

Difuusne astrotsütoomi 1. aste peetakse kõige vähem pahaloomuliseks ja selle kasvajarakkudel on sarnasusi normaalsete struktuuridega. Kasvaja areneb väga aeglaselt ja on sagedasem lapsepõlves ja noorukieas.

Difuusne astrotsütoom 2. aste viitab ka madala pahaloomulisusele kasvajale, mida iseloomustab aeglane kasv. Kasvajat esineb sagedamini 30–40-aastastel patsientidel.

3. ja kõrgema astme difuusne astrotsütoom on alati pahaloomulisem kui patoloogia algastmed. Seda iseloomustab agressiivsus ja kiirem areng, tõenäoliselt levib see kõikidesse aju struktuuridesse.

Hajusa astrotsütoomi kolmas ja neljas aste esinevad reeglina 40–60-aastastel patsientidel. Selliste patoloogiate prognoos on pettumust valmistav.

Difuusne tserebraalne astrotsütoom on termin, mida ei liigitata ühiselt mitteinfiltratiivseks astrotsütoomiks. Seega on pleomorfsed, piloidsed ja subependümaalsed hiidrakulised astrotsütoomid erinevad patoloogiad, millel on oma omadused ja ravitaktika.

Otseselt jaguneb difuusne astrotsütoom kaheks molekulaarseks liiniks, mis vastab IDH staatusele:

1. IDH mutantide seeria.
2. IDH metsik rida.

Kui kasvaja staatus on ebaselge, öeldakse seda difuusseks astrotsütoomiks NOS (Not Teisiti Specifyed - pole teisiti täpsustatud).

Tuleb mõista, et IDH marker peab sisaldama mutatsioone ja defineerima 1p19q staatuse ilma kodeeringuta. Uusi 1p19q kodeeringuga neoplasmasid nimetatakse praegu oligodendroglioomideks. [ 3 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Hajusa astrotsütoomi kõrvaltoimete tõenäosus on üsna suur. Kasvav kasvajaprotsess on altid kordumisele, sealhulgas esimestel aastatel pärast kasvaja kirurgilist eemaldamist. Õigeaegselt avastatud ja edukalt opereeritud astrotsütoomidel on väiksem tõenäosus korduda.

Hilinenud avastamine patoloogias võib viia koljusisese rõhu järkjärgulise suurenemiseni, mis omakorda põhjustab iiveldust ja oksendamist, peavalu. Aja jooksul on patsientidel nägemise halvenemine (kuni täieliku nägemisfunktsiooni kadumiseni), kõne, kuulmise ja mälu halvenemine.

Algselt kergelt pahaloomuline haigus võib muutuda väga pahaloomuliseks. Sellise patoloogia ravi on palju raskem ja prognoos halvem.

Mõnedel patsientidel ei saa välistada osalise või täieliku halvatuse võimalust. Tüsistuste vältimiseks on väga oluline kasvaja avastada enne, kui see muutub eluohtlikuks. [ 4 ]

Diagnostika hajus aju astrotsütoom.

Üldine läbivaatus, sümptomite, patsiendi üldise tervise ja varasemate haiguste kohta teabe kogumine võimaldab kahtlustada aju difuusse astrotsütoomi esinemist. Neuroloogilise diagnostika raames hindab arst selliseid ajufunktsiooni aspekte nagu mälu, kuulmine ja nägemine, lihasvõime, vestibulaarne, koordinatsiooni- ja refleksaktiivsus.

Oftalmoloogilise uuringu käigus hindab arst nägemisfunktsiooni kvaliteeti, mõõdab silmasisest rõhku.

Instrumentaalset diagnostikat kasutatakse otseselt difuusse astrotsütoomi tuvastamiseks, selle suuruse ja kahjustuse astme määramiseks:

• MRI - magnetresonantstomograafia on põhiline pildistamismeetod, mis annab täielikku teavet kasvajaprotsessi tüübi ja selle ulatuse kohta. Lisaks tehakse MRI pärast kirurgilist sekkumist, et hinnata selle kvaliteeti.
• KT – KT-uuring aitab saada aju struktuuride ristlõikepildi. Protseduur hõlmab röntgenikiirte kasutamist. Meetod võimaldab teil tuvastada isegi väikeseid kasvajaid.

Täiendavate diagnostiliste uuringute hulgas on juhtivad elektroentsefalograafia, angiograafia, oftalmoskoopia ja kasvaja histoloogiline uuring. [ 5 ]

Vereanalüüse esindavad järgmised uuringud:

• Üldine vereanalüüs koos erütrotsüütide, trombotsüütide ja leukotsüütide arvu määramisega.
• Vere biokeemia.
• Onkomarkerid.

Hajusa astrotsütoomi korral on vereringesüsteem oluliselt mõjutatud, hemoglobiini tase langeb. Mürgistus mõjutab negatiivselt erütrotsüütide membraane, aneemia süveneb. [ 6 ]

Uriinianalüüs on tavaliselt märkamatu.

Diferentseeritud diagnoos

Selliste patoloogiate korral tehakse diferentsiaaldiagnoos:

• Aju isheemiline insult;
• Äge dissemineerunud entsefalomüeliit, herpeetiline entsefaliit (entsefaliit, tserebriit);
• Anaplastiline astrotsütoom;
• Kortikaalsed kasvajad, angiotsentriline glioom, oligodendroglioom.

Seljaaju difuusne astrotsütoom tuvastatakse kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia ajal: täpsustatakse kasvaja fookuse lokaliseerimine ja suurus, hinnatakse lähedalasuvate kudede ja struktuuride seisundit. Pahaloomulisuse aste määratakse histoloogilise analüüsi abil. Patoloogiliselt muutunud koed eemaldatakse stereotaktilise biopsia käigus, mille järel neid laboris hoolikalt uuritakse ja väljastatakse meditsiiniline aruanne.

Ravi hajus aju astrotsütoom.

Hajusa tserebraalse astrotsütoomiga patsientide ravi on alati kiireloomuline ja keerukas. Peamised ravimeetodid on tavaliselt järgmised:

• Kirurgiline protseduur;
• Kiiritusravi;
• Keemiaravi;
• Sihipärane teraapia ja nende kombinatsioon.

Keemiaravi hõlmab ravimite sisemist manustamist või intravenoosset süstimist. Selle ravi eesmärk on pahaloomuliste rakkude täielik hävitamine. Ravimi komponent siseneb vereringesüsteemi ja transporditakse kõikidesse organitesse ja kudedesse. Kahjuks kajastub ravimite mõju ka tervetes rakkudes, millega kaasnevad intensiivsed kõrvalnähud.

Sihipärane (või molekulaarselt suunatud) teraapia on ravi spetsiifiliste ravimitega, mis võivad blokeerida pahaloomuliste rakkude kasvu ja levikut, mõjutades kasvaja arengus osalevaid üksikuid molekulaarseid lüli. Erinevalt keemiaravist mõjutavad sihtivad ained ainult patoloogiliselt muutunud struktuure, seega on need tervete organite jaoks ohutumad.

Kiiritusravi määratakse enne ja pärast operatsiooni. Esimesel juhul kasutatakse seda astrotsütoomi suuruse vähendamiseks ja teisel juhul kordumise võimaluse vältimiseks.

Kiiritusravi aitab vähendada kasvaja suurust. Meetodit saab esitada järgmiselt:

• Stereotaktiline kiiritusravi ja radiokirurgia (võimalik on seanss või ravikuur);
• Brahhüteraapia (patoloogilise koe piiratud sisemine kiiritus);
• Kraniospinaalne kiiritusravi (seljaaju kiiritusravi).

Siiski peetakse difuusse astrotsütoomi peamiseks ravivõimaluseks kirurgiat.

Ravimid

Suukaudsel manustamisel imendub temosolamiid kiiresti, hüdrolüüsub vereringesüsteemis spontaanselt ja muundub aktiivseks ainevahetusaineks, mis on võimeline tungima läbi hematoentsefaalbarjääri. Ravimil on antiproliferatiivne toime.

Avastin ei ole vähem efektiivne, pakkudes selget kliinilist kasu ja kõrvaldades ajuödeemi, vähendades kortikosteroidide vajadust, optimeerides radioloogilist ravivastust 30% patsientidest. Lisaks vähendab Avastin veresoonte läbilaskvust, kõrvaldab kasvaja ümbritseva turse ja vähendab neuroloogiliste sümptomite raskust.

Ravi seisukohast peetakse kõige lootustandvamaks sihipäraseid ravimeid, mis selektiivselt blokeerivad VEGF-i. Erlotiniib, gefitiniib (EGFR-i inhibiitorid) ja bevatsizumab (Avastin, VEGF-i inhibiitor) on praegu kõige kättesaadavamad ravimid.

Ravimite annused ja ravi kestus on individuaalsed. Näiteks Avastini võib välja kirjutada kiirusega 7–12 mg/kg kehakaalu kohta, mis on keskmiselt umbes 800 mg kuuri kohta. Selliste kuuride arv varieerub 4–8, nende vahel on kolm nädalat. Ravimit saab kombineerida adjuvantse keemiaraviga temosolomiidiga.

Dermatoloogiliste kõrvaltoimete hulka võivad kuuluda akne, kuiv nahk ja sügelus, valgustundlikkus, hüperpigmentatsioon, juuste väljalangemine ja muutused juuste struktuuris.

Lapatiniibi ja imatiniibi võib kasutada. Sümptomaatilisi ravimeid määratakse üldise seisundi leevendamiseks, difuusse astrotsütoomi sümptomite vähendamiseks ja keemiaravi kõrvaltoimete leevendamiseks:

• Valuvaigistid (sh opioidid);
• Oksendamise vastased ravimid (Cerucal);
• Rahustid, nootroopikumid;
• Krambivastased ained;
• Hormonaalsed (kortikosteroidid) ravimid.

Ravi efektiivsust määravad suuresti selle õigeaegsus ja pädevus. Kui aju difuusne astrotsütoom diagnoositakse õigeaegselt, siis sageli annab isegi konservatiivne ravi hea tulemuse: patsient paraneb ja elab täisväärtuslikku elu. [ 7 ]

Kirurgiline ravi

Sõltuvalt kasvajaprotsessi ulatusest ja selle levikust tehakse operatsioon:

• Astrotsütoomi täieliku resektsiooni vormis;
• Kõige ligipääsetavamate patoloogiliste kudede osalise eemaldamise vormis (patsiendi seisundi leevendamiseks ja koljusisese rõhu vähendamiseks).

Lisaks otsesele ravile on vajalik ka kirurgiline sekkumine biopsia läbiviimiseks - biomaterjali eemaldamine järgnevaks histoloogiliseks uuringuks.

Kirurgilise sekkumise meetodi valimisel juhindub arst kasvaja fookuse olemasolust, patsiendi füüsilisest seisundist ja vanusest, hindab kõiki operatsiooni riske ja tõenäolisi tüsistusi.

Enne operatsiooni süstitakse patsiendile spetsiaalset fluorestseeruvat ainet. See parandab häguse difuusse astrotsütoomi visualiseerimist ja vähendab lähedalasuvate struktuuride kahjustamise ohtu.

Enamik patsiente läbib operatsiooni ajal üldnarkoosi. Erandiks on astrotsütoomid, mis paiknevad kõne- ja nägemisvõimete eest vastutavate funktsionaalsete piirkondade lähedal. Sellise sekkumise ajal räägitakse patsiendiga ja kontrollitakse tema taju.

Aju difuusse astrotsütoomi resektsioon toimub kõige sagedamini kahel viisil:

• Endoskoopiline kolju trepanatsioon (minimaalselt invasiivne sekkumine kasvaja eemaldamisega endoskoopiliste seadmete abil läbi väikeste aukude);
• Avatud sekkumine kolju luuelemendi eemaldamisega (mikrokirurgiline operatsioon navigatsiooniseadmete abil, erinevalt endoskoopilisest trepanatsioonist, on pikem ja keerulisem).

Pärast kirurgilist ravi viiakse patsient intensiivravi osakonda. Umbes 4-5 päeva hiljem tehakse KT või MRI kontrolluuring.

Täielik taastusravi periood pärast difuusse astrotsütoomi eemaldamist võib olla umbes kolm kuud. Taastusravi kava koostab arst individuaalselt ja see hõlmab tavaliselt füsioteraapiat, manuaalteraapiat, psühho-logopeedilist abi jne.

Ärahoidmine

Esmased ennetusmeetmed peaksid olema suunatud ebasoodsate mõjude kõrvaldamisele, mis võivad põhjustada difuusse astrotsütoomi teket. Esiteks on vaja kantserogeenide mõju täielikult kõrvaldada või oluliselt vähendada. Seega on oluline pöörata tähelepanu sellistele teguritele:

• Toitumine;
• Halvad harjumused (suitsetamine, alkoholism, narkomaania, ainete kuritarvitamine);
• Infektsioonid (eriti viirusnakkused);
• Istuv eluviis;
• Saastunud keskkond;
• Kiiritusfaktorid (ultraviolettkiirgus, ioniseeriv kiirgus jne).

Patsiendid, kellel on anamneesis vähk, peaksid diagnostiliste meetmete võtmiseks regulaarselt arsti juures käima.

Regulaarsed ennetavad kontrollid ja uuringud vastavalt vanusele või riskirühmale aitavad ennetada aju difuusse astrotsütoomi teket või avastada patoloogiat selle arengu varases staadiumis, mis võimaldab edukalt läbi viia elundit säilitavat spetsiifilist ravi.

Astrotsütoomi kordumise vältimiseks pärast terviklikku ravi registreeritakse patsiendid eluks ajaks onkoloogilises asutuses, kus nad regulaarselt teevad arstide poolt määratud vajalikku diagnostikat.

Prognoos

Hajusa astrotsütoomi ravivõimalused on alati erinevad ja sõltuvad konkreetsest kasvajast, selle asukohast ja suurusest. Eduka kirurgilise sekkumise korral võib ellujäämismäär olla 90 protsenti või rohkem (väga pahaloomulise kasvaja korral umbes 20 protsenti). [ 8 ]

Prognostilist teavet võivad muuta sellised tegurid nagu:

• Astrotsütoomi pahaloomulisuse aste (madala pahaloomulisuse astmega kasvajad kasvavad aeglaselt ja on vähem altid korduma, samas kui kõrge pahaloomulisuse astmega kasvajad reageerivad ravile halvasti ja võivad korduda).
• Kasvaja fookuse lokaliseerimine (prognoos on lohutavam neoplasmide puhul, mille lokaliseerumine toimub ajupoolkerades või väikeajus).
• Kasvaja ligipääsetavus (ainult instrumentidega ligipääsetavas kohas asuvat koldet saab täielikult ja jääkideta eemaldada).
• Patsiendi vanus difuusse astrotsütoomi diagnoosimise ajal (alla kolmeaastastel lastel on madala pahaloomulisuse astme astrotsütoomi ravi tulemus vähem soodne ja kõrge pahaloomulisuse astme korral - vastupidi, soodsam).
• Vähiprotsessi levimus (metastaasidega astrotsütoom on raskemini ravitav).
• Kasvaja kordumist on raskem ravida kui primaarset protsessi.

Isegi kui aju difuusne astrotsütoom on edukalt ravitud, peaks patsient jätkama rutiinsete uuringute ja diagnostiliste protseduuride läbimist, et jälgida patoloogia dünaamika võimalikku kordumist või muutust. Sõltuvalt ravivastusest, neoplasmi tüübist ja patsiendi individuaalsetest omadustest koostab raviarst regulaarsete uuringute skeemi.