Ägeda mürgistuse ravi vanuselised iseärasused

Ägeda mürgistuse intensiivravi tunnused lastel

Laste elustamise ja intensiivravi iseärasused on seotud täiskasvanu ja lapse organismi kvantitatiivsete ja kvalitatiivsete erinevustega. Need erinevused on kõige ilmsemad varases lapsepõlves (kuni 5-aastaselt) ja tulenevad ainevahetusprotsesside olulistest iseärasustest (eriti vee-soola ainevahetus), suurenenud membraanide läbilaskvusest (vere- ja veresoonkonna takistus ja endoteel), kardiovaskulaarsüsteemi ja erituselundite (maks, neerud) funktsioonide närvilisest ja humoraalsest regulatsioonist.

Levinud arvamus lapse keha "ebatäiuslikkusest" ja madalast mürkitaluvusest kui mürgistuse raskema kliinilise kulgu põhjusest lapsepõlves on põhimõtteliselt vale. Vanusefaktori mõju keha vastupanuvõimele ja kohanemisvõimele ägeda mürgistuse korral ei ole praegu piisavalt uuritud. Sellest hoolimata, tuginedes kliinilise toksikomeetria andmetele, võrreldes peamisi hemodünaamilisi parameetreid (löögimaht, minutimaht, perifeerse veresoonte kogutakistus) 1-3-aastastel lastel ja täiskasvanutel, kellel oli sama barbituraatide kontsentratsioon veres, täheldati lastel suuremat kardiovaskulaarsüsteemi vastupanuvõimet mürgise aine toimele kui täiskasvanutel. Autonoomse närvisüsteemi uuring samades patsientide rühmades näitas, et täiskasvanutel ja lastel esinevad autonoomse homöostaasi ühesuunalised muutused väljendunud hüpersümpatikotoonia näol, mis on põhjustatud autonoomse närvisüsteemi sümpaatilise osa aktiivsuse suurenemisest ja parasümpaatilise osa pärssimisest. Lastel oli kompenseerivate-adaptiivsete mehhanismide pinge aste aga vähem väljendunud kui täiskasvanutel. Seda nähtust saab seletada väikelaste kardiovaskulaarse ja autonoomse närvisüsteemi anatoomiliste ja füsioloogiliste omadustega.

On hästi teada, et organismil on varases vastsündinueas suurenenud tolerantsus paljude mürkide suhtes, millel on kesknärvisüsteemi stimuleeriv toime (strühniin) või mis omandavad toksilisuse "surmava sünteesi" tagajärjel teatud ensüümsüsteemide ebapiisava arengu tõttu lastel (orgaanilised fosforühendid, metüülalkohol, etüleenglükool jne). On teada, et lastel on enamiku vees lahustuvate mürkide renaalne kliirens suurem.

Arvamus laste mürgistuse raskemast kulgemisest põhineb mitmel asjaolul. Esiteks on 60–73% kõigist laste mürgistustest põhjustatud ravimitest, millest enam kui pooled on psühhotroopsed ained, millel on kesknärvisüsteemi vegetatiivsetele funktsioonidele pärssiv toime ja mille taluvus on väikelastel oluliselt vähenenud. Lastel puudub tavaliselt täiskasvanute omandatud spetsiifiline ja mittespetsiifiline tolerantsus narkootiliste ainete (alkohol, narkootikumid jne) suhtes ning seetõttu areneb mürgistuse kliiniline pilt palju kiiremini, kusjuures domineerivad stuupori ja kooma seisund.

Teiseks on vaja arvestada somatogeensete reaktsioonide intensiivsema olemusega "keemilisele traumale", mis sõltuvad lapse keha suurenenud reaktsioonivõimest ja mõnede tüsistuste, näiteks toksilise ajuödeemi kiiremast arengust.

Laste ägeda mürgistuse ravimeetodid ei erine põhimõtteliselt täiskasvanute mürgistuse keerulisest ravimeetodist. Arsti peamine tähelepanu on reeglina suunatud mürgise aine kiireimale ja tõhusamale eemaldamisele organismist, kasutades nii loodusliku detoksikatsiooni tugevdamise meetodeid, kunstlikku detoksikatsiooni kui ka spetsiifilist ravi vastumürkide abil ja elutähtsate organite ja süsteemide talitlushäirete ravi.

Väliskirjanduses arutletakse ipekaki või apomorfiini kasutamise eelistamise üle laste oksendamise kunstlikuks esilekutsumiseks. Meie riigis neid aineid ei kasutata ilmse aspiratsioonikomplikatsioonide ohu tõttu. Lisaks pärsib apomorfiin väikelastel hingamiskeskust. Seetõttu on seedetrakti puhastamise meetodite seas populaarseim maoloputus. Maoloputust peetakse sobivaks, kui lapsel esinevad toksikogeensele faasile iseloomulikud mürgistuse kliinilised ilmingud.

Väikesed lapsed tuleb enne loputamist immobiliseerida (mähistada). Allasurutud neelu refleksidega ja koomas olekus lastel tehakse protseduur pärast eelnevat trahhea intubatsiooni.

Mao loputamiseks kasutage toatemperatuuril joogivett.

Söövitavate vedelikega mürgistuse korral on maoloputus sondi kaudu kohustuslik esimestel tundidel pärast mürgi allaneelamist. Vere olemasolu loputusvees ei ole selle protseduuri vastunäidustuseks. Sellistel juhtudel määritakse sondi enne makku sisestamist ohtralt (kogu pikkuses) vaseliiniõliga, süstitakse naha alla 0,1 ml eluaasta kohta 1% trimeperidiini või omnoponi lahust. Maohappe neutraliseerimine leeliselise lahusega ei ole efektiivne ja naatriumvesinikkarbonaadi kasutamine selleks otstarbeks halvendab oluliselt lapse seisundit mao olulise laienemise tõttu tekkiva süsinikdioksiidi tõttu. Söövitavate mürkidega mürgistuse korral lahtisteid ei manustata, taimeõli manustatakse suu kaudu 4-5 korda päevas (alla 3-aastastele lastele - 1 teelusikatäis, 3–7-aastastele - magustoidulusikas, üle 7-aastastele - supilusikatäis).

KMnO4 kristallidega mürgistuse korral kasutatakse huulte, suuõõne ja keele limaskestade puhastamiseks pruunikasmustast naastust 1% askorbiinhappe lahust.

Bensiini, petrooleumi ja muude naftatoodete mürgistuse korral on enne mao loputamist vaja sisse viia 20-50 ml vaseliiniõli (või 3 ml 1 kg lapse kehakaalu kohta) ja seejärel loputada vastavalt tavapärasele skeemile.

Ainete adsorbeerimiseks seedetraktis enne ja pärast maoloputust kasutatakse aktiivsütt (või muid adsorbente) kiirusega 1 g/kg kehakaalu kohta alla 5-aastastel lastel ja 0,5 g/kg üle 5-aastastel lastel.

Soolestiku puhastamine on laste mürgistuse ravis väga oluline. Selleks kasutatakse lahtisteid - soolalahust annuses 0,5 g/kg või rasvlahustuvate ainetega mürgistuse korral vaseliiniõli (3 ml/kg). Lisaks kasutatakse soolte tühjendamiseks puhastavaid klismi.

Sunddiureesi meetodit kasutatakse laialdaselt laste vereringest mürgiste ainete eemaldamiseks. Nagu täiskasvanud patsientidel, on see meetod näidustatud enamiku vees lahustuvate mürkidega mürgistuse juhtude korral, kui nende eritumine toimub peamiselt neerude kaudu.

Sõltuvalt seisundi raskusest esitatakse sunnitud diurees suukaudse veekoormuse või lahuste intravenoosse manustamise vormis.

Kerge mürgistuse korral manustatakse lastele suukaudne veekoormus kiirusega 5-6 ml/(kg h). Mõõduka mürgistuse korral suurendatakse vedeliku kogust 7,5 ml/(kg h). Veekoormus viiakse läbi mürgistuse toksikogeenses staadiumis. Selleks kasutatakse 5-10% glükoosilahuseid, elektrolüüte, samuti joogivett, mahla, mineraalvett jne. Kui laps keeldub vedeliku joomisest, reageerib personalile negatiivselt jne, manustatakse veekoormus läbi sondi. Selleks sisestatakse maosse õhuke sondi, kinnitatakse see teibiga ja manustatakse vajalik kogus vedelikku väikeste portsjonitena (30-50 ml). Kui patsient võetakse haiglasse raskes seisundis, viiakse läbi forsseeritud diurees intravenoosse infusiooni vormis kiirusega 8-10 (kuni 12) ml/(kg h). Kasutatakse lühiajalisi hemodilutante (0,9% isotooniline naatriumkloriidi lahus, Ringeri lahus, 5-10% glükoosilahused). Alla 1-aastastel lastel on manustatud mitteelektrolüütide ja elektrolüütide suhe 3:1, 1-5-aastastel lastel 2:1 ja üle 5-aastastel lastel 11. Kui rakendatud hemodilutsioon ei taga piisavat diureesi suurenemist, kasutatakse diureetikume - furosemiidi 1-3 mg/kg, mannitooli - 1-2 g kuivainet 1 kg kehakaalu kohta. Sellisel juhul on vaja jälgida elektrolüütide sisaldust ja manustada pidevalt intravenoosset elektrolüütide lahust tunnise diureesiga võrdses koguses.

Barbituraatide, salitsülaatide ja muude kemikaalidega, mille lahustel on happeline reaktsioon, ägeda mürgistuse ravis, samuti hemolüütiliste mürkidega mürgistuse ravis on näidustatud plasma leelistamine koos sunddiureesiga.

Suure koguse ravimi võtmine, mürgistusnähtude kiire suurenemine ja looduslike detoksifitseerimisprotsesside tugevdamise meetodite positiivse mõju puudumine on näidustuseks kunstlike detoksifitseerimismeetodite kasutamisele lastel.

Vereasendusoperatsioon (BRS) on üks lihtsamaid, kuid kõige vähem tõhusaid detoksifitseerimismeetodeid, mida lastepraktikas kasutatakse.

OZK kasutamise näidustused lastel on peamiselt mürgistus ainetega, mis põhjustavad verele toksilist kahjustust - methemoglobiini moodustumine ja massiline hemolüüs, samuti raske mürgistus ravimitega, kui puudub võimalus kasutada intensiivsemaid detoksifitseerimismeetodeid - hemosorptsiooni ja HD-d.

Vereasendamiseks kasutatakse individuaalselt valitud ühegrupilist Rh-ühilduvat doonori verd. Positiivne efekt ilmneb pärast 25% basaalrakulise kartsinoomi (BCC = 70–75 ml x kehakaalu kilogramm) asendamist.

Optimaalselt asendatakse 1 basaalrakuline lahtris (BCC). Operatsiooni kiirus peaks olema 25–30% BCC-st tunnis. Naatriumtsitraati sisaldava doonorivere kasutamisel manustatakse iga 100 ml ülekantud vere kohta intravenoosselt 10 ml 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahust ja 1–2 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahust. Antihistamiinikumid, hormoonid ja hapniku inhalatsioonid on ette nähtud vastavalt näidustustele. Kunstliku detoksifitseerimise meetodite hulgas on kõige efektiivsem hemosorptsioon, mida kasutatakse laialdaselt paljude mürgistusliikide ravis lastel. Hemosorptsiooni peamised vastunäidustused lastel on vererõhu langus, eriti perifeerse resistentsuse vähenemise korral.

Viimastel aastatel on laste dialüüsivahenditega mürgistuse ravis üha sagedamini kasutatud HD-d, kasutades "kunstneeru" aparaati. Selle näidustused ei erine täiskasvanute näidustustest. Lisaks on HD absoluutne näidustus mürgistusest tingitud ägeda neerupuudulikkuse anuuriline faas.

Detoksifikatsiooni üldise efekti suurendamiseks on võimalik ülaltoodud meetodeid kasutada kombinatsioonis.

Laste ägeda ravimmürgistuse raviskeemis viiakse spetsiifilise vastumürgi farmakoteraapia läbi samade reeglite kohaselt nagu täiskasvanutel, nimelt diferentseeritult haiguse staadiumi ja raskusastme järgi. Mürgistuse toksikogeenses staadiumis põhineb vastumürgiravi üldtunnustatud näidustustel, järgides rangelt vanusele vastavat ravimite annust.

Infusioonravil ja muudel sümptomaatilistel meetmetel pole samuti iseloomulikke tunnuseid, välja arvatud ilmsed kohandused patsiendi vanuse ja kehakaalu järgi. Ägeda mürgistusega laste ravi tuleb läbi viia laste intensiivravi osakondades.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Eakate ägeda mürgistuse intensiivravi tunnused

Vanemas ja seniilses eas, organismi kohanemisvõime vähenemise tõttu, omandab mürgistuse kliiniline kulg teatud tunnused, millel on märgatav mõju haiguse tulemusele ja intensiivravi olemusele.

Eakatele ja seniilsetele patsientidele on iseloomulik ägeda mürgistuse peamiste patoloogiliste sündroomide aeglane ja loid areng, sagedased kaasuvate haiguste lisandumised ja krooniliste haiguste ägenemine. Näiteks kopsupõletikku täheldatakse sellistel patsientidel 2 korda sagedamini kui noortel patsientidel ja ägedat kardiovaskulaarset puudulikkust mürgistuse somatogeenses staadiumis ("sekundaarne somatogeenne kollaps") - enam kui 3 korda sagedamini. Seega on taastumisperiood aeglasem ja sagedamini täheldatakse haiguse üleminekut kroonilisele kulgemisele (söögitoru ja mao keemiliste põletuste, toksilise maksadüstroofia ja nefropaatia korral).

Samal ajal esinevad eakatel ja seniilsetel inimestel keemilise trauma tagajärjel tekkinud ägedad stressiseisundid harvemini ja hiljem. Näiteks on söövitavate vedelikega mürgistuse korral eksotoksilise šoki teket täheldatud ainult 10,2% eakatest patsientidest (võrreldes 17,6%-ga noortel patsientidel).

Erilist tähelepanu tuleks pöörata eakate patsientide tolerantsuse vähenemisele erinevate mürgiste ainete suhtes, mida tõendab mürgiste ainete kriitilise ja pöördumatu taseme järsk langus veres sedavõrd, et üle 70-aastaselt vähenevad need 10 või enam korda ning paljude mürkide kontsentratsiooni läviväärtused veres erinevad juba kriitilisest vähe.

Seetõttu nõuab nende patsientide ravimeetodite valik rangelt individuaalset lähenemist. Esiteks puudutab see infusioonravi mahtu. Eakate patsientide kardiovaskulaarsüsteemi vedeliku ülekoormus on väga ohtlik hüperhüdratsiooni, OL-i, õõne- ja perifeerse turse ning muude vereringepuudulikkuse tunnuste kiire arengu tõttu. Selle põhjuseks on müokardi kontraktiilsuse vähenemine, neerude filtreerimisfunktsiooni langus jne. Seetõttu peavad nad hoolikamalt jälgima tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika, happe-aluse ja osmootse seisundi, plasma aluseliste elektrolüütide sisalduse, tunnise diureesi ja kehakaalu põhinäitajaid.

Infusioonravi esimese 2-3 tunni jooksul pärast mürgistust viiakse läbi kiirusega 5-6 ml/min, seejärel diureesi suurenemise ja südame isheemiatõve languse korral saab seda suurendada 15-20 ml/min-ni, nii et südame isheemiatõverõhk püsib 80-90 mm H2O piires.

Diureetikumide valimisel eelistatakse furosemiidi, mida manustatakse fraktsionaalsete annustena 50-80 mg 3-4 korda 1-tunnise intervalliga, mis võimaldab säilitada stabiilset tunni-(300-500 ml/h) ja päevast diureesi( 4-5 l).Kasutatava elektrolüüdilahuse koostis peab sisaldama glükoosi-kaaliumi segu ning kaaliumi- ja magneesiumaspartaati.

Eakate inimeste ekstrarenaalse keha puhastamise meetoditest on kõige vastuvõetavamad sooleloputus, venovenoosne GF ja PD, mis õigesti tehes ei põhjusta märgatavaid hemodünaamilisi häireid. Kõhuõõnde samaaegselt manustatava dialüsaadi maht ei tohiks ületada 1,0–1,5 l ning koomas olevad patsiendid peavad kogu operatsiooniperioodi vältel tegema kunstlikku hingamist. Vedelikupeetuse vältimiseks kõhuõõnes suurendatakse dialüsaadi glükoosisisaldust (20–30%).

Kõiki teisi kunstliku võõrutusravi liike kasutatakse valitud meetoditena, kui mürkide kontsentratsioon veres on oluliselt madalam (umbes 10 korda madalam).

Eakate patsientide ravimteraapia nõuab erilist hoolt ja individuaalse ravimitaluvuse arvestamist.

[ 8 ], [ 9 ]