Alaväärtuste süvaveenide tromboos: ravi

Tromboosi ravis alajäsemete süvaveeni peamine eesmärk on vältida kopsuemboolia, ja teiseks - vähendamisel sümptomid, ennetamine kroonilise venoosse puudulikkuse ja postflebiticheskogo sündroom. Alam- ja ülemiste jäsemete süvaveenide tromboosi ravi on üldiselt sama.

Kõik patsiendid said antikoagulante, esimese süstitavad hepariiniga (mittefraktsioonitud või madala molekulmassiga), siis varfariini (esimese 24-48 tunni). Esimesel 24 tunni jooksul võib ebapiisav antikoagulantravi suurendada kopsuemboolia ohtu. Äge süvaveenide tromboos saab ravida ambulatoorselt, kui mitte kahtlustatakse kopsuemboolia, raske sümptom (antud juhul kujutatud parenteraalne valuvaigistid), muud nüansid takistada ohutut haiglaravita samuti mõned konkreetsed tegurid (näiteks häired, sotsiaal majanduslik aspekt). Üldmõõtmised hõlmavad valu lehe valuvaigistid (va aspiriini ja mittesteroidsete põletikuvastaste tänu nende antitrombotsütaarne omadused) ja tõstetud asendis jalgade perioodidel ülejäänud (all sääre on vaja lisada padja või muule pehmele vältida kokkusurumine veenid). Piiratud kehalist aktiivsust ei näidanud, kuna puuduvad tõendid, et varajane aktiivsus suurendab riski haigestuda nihkumise trombi ja kopsuemboolia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Antifogging agents

Madala molekulmassiga hepariinid (näiteks naatrium enoksapariin, daltepariini naatrium, revipariin, tinzapariin) on esialgne ravi valik, kuna neid saab ambulatoorsetel patsientidel välja kirjutada. LMWH on sama efektiivne kui fraktsioneerimata hepariin (UFH), et vähendada süvaveenide tromboosi, trombide leviku ja kopsuemboolia põhjustatud surma riski. Nagu UFH, suurendab LMWH antitrombiini III aktiivsust (mis inhibeerib hüübimisfaktori proteaasi), mis viib hüübimisfaktori Xa inaktiveerimise ja (vähemal määral) Ha. LMWH-l on ka mõningaid anti-trombiini III vahendatud põletikuvastaseid omadusi, mis aitavad kaasa trombi organiseerimisele ja sümptomite ja põletiku lahutamisele.

LMWH süstitakse naha tavaannuseni sõltuvalt kehakaalust (nt naatriumi, enoksapariinil 1,5 mg / kg s.c. 1 kord päevas või 1 mg / kg subkutaanselt iga 2 tunni kuni annuses 200 mg päevas või 200 IU daltepariinnaatrium / kg subkutaanselt üks kord päevas). Rasvtõvega patsiendid võivad vajada suuremaid annuseid ja kahheksiaga väiksemaid annuseid. Neerupuudulikkusega patsientidel on UFH tõhusam. Kontroll koagulatsioonisüsteemi ei ole vaja, sest LMWH oluliselt ei pikenda aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT), prognoositav reageerimise ning puudub oluline korrelatsioon LMWH üledoos ja verejooksu. Ravi jätkatakse, kuni saavutatakse varfariini täielik antikoagulantne toime. Kuid varasemad kogemused näitavad, et LMWH on efektiivne pikaajalise ravi süvaveenide tromboosi kõrge riskiga patsientidel, seega mõningatel juhtudel LMWH võib olla elujõuline alternatiiv varfariini, kuigi varfariini, on tõenäoliselt narkootikumide valik, sest oma madala hinna ja kasutusmugavus .

UFH LMWH saab omistada asemel hospitaliseeritud patsientide ja patsientide neerupuudulikkus (kreatiniini kliirens 10-50 ml / min), sest UFH ole neerude kaudu. UFH, manustatakse booli ja teel (vt. Tabel. 50-3, lk. 419), et tagada piisavad antikoagulantravi, defineeritakse suurendamist aPPT 1,5-2,5 korda võrreldes normväärtuse (või miinimumsuuruste hepariini seroloogiliste 0 , 2-0,4 U / ml, mis määrati protamiini tiitrimise proovi tiitrimisega). UFH 3,5-5000 ED subkutaanselt iga 8-12 tunni järel võib UFH parenteraalset manustamist asendada ja seega suurendada patsiendi motoorset aktiivsust. Annust saab valida APTTV põhjal, mis määratakse kindlaks enne ravimi manustamist. Ravi jätkatakse, kuni varfariini manustamise järgselt saavutatakse hüpokoagulatsioon.

Hepariinravi tüsistuste hulka kuuluvad verejooks, trombotsütopeenia (mõnikord ka LMWH), nõgestõbi, harvem tromboos ja anafülaksia. UFH pikaajaline kasutamine põhjustab hüpokaleemiat, maksaensüümide aktiivsuse suurenemist ja osteoporoosi. Vahel subkutaanselt manustatav UFH põhjustab nahanekroosi. Patsientidel ja võimalusel ka ambulatoorsetel patsientidel tuleb läbi vaadata võimaliku verejooksu (järjestikused vereanalüüsid ja varjatud varrega testid). Liigne hepariniseerimise tõttu võib vereringe peatada protamiinsulfaadiga. Annus on 1 mg protamiinsulfaati milligrammides LMWH-st, manustatuna kiirusega 1 mg protamiinsulfaati 20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses 10 ... 20 minutit või kauem intravenoosselt aeglaselt. Kui te vajate teist annust, peaks see olema esimesest poolest. Kuid täpset doosi ei määrata, sest protamiinsulfaat neutraliseerib ainult osaliselt Xa faktori inaktivatsiooni madala molekulmassiga hepariinidega. Kõigi infusioonide läbiviimisel on vajalik patsiendi jälgimine võimaliku arteriaalse hüpotensiooni ja anafülaksiaga sarnaste reaktsioonide tekkeks.

Varfariini - valikuvabadus pikaajalise antikoagulantravil kõikidele patsientidele, välja arvatud rasedad (see näitab hepariin), ja patsiendid, kellel oli uute episoodide või halvenemise puudub venoosse trombemboolia ravi ajal varfariini (sellistel patsientidel võib olla kandidaatideks preparaat cava filtri). Varfariini 5-10 mg võib manustada samaaegselt koos ravimitega hepariiniallergia kui patsientidel proteiin C puudulikkus, kes on saavutanud piisava hypocoagulation hepariiniga (APTT 1,5-2,5 korda kõrgem kui kontrollväärtuse) enne katse algust varfariini. Eakatel ja maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel on tavaliselt vaja varfariini väiksemaid annuseid. Terapeutiline eesmärk on saavutada MHO 2.0-3.0. MHO-d jälgitakse igal nädalal esimesel 1-2-kuulisel ravi ajal varfariiniga, seejärel iga kuu. MHO säilitamiseks selles vahemikus suurendatakse või vähendatakse annust 0,5-3 mg võrra. Varfariini võtvaid patsiente tuleb teavitada ravimi võimalikust koostoimest, sh koostoimeid ravimivabade ürtidega.

Pikaajalised süvaveenide tromboosi riskifaktorid (nagu immobilisatsioon või operatsioon) võivad lõpetada varfariini võtmise 3-6 kuu pärast. Patsiendid, kellel on püsiv riskifaktoritega (nt hüperkoagulatsiooniseisundite), spontaanne süvaveenide tromboos ilma tuntud riskifaktorid korduva süvaveenitromboosi ja patsientide kopsuemboolia ajaloos peab varfariini vähemalt 6 kuud ja ilmselt elu, kui ei ole komplikatsioone ravi. Patsientidel madala riskiga varfariini väikestes annustes (toetada MHO jooksul 1,5-2,0) võib olla ohutud ja tõhusad, vähemalt 2-4 aastat, kuid see ravi vajab täiendavat tõendit ohutust enne seda võib olla laialt soovitatav.

Verejooks on kõige sagedasem komplikatsioon. Tõsise verejooksu riskifaktorid (määratletud kui eluohtlikud veritsused või kaotus> 2 ühikut verehulga alla 7 päeva) on järgmised:

• vanus 65 aastat ja üle selle;
• eelneva seedetrakti verejooksu või insuldi anamnees;
• hiljutine äge müokardi infarkt;
• samaaegne aneemia (Ht <30%), neerupuudulikkus (seerumi kreatiniini kontsentratsioon> 132,5 μmol / l (1,5 mg / dl)] või suhkurtõbi.

Antikoagulantset toimet saab täielikult tasakaalustada naatriummetaandioonbisulfitiga (K-vitamiin). Selle annus on 1-4 mg päevas, kui MHO 5-9; 5 mg päevas, kui MHO> 9; 10 mg intravenoosselt (aeglaselt anafülaksia vältimiseks), kui tekib veritsus. Raske veritsuse korral purustatakse verehüübimisfaktorid, värskelt külmutatud plasma või protrombiinkompleksi kontsentraat. Liigne hypocoagulation (MN> 3-4) ilma verejooksu saab kõrvaldada jättes vahele mitu antikoagulantravi, samas teostada sagedasi MHO ja seejärel määrata varfariini väiksema annusega. Mõnikord põhjustab varfariin valgu C või S puudulikkusega patsientidel naha nekroosi.

Teisi antikoagulante nagu otsene trombiini inhibiitorid (nt hirudiini süstitakse naha, Lepirudiini bivalirudiinil, dezirudin, argatrobaan, ksimelagatraanis) ja selektiivsed faktori Xa inhibiitorid (nt fondaparinoks), on protsess õppimise nende kasutamiseks ägeda DVT . Ksimelagatraanis - suukaudne eellasravimi et metaboliseeritakse melegetran (otsene tromiiniinhibiitor, mida on raske kasutada); ksimelagatraanis ei nõua haigete jälgimise ja näib efektiivsuselt võrreldav LMWH ja varfariini.

Viletsa madalama veega filter (cava filter)

Filter õõnesveeni (FNPV) aitab ennetada kopsuemboolia patsientidel süvaveenide tromboos alajäsemete ja vastunäidustused antikoagulante või korduv süvaveenide tromboos (või emboolia), tekkis vaatamata adekvaatsele antikoagulantravi. FNPV pannakse neerude veenide all olevasse alasesse vena-kaavasse, sisestatud rindkere või veenide kateteriseerimise teel. FNPV vähendada riski ägeda ja alaägeda tromboosi komplikatsioone, kuid pikaajaliste tüsistuste (nt venoosne külgsugulasi arendada, annab teed mööda FNPV trombemboolia). Lisaks saab FNPV-d ümber paigutada. Seega võivad süvaveenide tromboosi korduv sümptomid või süvaveenide tromboosiga seotud riskifaktorid patsientidel vajada antikoagulantravi. FNPV annab mõningast kaitset, kuni antikoagulantravi vastunäidustused vähenevad või kaovad. Vaatamata FNPV laialdasele kasutamisele ei uurita LE-i ennetamise efektiivsust ega ole tõestatud.

[8], [9],

Trombolüütilised preparaadid

Streptokinaas, urokinaas ja alteplaas lahustavad trombi ja mõjutavad tõenäoliselt efektiivsemalt flebiitide sündroomi kui üks naatrium hepariin, kuid verejooksude oht on suurem. Nende ravimite kasutamine on uuringu staadiumis. Trombolüütilisi aineid võib välja kirjutada suurte proksimaalsete trombiinide juuresolekul, eriti puusaluu ja reieluu venivatel, vereringevalgele veenile või sinisele gangreenile. Kohalik manustamine püsikateetriga on eelistatav intravenoosset kateetrit.

Alamäärmete süvaveenide tromboosi kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi on haruldane. Kuid trombekgomiya, fastsiotoomia või mõlemad sekkumist on vaja, kui valge või sinine flegmazii resistentsed trombolüütilist ravi, et vältida arengu gangreen jäseme.