Alumine jäsemete süvaveenitromboos: ravi

Alajäsemete süvaveenitromboosi ravi on suunatud eelkõige kopsuemboolia ennetamisele ja teisejärguliselt sümptomite vähendamisele, kroonilise venoosse puudulikkuse ja postflebiitilise sündroomi ennetamisele. Ala- ja ülajäsemete süvaveenitromboosi ravi on üldiselt sama.

Kõikidele patsientidele manustatakse antikoagulante, esialgu süstitavat hepariini (fraktsioneerimata või madalmolekulaarne), seejärel varfariini (esimese 24-48 tunni jooksul). Ebapiisav antikoagulantravi esimese 24 tunni jooksul võib suurendada kopsuemboolia riski. Ägedat süvaveenitromboosi saab ravida ambulatoorselt, kui puudub kopsuemboolia kahtlus, esinevad rasked sümptomid (sel juhul on näidustatud parenteraalsed valuvaigistid), esinevad muud nüansid, mis takistavad ohutut ambulatoorset ravi, ja mõned spetsiifilised tegurid (nt düsfunktsioon, sotsiaalmajanduslik aspekt). Üldised meetmed hõlmavad valu leevendamist valuvaigistitega (välja arvatud aspiriin ja MSPVA-d nende trombotsüütidevastaste omaduste tõttu) ja jalgade ülestõstmist puhkeperioodidel (padja või muu pehme pinnaga jalgade all, et vältida veenide kokkusurumist). Füüsilise aktiivsuse piiramine ei ole näidustatud, kuna puuduvad tõendid selle kohta, et varajane aktiivsus suurendaks trombi nihkumise ja kopsuemboolia riski.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulandid

Madala molekulmassiga hepariinid (nt naatriumenoksapariin, naatriumdaltepariin, revipariin, tinzapariin) on esmavaliku ravi, kuna neid saab manustada ambulatoorselt. Madala molekulmassiga hepariinid (LMWH) on sama tõhusad kui fraktsioneerimata hepariin (UFH) korduva süvaveenitromboosi, trombi leviku ja kopsuembooliast tingitud surma riski vähendamisel. Nagu UFH, suurendavad ka LMWH-d antitrombiin III aktiivsust (mis inhibeerib hüübimisfaktori proteaase), mis viib hüübimisfaktori Xa ja (vähemal määral) naatriumi inaktiveerimiseni. Madala molekulmassiga hepariinidel on ka mõned antitrombiin III vahendatud põletikuvastased omadused, mis soodustavad trombi organiseerumist ning sümptomite ja põletiku taandumist.

LMWH-d manustatakse subkutaanselt standardannuses, mis sõltub kehakaalust (nt naatriumenoksapariin 1,5 mg/kg subkutaanselt üks kord päevas või 1 mg/kg subkutaanselt iga 2 tunni järel kuni maksimaalse annuseni 200 mg päevas või daltepariin 200 Ü/kg subkutaanselt üks kord päevas). Ülekaalulistel patsientidel võivad olla vajalikud suuremad annused ja kahheksia korral väiksemad annused. UFH on neerupuudulikkusega patsientidel efektiivsem. Hüübimissüsteemi jälgimine ei ole vajalik, kuna LMWH-d ei pikenda oluliselt aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (APTT), reaktsioonid on prognoositavad ja LMWH üledoosi ja verejooksu vahel puuduvad usaldusväärsed seosed. Ravi jätkatakse kuni varfariini täieliku antikoagulatiivse toime saavutamiseni. Varasem kogemus näitab aga, et LMWH on efektiivne süvaveenitromboosi pikaajaliseks raviks kõrge riskiga patsientidel, seega võib LMWH olla mõnel juhul varfariinile vastuvõetav alternatiiv, kuigi varfariin on tõenäoliselt eelistatud ravim oma madala hinna ja manustamise lihtsuse tõttu.

Haiglaravil olevatele patsientidele ja neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens 10–50 ml/min) patsientidele võib NFH-d määrata LMWH asemel, kuna NFH ei eritu neerude kaudu. NFH-d määratakse boolusannuse ja infusioonina (vt tabel 50-3 lk 419), et saavutada piisav hüpokoagulatsioon, mis on defineeritud kui APTT suurenemine 1,5–2,5 korda võrreldes kontrollväärtustega (või hepariini minimaalse seerumikogusega 0,2–0,4 U/ml, mis on määratud protamiinsulfaadi tiitrimistestiga). NFH annuses 3,5–5 tuhat U subkutaanselt iga 8–12 tunni järel võib asendada NFH parenteraalset manustamist ja seega suurendada patsiendi motoorset aktiivsust. Annuse saab valida enne ravimi manustamist määratud APTT põhjal. Ravi jätkatakse seni, kuni varfariini võtmise ajal saavutatakse piisav hüpokoagulatsioon.

Hepariinravi tüsistuste hulka kuuluvad verejooks, trombotsütopeenia (mõnikord koos LMWH-ga), urtikaaria ja harvemini tromboos ja anafülaksia. UFH pikaajaline kasutamine põhjustab hüpokaleemiat, maksafunktsiooni testide tõusu ja osteoporoosi. Mõnikord põhjustab subkutaanselt manustatud UFH nahanekroosi. Statsionaarseid ja võimalik, et ka ambulatoorseid patsiente tuleks verejooksu suhtes skriinida (järgmised vereanalüüsid ja väljaheite testid varjatud vere suhtes). Ülehepariniseerimisest tingitud verejooksu saab kontrolli all hoida protamiinsulfaadiga. Annus on 1 mg protamiinsulfaati iga LMWH milligrammi kohta, manustatuna 1 mg protamiinsulfaadina 20 ml füsioloogilises lahuses, manustatuna aeglaselt intravenoosselt 10–20 minuti või pikema aja jooksul. Kui on vaja teist annust, peaks see olema pool esimesest annusest. Täpne annus ei ole siiski määratletud, kuna protamiinsulfaat neutraliseerib madalmolekulaarsete hepariinide poolt põhjustatud Xa faktori inaktiveerimise ainult osaliselt. Kõikide infusioonide ajal tuleb patsienti jälgida võimaliku arteriaalse hüpotensiooni ja anafülaktiliste reaktsioonide suhtes.

Varfariin on pikaajalise antikoagulantravi valikravim kõigile patsientidele, välja arvatud rasedad naised (kes vajavad hepariinravi) ja patsiendid, kellel on varfariinravi ajal tekkinud uus või süvenenud venoosne trombemboolia (sellised patsiendid võivad olla sobivamad cava-filtri paigaldamiseks). Varfariini 5–10 mg võib manustada samaaegselt hepariinipreparaatidega, välja arvatud valgu C puudulikkusega patsiendid, kellel on enne varfariinravi alustamist hepariinidega saavutatud piisav hüpokoagulatsioon (APTT 1,5–2,5 korda referentsväärtusest). Eakad patsiendid ja maksafunktsiooni häirega patsiendid vajavad tavaliselt varfariini väiksemaid annuseid. Terapeutiline eesmärk on saavutada INR vahemikus 2,0–3,0. INR-i jälgitakse varfariinravi esimese 1–2 kuu jooksul iganädalaselt, seejärel igakuiselt. Annust suurendatakse või vähendatakse 0,5–3 mg võrra, et hoida INR selles vahemikus. Varfariini võtvaid patsiente tuleb teavitada võimalikest ravimite koostoimetest, sealhulgas koostoimetest käsimüügis olevate taimsete ravimitega.

Patsiendid, kellel esinevad mööduvad süvaveenitromboosi riskifaktorid (nt immobilisatsioon või operatsioon), võivad varfariini kasutamise lõpetada 3–6 kuu pärast. Patsiendid, kellel esinevad püsivad riskifaktorid (nt hüperkoagulatsioon), spontaanne süvaveenitromboos ilma teadaolevate riskifaktoriteta, korduv süvaveenitromboos ja patsiendid, kellel on anamneesis kopsuemboolia, peaksid varfariini võtmist jätkama vähemalt 6 kuud ja tõenäoliselt kogu elu, kui ravist ei teki tüsistusi. Madala riskiga patsientidel võib väike varfariini annus (INR-i säilitamiseks vahemikus 1,5–2,0) olla ohutu ja efektiivne vähemalt 2–4 aastat, kuid enne sellise ravi laialdast soovitamist on vaja täiendavaid ohutustõendeid.

Verejooks on kõige sagedasem tüsistus. Suure verejooksu (defineeritud kui eluohtlik verejooks või > 2 vereühiku kaotus < 7 päeva jooksul) riskifaktorid on järgmised:

• vanus 65 aastat ja vanemad;
• varasem seedetrakti verejooks või insult anamneesis;
• hiljutine äge müokardiinfarkt;
• samaaegne aneemia (Ht < 30%), neerupuudulikkus [seerumi kreatiniini kontsentratsioon > 132,5 μmol/l (1,5 mg/dl)] või suhkurtõbi.

Antikoagulandi toimet saab täielikult tagasi pöörata menadioonnaatriumbisulfitiga (K-vitamiin). Annus on 1-4 mg päevas, kui INR on 5-9; 5 mg päevas, kui INR on >9; 10 mg intravenoosselt (manustatakse aeglaselt anafülaksia vältimiseks), kui tekib verejooks. Tõsise verejooksu korral transfusioonitakse hüübimisfaktoreid, värskelt külmutatud plasmat või protrombiinkompleksi kontsentraadi. Liigset hüpokoagulatsiooni (IN >3-4) ilma verejooksuta saab korrigeerida, jättes vahele mitu antikoagulandi annust, jälgides samal ajal INR-i sagedamini, ja seejärel määrates varfariini väiksemas annuses. Varfariin põhjustab aeg-ajalt nahanekroosi patsientidel, kellel on proteiin C või S puudulikkus.

Teisi antikoagulante, näiteks otseseid trombiini inhibiitoreid (nt subkutaanne hirudiin, lepirudiin, bivalirudiin, desirudiin, argatroban, ksimelagatran) ja selektiivseid Xa faktori inhibiitoreid (nt fondaparinoks), uuritakse ägeda süvaveenitromboosiga (DVT) ravis kasutamiseks. Ksimelagatran on suukaudne eelravim, mis metaboliseerub melegetraaniks (raskesti kasutatav otsene trombiini inhibiitor); ksimelagatran ei vaja patsiendi jälgimist ja näib olevat efektiivsuselt võrreldav LMWH ja varfariiniga.

Inferior vena cava filter (õõnesveeni filter)

Alumise õõnesveeni filter (IVCF) võib aidata ennetada kopsuembooliat patsientidel, kellel on alajäsemete süvaveenitromboos ja kellel on antikoagulatsiooni vastunäidustused või kellel on korduv süvaveenitromboos (või emboolia) vaatamata piisavale antikoagulatsioonile. IVCF-id paigutatakse alumisse õõnesveeni neeruveenide alla sisemise kägiveeni või reieveeni kateetri abil. IVCF-id vähendavad ägedate ja subakuutsete trombootiliste tüsistuste riski, kuid neil on edasilükatud tüsistused (nt võivad tekkida venoossed külgjooned, mis pakuvad embooliateed, mis mööduvad IVCF-ist). Lisaks võib IVCF migreeruda. Seega võivad patsiendid, kellel on korduv süvaveenitromboos või süvaveenitromboosi mittemodifitseeritavad riskifaktorid, vajada antikoagulatsiooni. NPV-d pakuvad teatud kaitset, kuni antikoagulantravi vastunäidustused on vähenenud või kaovad. Vaatamata NPV-de laialdasele kasutamisele ei ole nende efektiivsust kopsuemboolia ennetamisel uuritud ega tõestatud.

[ 8 ], [ 9 ]

Trombolüütilised ravimid

Streptokinaas, urokinaas ja alteplaas lahustavad trombe ja on postflebiitilise sündroomi ennetamisel tõenäoliselt efektiivsemad kui naatriumhepariin üksi, kuid verejooksu risk on suurem. Nende kasutamist uuritakse. Trombolüütikume võib kasutada suurte proksimaalsete trombide korral, eriti niude- ja reieveenides, ning vereringe valgeveenilise või sinise gangreeni korral. Intravenoossele manustamisele eelistatakse lokaalset manustamist püsikateetri abil.

Alajäsemete süvaveenitromboosi kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi on harva näidustatud. Trombektoomia, fastsiotoomia või mõlemad on aga kohustuslikud valge või sinise flegmasia korral, mis on resistentne trombolüütilise ravi suhtes, et vältida jäseme gangreeni teket.