Amüloidoos ja neerukahjustus - diagnoosimine

Füüsiline läbivaatus ja leiud

Erinevat tüüpi amüloidoosiga patsientidel on uuringuandmed oluliselt erinevad.

Sekundaarse AA-amüloidoosi korral pöördub 80% patsientidest arsti poole erineva raskusastmega nefrootilise sündroomi ilmnemise ajal. Selliste patsientide peamine kaebus on erineva raskusastmega turse ja amüloidoosile eelsoodumuse haiguse - reumatoidartriidi, osteomüeliidi, perioodilise haiguse jne - sümptomid.

Kõige raskem ja mitmekesisem kliiniline pilt on iseloomulik AL-amüloidoosile. Renaalse amüloidoosi peamised sümptomid on erineva raskusastmega õhupuudus, ortostaatilised nähtused, sünkopaalsed seisundid, mis on põhjustatud südame amüloidoosi ja ortostaatilise hüpotensiooni kombinatsioonist; patsientidel esineb tavaliselt nefrootilise sündroomi ja vähemal määral vereringepuudulikkuse põhjustatud turseid. Perifeerse amüloidse polüneuropaatiaga patsientidel on iseloomulik märkimisväärne kaalulangus (9-18 kg) häiritud lihastrofismi tõttu. Teine kaalulanguse põhjus on motoorne kõhulahtisus, mida täheldatakse 25%-l patsientidest soole närvipõimiku amüloidkahjustuse tõttu, harvemini (4-5%) tõelise malabsorptsioonisündroomi tõttu. Patsientide uurimisel avastatakse tavaliselt suurenenud maks ja/või põrn. Maks on tihe, valutu, sileda servaga, sageli hiiglaslik.

Spetsiifiline tunnus, mis eristab AL-amüloidoosi teistest tüüpidest, on perifeersete lihaste makroglossia ja pseudohüpertroofia. Amüloidne infiltratsioon keeles ja keelealuses piirkonnas põhjustab selle järsu suurenemise. See ei pruugi suuõõnde mahtuda; närimis- ja kõnefunktsioonid on häiritud, patsiendid sageli lämbuvad; kõne muutub artikuleerimatuks. Erinevalt amüloidsest makroglossiast on keele suurenemine hüpotüreoidismi ja aneemia korral põhjustatud interstitsiaalse koe tursest ning seetõttu ei kaasne sellega keelekoe olulist tihenemist ega kahjusta selle funktsiooni. Amüloidne lihaste infiltratsioon kaasneb nende pseudohüpertroofiaga - suurenenud lihasreljeef koos lihasjõu olulise vähenemisega.

Teine AL-tüüpi amüloidoosile omane sümptom on periorbitaalne hemorraagia, mida tavaliselt provotseerib köha, pingutamine ja mida võrreldakse "kähriku silmade" või hemorraagiliste "prillidega". Verejooks progresseerub edasi, tekib naha hõõrdumisel, raseerimisel, kõhu palpeerimisel, katab olulisi kehapiirkondi ja provotseerib nahal troofiliste häirete teket, kuni lamatisteni.

Muude amüloidoosi tüüpide kliinilised ilmingud sõltuvad amüloidladestuste primaarsest lokaliseerimisest ja nende levimusest, mis on mõnikord märkimisväärne, samas kui kliiniline pilt võib sarnaneda AL-amüloidoosi ilmingutega.

Neeru amüloidoosi laboratoorne diagnostika

Kliinilised vereanalüüsid näitavad püsivat ja olulist ESR-i suurenemist, sageli haiguse algstaadiumis. Aneemia on haruldane amüloidoosi sümptom, mis tekib peamiselt kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Peaaegu pooltel AA- ja AL-tüüpi amüloidoosiga patsientidest esineb trombotsütoos, mida koos Jolly-kehadega erütrotsüütide ilmnemisega vereringes peetakse funktsionaalse hüposplenismi ilminguks põrna amüloidkahjustuse tagajärjel.

Peaaegu 90%-l AL-tüüpi amüloidoosiga patsientidest on veres tavapärase elektroforeesi abil tuvastatud monoklonaalne immunoglobuliin (M-gradient); immunofiksatsiooniga immunoelektroforees on informatiivsem. Primaarse AL-amüloidoosiga patsientidel ei ulatu M-gradiendi kontsentratsioon müeloomihaigusele iseloomulike väärtusteni (>30 g/l veres ja 2,5 g/päevas uriinis). AL-tüüpi amüloidoosi iseloomustab Bene-Jonesi valgu olemasolu uriinis, mille määramiseks on kõige täpsem meetod immunofiksatsiooniga immunoelektroforees. Samuti on välja töötatud meetod immunoglobuliinide vabade kergete ahelate määramiseks veres, mis sobib kõige paremini mitte ainult M-gradiendi ülitundlikuks diagnostikaks, vaid ka haiguse kulgu ja ravi efektiivsuse jälgimiseks.

Lisaks monoklonaalse gammopaatia immunoforeetilisele tuvastamisele tehakse kõigile AL-tüüpi amüloidoosiga patsientidele müelogrammiuuring, et avastada plasmarakkude düskraasiat, mis on selle tüüpi amüloidoosi põhjus: primaarse amüloidoosi korral on plasmarakkude arv keskmiselt 5%, kuid 20%-l patsientidest ületab see 10%; müeloomihaigusega seotud amüloidoosi korral ületab plasmarakkude keskmine arv 15%.

Neeru amüloidoosi instrumentaalne diagnostika

Kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal kahtlustatav amüloidoos tuleb morfoloogiliselt kinnitada, tuvastades amüloidi koebiopsiates.

AL-amüloidoosi kahtluse korral tehakse luuüdi punktsioon- ja/või trefiinibiopsia. Plasmarakkude arv ja amüloidi värvimine aitavad eristada AL-amüloidoosi primaarseid ja müeloomiga seotud variante ning lisaks diagnoosida amüloidoosi ennast. Positiivne luuüdi amüloidi testi tulemus on täheldatud 60%-l AL-amüloidoosiga patsientidest.

Lihtsaks ja ohutuks diagnostiliseks protseduuriks peetakse nahaaluse rasvkoe aspiratsioonbiopsiat, mille käigus avastatakse amüloid 80% AL-tüüpi amüloidoosi juhtudest. Selle protseduuri eeliste hulka kuulub lisaks informatiivsusele ka verejooksude haruldus, mis võimaldab seda meetodit kasutada vere hüübimishäiretega patsientidel (primaarse amüloidoosiga patsientidel on sageli X-koagulatsioonifaktori puudulikkus, mis võib viia verejooksudeni).

Neeru amüloidoosi diagnoosimiseks on vaja pärasoole limaskesta, neeru ja maksa biopsiat. Pärasoole limaskesta ja submukosaalse kihi biopsia võimaldab amüloidi tuvastada 70% patsientidest ja neerubiopsia peaaegu 100% juhtudest. Karpaalkanali sündroomiga patsientidel testitakse amüloidi suhtes kude, mis on eemaldatud karpaalkanali dekompressiooni käigus.

Amüloidi tuvastamiseks mõeldud biopsiamaterjal tuleks värvida Kongo punasega. Valgusmikroskoopia abil ilmneb amüloid roosa või oranži värvusega amorfse eosinofiilse massina ning polariseeritud valguse mikroskoopia abil tuvastatakse nende piirkondade õunaroheline kuma, mis on tingitud kahekordse murdumise nähtusest. Tioflaviin T-ga värvimine, mis määrab helerohelise fluorestsentsi, on tundlikum, kuid vähem spetsiifiline ning seetõttu on amüloidoosi täpsemaks diagnoosimiseks soovitatav kasutada mõlemat värvimismeetodit.

Amüloidoosi tänapäevane morfoloogiline diagnostika hõlmab lisaks amüloidi tuvastamisele ka tüpiseerimist, kuna selle tüüp määrab ravitaktika. Tüpiseerimiseks kasutatakse kõige sagedamini kaaliumpermanganaadi testi. Kongo punaseks värvunud preparaatide töötlemisel 5% kaaliumpermanganaadi lahusega kaotab AA-tüüpi amüloid oma värvuse ja kahekordse murdumise omaduse, samas kui AL-tüüpi amüloid säilitab need. Aluselise guanidiini kasutamine võimaldab eristada AA- ja AL-tüüpi amüloidoosi Kongo punaseks värvunud preparaatide värvuse kadumise aja järgi pärast töötlemist aluselise guanidiiniga - 30 minuti (AA-tüüp) või 1-2 tunni jooksul (mitte AA-tüüp). Värvimismeetodid ei ole aga amüloidi tüübi kindlakstegemisel piisavalt usaldusväärsed.

Amüloidi tüpiseerimise kõige efektiivsemaks meetodiks peetakse immunohistokeemilist uuringut, kasutades antiseerumeid amüloidvalgu peamiste tüüpide (spetsiifiline AT AA valgu vastu, immunoglobuliini kerged ahelad, transtüretiin ja beeta2 mikroglobuliin) vastu.

Väärtuslik meetod amüloidladestuste hindamiseks in vivo on radioisotoop-stsintigraafia 1311-ga ^{märgistatud seerumi beetakomponendiga. Meetod võimaldab jälgida amüloidi jaotumist ja mahtu organites ja kudedes haiguse arengu kõikides etappides, sealhulgas ravi ajal. Meetodi põhimõte põhineb asjaolul, et märgistatud seerumikomponent P seondub spetsiifiliselt ja pöörduvalt igat tüüpi amüloidfibrillidega ning sisaldub amüloidladestuste koostises koguses, mis on proportsionaalne nende mahuga, mida visualiseeritakse stsintigrammide seerial. Dialüüsi saavatel amüloidoosiga patsientidel peetakse alternatiivseks stsintigraafiliseks meetodiks radioisotoop-märgistatud beeta2} mikroglobuliini kasutamist.