Arteriaalse hüpotensiooni diagnoosimine

Anamnees

Anamneesi kogumisel selgitatakse andmeid südame-veresoonkonna haiguste päriliku koormuse kohta, samas on vaja selgitada südame-veresoonkonna patoloogia avaldumise vanust sugulastel. Võimaliku perinataalse patoloogia tuvastamiseks on vaja selgitada ema raseduse ja sünnituse kulgu, erilist tähelepanu tuleks pöörata ema vererõhu tasemele raseduse ajal. Oluline on meeles pidada, et madal vererõhk emal raseduse ajal aitab kaasa kesknärvisüsteemi kahjustusele ja loob eeldused arteriaalse hüpotensiooni tekkeks lapsel.

On vaja kindlaks teha psühhotraumaatiliste asjaolude esinemine perekonnas ja koolis, mis aitavad kaasa arteriaalse hüpotensiooni, igapäevase rutiini häirete (unepuudus) ja toitumise (ebaregulaarne, ebapiisav toitumine) tekkele. On vaja hinnata füüsilise aktiivsuse taset (hüpodünaamia või vastupidi suurenenud füüsiline aktiivsus, näiteks spordisektsioonide tunnid, mis võivad viia spordi ülepingesündroomini).

Igapäevane vererõhu jälgimine

See uuring võimaldab meil tuvastada esialgseid kõrvalekaldeid päevases rütmis ja arteriaalse rõhu väärtuses. Arvesse võetakse järgmisi tunnuseid: arteriaalse rõhu keskmised väärtused (süstoolne, diastoolne, keskmine hemodünaamika, pulss) päeva, päeva ja öö kohta; hüpo- ja hüpertensiooniaja indeksid päeva erinevatel perioodidel (päeval ja öösel); arteriaalse rõhu varieeruvus standardhälbe, variatsioonikordaja ja päevase indeksi kujul.

Patsiendi vererõhu taseme hindamise aluseks on vererõhu keskmised väärtused (süstoolne, diastoolne, keskmine hemodünaamika, pulss).

Hüpotensiooni ajaindeks. See võimaldab hinnata arteriaalse rõhu languse kestust päeva jooksul. See näitaja arvutatakse mõõtmiste protsendina, mis jäävad alla süstoolse või diastoolse vererõhu 5. protsentiili 24 tunni jooksul või eraldi iga kellaaja kohta (tabel 90-4). Hüpotensiooni ajaindeks, mis ületab 25% süstoolse või diastoolse arteriaalse rõhu puhul, loetakse kindlasti patoloogiliseks. Mittestabiilse arteriaalse hüpotensiooni korral on ajaindeks 25–50% piires, stabiilse vormi korral ületab 50%.

Vererõhu 5. protsentiili parameetrid vastavalt igapäevase jälgimise andmetele 13–15-aastastel lastel

Päev (kellaaeg)	Tüdrukud		Poisid
	Süstoolne vererõhk, mmHg	Diastoolne vererõhk, mmHg	Süstoolne vererõhk, mmHg	Diastoolne vererõhk, mmHg
	87	45	94	49
Päev (8–22 tundi)	96	53	98	55
Öö (23–7 tundi)	79	47	86	48

Päevane hüpotensiooniindeks annab ettekujutuse päevase vererõhuprofiili ööpäevasest korraldusest. See arvutatakse keskmise päevase ja öise vererõhu väärtuste vahena protsendina päevasest keskmisest. Enamikul tervetel lastel (meie andmetel 85% juhtudest) on öine vererõhk päevase väärtusega võrreldes 10–20% madalam.

Patsientide rühmad sõltuvalt päevase arteriaalse rõhuindeksi väärtusest

• Normaalne vererõhu langus öösel. Päevane vererõhuindeks on 10-20% piires. Ingliskeelses kirjanduses nimetatakse selliseid inimesi "dipperiteks".
• Öösel vererõhk ei lange. Päevane vererõhuindeks on alla 10%, selliseid inimesi liigitatakse "mitte-langetajateks".
• Märkimisväärne vererõhu langus öösel. Päevane vererõhuindeks on üle 20% ( "ülekaalulistevererõhulangetajate" rühm).
• Vererõhu tõus öösel. Päevane vererõhuindeks on alla 0% ( öisevererõhutõusu rühm).

Arteriaalse hüpotensiooniga lastel muutub päevane arteriaalse rõhu indeks sageli vastavalt "ülehüpertensiooni" tüübile.

Elektrokardiograafia

Arteriaalse hüpotensiooni korral ei ole elektrokardiogrammis spetsiifilisi muutusi. Siiski tuvastatakse sageli järgmisi muutusi: siinusbradükardia, südamestimulaatori migratsioon, esimese astme AV-blokaad ja varajase repolarisatsiooni sündroom. Need muutused peegeldavad parasümpaatilise närvisüsteemi liigset mõju südame-veresoonkonnale. Nende muutuste neurogeense tekke diferentsiaaldiagnoosimiseks võib teha ravimitesti antikolinergilise ravimi atropiiniga. Atropiini 0,1% lahust manustatakse subkutaanselt või intravenoosselt kiirusega 0,02 mg/kg, kuid mitte rohkem kui 1 ml. EKG registreeritakse manustamise ajal, 5, 10 ja 30 minutit pärast ravimi manustamist. Vagaalselt sõltuva AV-blokaadi korral taastub AV-juhtivus ja südamestimulaatori migratsiooni ilmingud kaovad.

Zhokardiograafia

Uuring võimaldab kinnitada arteriaalse hüpotensiooni korral kardiovaskulaarsüsteemi muutuste funktsionaalset olemust ja tuvastada adaptiivselt kompenseeriva iseloomuga muutusi südamesiseses hemodünaamikas. Arteriaalse hüpotensiooni korral südame struktuurimuutusi ei tuvastata. Vasaku vatsakese lõppdiastoolne maht võib suureneda 75–95 percintiili tasemel, samas kui vasaku vatsakese lõppsüstoolne maht jääb normi piiresse, mis peegeldab müokardi suurenenud võimet lõõgastuda.

Ehhokardiograafia võimaldab objektiivselt hinnata südame hemodünaamikat südame ja insuldi väljundi näitajate põhjal.

Kallutuskatse

Tilt-test on passiivne kliinoortostaatiline test. Selle uuringu pakkus välja Kenny 20. sajandi 80. aastatel, et tuvastada autonoomse närvisüsteemi patoloogilisi reaktsioone ortostaatilisele stressile. Testi peetakse ortostaatiliste häirete ja teiste neurotransmitterite sünkoopsete seisundite diagnoosimise kuldstandardiks.

Kallutustest hõlmab patsiendi kehaasendi muutmist horisontaalsest vertikaalseks. Gravitatsioonijõudude mõjul ladestub veri keha alumisse ossa, südame parempoolsete sektsioonide täiterõhk väheneb, mis põhjustab terve rea patoloogilisi reflekse. Testi ajal registreeritakse pidevalt EKG-d, arteriaalset rõhku ja elektroentsefalogrammi. Just EKG-salvestus võimaldab meil tuvastada sümptomaatilist bradükardiat ja otsustada elektrilise südamestimulaatori implanteerimise vajaduse üle.

Test viiakse läbi hommikutundidel tühja kõhuga vaikses, mõõdukalt valgustatud ruumis. Lamavas asendis kohanemisperiood kestab 10–15 minutit. Seejärel viiakse laps spetsiaalse kaldlaua abil passiivselt vertikaalasendisse, kus seismisnurk on 60–70°. Laua kõrgus ei tohiks olla üle 70°, kuna kaldenurga suurenemine vähendab uuringu spetsiifilisust ja kaldenurga vähenemine selle tundlikkust. Vertikaalse asendi kestus on üle 12-aastaste laste puhul piiratud 40 minutiga ja alla 12-aastaste laste puhul 30 minutiga. Test lõpetatakse pärast seda aega või minestamise või väljendunud minestuseelse seisundi ilmnemisel.

Uuringu ajal registreeritakse pidevalt EKG-d ja jälgitakse arteriaalset rõhku. Samuti on soovitatav pidevalt hinnata tsentraalseid hemodünaamilisi parameetreid (vereringe löögi- ja minutimaht, kogu perifeerne veresoonte resistentsus rindkere reograafia abil vastavalt Kubicekile); epileptilise aktiivsuse välistamiseks minestamise ajal registreeritakse kogu uuringu vältel elektroentsefalogramm.

Minestamise seisundite arengu variandid

• Segatud variant (VASIS 1). Esineb raske arteriaalne hüpotensioon ja bradükardia (pulss kuni 50 lööki minutis, mis kestab mitte rohkem kui 10 sekundit).
• Kardioinhibeeriv variant (VASIS 2). Esineb raske bradükardia (südame löögisageduse langus 40 löögini minutis vähemalt 10 sekundi jooksul) või asüstoolia (pausi kestus vähemalt 3 sekundit), samal ajal kui arteriaalne rõhk jääb konstantseks.
• Vasodepressorvariant (VASIS 3). Minestuse tekkimisel tekib raske arteriaalne hüpotensioon, mille korral pulsisagedus väheneb või isegi suureneb (alla 10%). See variant on tüüpiline arteriaalse hüpotensiooniga lastele.

Jalgrattaergomeetria

Jalgrattaergomeetria on doseeritud füüsilise koormusega uuring, mis võimaldab hinnata füüsilise koormuse taluvust ja kaasuvaid hemodünaamilisi muutusi (PWC170 meetod). Arteriaalse hüpotensiooni korral vähenevad oluliselt teostatava submaksimaalse koormuse võimsus (PWC170) ja teostatava töö kogumaht (A). Diastoolse vererõhu langust alla 30 mm Hg peetakse hüpotensiivseks reaktsiooniks. Füüsilise koormuse taluvuse vähenemine ja sobimatud muutused vereringes on kõige ilmekamad stabiilse arteriaalse hüpotensiooni korral.

Reoentsefalograafia

Meetod võimaldab hinnata veresoonte toonuse seisundit arteriaalse hüpotensiooni korral. Arteriaalse hüpotensiooni korral esinevatel veresoonte muutustel ei ole kindlaid tunnuseid, neid võib pidada vereringe seisundi muutuste tagajärjeks. Veresoonte toonuse muutused on erinevad. Võimalik on nii veresoonte toonuse langus (25%) kui ka tõus (44%), muudel juhtudel veresoonte toonus ei muutu. Hüpervoleemiat tuvastatakse 75% juhtudest, hüpovoleemiat ainult 9% juhtudest. Suurenenud veresoonte toonus on ajuvereringe autoregulatsiooni ilming. Reeglina kaasneb arterioolide veresoonte toonuse tõus venoosse toonuse häirega. Venoosse toonuse suurenemine ja eriti selle vähenemine raskendab venoosse väljavoolu koljuõõnest, mis põhjustab venoossete siinuste baroretseptorite ergastamist.

Elektroentsefalograafia

Uuring võimaldab hinnata ajukoore bioelektrilise aktiivsuse ümberkorraldamise tunnuseid. Arteriaalse hüpotensiooniga lastel ilmneb elektroentsefalogrammil ebaregulaarne a-rütm, peamiselt keskmise ja madala amplituudiga, a-rütmi amplituudi ebastabiilne interhemisfääriline asümmeetria, aju bioelektrilise aktiivsuse düsrütmilised muutused (sagedased rütmimuutused amplituudis ja sageduses, a-rütmi ebapiisav modulatsioon puhkeolekus). Raske arteriaalse hüpotensiooniga lastel ilmnevad aju bioelektrilise aktiivsuse selgemini väljendunud muutused, mis näitavad selle funktsionaalse seisundi langust koos ajukoore neuronite suurenenud erutuvusega. Taustaelektroentsefalograafia peamine ilming on mittevastavus tüve, talamuse mesentsefaalse desünkroniseeriva aparaadi ja hüpotalamuse suurenenud aktiivsuse vahel. Lisaks sõltub selle aste arteriaalse hüpotensiooni raskusastmest.

Ehhoentsefaloskoopia

30%-l arteriaalse hüpotensiooniga lastest avastatakse külgmiste vatsakeste ja aju kolmanda vatsakese laienemine, samuti kajapulsatsiooni suurenemine üle 35%.

Kraniograafia

Intrakraniaalse hüpertensiooni sündroomi tunnusteks on suurenenud sõrmejäljed koljuvõlvil, suurenenud veresoonte muster ja veenilaiendid. Loetletud muutused avastatakse 1/3 juhtudest, peamiselt raske arteriaalse hüpotensiooni korral.

Silmapõhja uuring

Silmaarsti läbivaatusel avastatakse 80% juhtudest silmapõhja muutusi võrkkesta veenide laienemise ja pletriidi ning veresoonte turse näol. Need sümptomid peegeldavad koljusisese rõhu tõusu.

Autonoomse närvisüsteemi seisundi määramine

See hõlmab esialgse vegetatiivse tooni hindamist kliiniliste tabelite abil (võttes arvesse sümpaatiliste ja parasümpaatiliste tunnuste arvu), vegetatiivset reaktsioonivõimet (vastavalt kardiointervalograafia andmetele horisontaalses ja vertikaalses asendis) ja vegetatiivsete testide läbiviimist.

Silmaümbruse refleks (Aschner-Dagnini) määratakse horisontaalasendis pärast 15-minutilist puhkeolekut. Silmaümbrusele avaldatakse ettevaatlikku survet, kuni tekib kerge valutunne. EKG registreeritakse enne uuringut ja 15 sekundit pärast survestamise algust. Tavaliselt väheneb südame löögisagedus 10-15 lööki minutis. Liigse vagotoonia korral võimaldab silmaümbruse masseerimine tuvastada väljendunud bradükardiat südame löögisagedusega kuni 30 lööki minutis, arteriaalset hüpotensiooni, mis kliiniliselt võib avalduda pearinglusena ja mõnel juhul ka teadvusekaotusena.

Unearteri siinuse massaaž (Chermak-Geringi emakakaela autonoomne refleks)

Uuring näitab liigset vagotoonilist reaktsioonivõimet, mida tõendab väljendunud bradükardia ja arteriaalne hüpotensioon. Test viiakse läbi horisontaalasendis, massaaži tehakse sternocleidomastoideus lihase ülemise kolmandiku piirkonnas, veidi allapoole alalõua nurka. Samal ajal viiakse läbi pidev EKG-monitooring. Normiks peetakse pulsisageduse aeglustumist 12-15 minutis, vererõhu langust 10 mm Hg võrra, hingamissageduse aeglustumist. Patoloogiliste testide tulemuste hulka kuuluvad järsk ja märkimisväärne pulsisageduse aeglustumine ilma vererõhu languseta (vasokardiaalne tüüp); märgatav vererõhu langus ilma pulsi aeglustumata (depressorne tüüp); pearinglus või minestamine (tserebraalne tüüp).

Keha aktiivsuse vegetatiivse toe määramine aktiivse klinoortostaatilise testi andmete põhjal

Kardiovaskulaarsüsteemi normaalse reageeringu korral klinoortostaatilisele testile tervislik seisund ei muutu, kaebusi pole, pulsisageduse ja vererõhu muutused on normi piires.

Vererõhu ja südame löögisageduse muutused, mis vastavad klinoortostaatilise testi normaalsele variandile

Indikaatorid	Algväärtused	Muutused klinoortostaatilise testi ajal
Pulsisagedus minutites	Alla 75	Suurenda 15–40%
	75-st 90-ni	Suurenda 10–30%
	Üle 91	Suurenda 5–20%
Süstoolne vererõhk, mmHg	Alla 95	Alates -5 kuni +15 mm Hg.
	96-lt 114-le	Alates -10 kuni +15 mm Hg.
	115-lt 124-le	Alates -10 kuni +10 mm Hg.
	Üle 125	Alates -15 kuni +5 mm Hg.
Diastoolne vererõhk, mmHg	Alla 60	Alates -5 kuni +20 mm Hg.
	61–75	Alates +0 kuni +15 mm Hg.
	75-st 90-ni	Alates +0 kuni +10 mm Hg.

Südame löögisageduse ja vererõhu reaktsioonide patoloogilised tüübid klinoortostaatilise testi ajal.

• Hüpersümpaatikotooniline - süstoolse ja diastoolse vererõhu ning pulsisageduse liigne reaktsioon.
• Hüperdiastoolne - diastoolse vererõhu liigne reaktsioon, süstoolne vererõhk langeb, pulssvererõhu langus ja südame löögisageduse tõus kompensatsiooniks.
• Tahhükardia - liigne südame löögisageduse reaktsioon, süstoolse ja diastoolse vererõhu normaalne muutus.
• Asümpaatikotooniline - vererõhu ja pulsi ebapiisav reaktsioon.
• Sümpatoasteeniline - testi alguses on vererõhu ja pulsisageduse muutus normi piires, kuid 3-6 minuti pärast on vererõhu järsk langus, kompenseeriv tahhükardia, pearinglus ja võimalik sünkoopse seisundi teke.

Arteriaalse hüpotensiooniga lastel on kõige iseloomulikumad reaktsioonitüübid sümpaatik-asteenilised, mis peegeldavad ortostaatilist hüpotensiooni, või asümpaatik-toonilised.

Psühholoogiline testimine

Lõpetamata lausete test annab aimu konfliktide esinemisest 14 lapse jaoks olulises mikrosotsiaalsete suhete osas. Samal ajal hinnatakse lapse suhteid pereliikmete, klassikaaslaste, õpetajatega ning tuuakse esile varjatud, sageli alateadlikud hirmud, mured, süütunne ja ebakindlus tuleviku suhtes.

Spielbergeri test võimaldab teil hinnata reaktiivse ja isikliku ärevuse taset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]