Doonori valik ja maksa siirdamise operatsioon

Doonori valimise protsess maksa siirdamiseks on standarditud. Siiski erinevad kliinikus "hea" või "halb" maksa kriteeriumid erinevad. Maksa siirdamise kasvav vajadus viis doonororganeid, mida varem peeti sobimatuks. Halbade transplantaatfunktsioonidega seotud ebaõnnestumiste arv ei suurenenud märkimisväärselt.

Soovitatud nõusolekut annavad doonori sugulased. Doonori vanus võib olla 2 kuud kuni 55 aastat. Maksa doonor on inimene, kellel oli ajukahjustus, mis põhjustas aju surma.

Nad toetavad südame-veresoonkonna süsteemi piisavat toimet, hingamisteede toimimist, kopsude kunstlikku ventilatsiooni. Maksa ja teiste oluliste organite siirdamine südamelihase südamega doonoritelt vähendab isheemia, mis ilmneb normaalsel kehatemperatuuril ja mõjutab oluliselt siirdamise tulemust.

Doonoril ei tohiks olla muid haigusi, sealhulgas diabeet ja rasvumine. Histoloogiline uurimine peaks välistama rasva muutused maksas. Doonoril ei tohiks olla pikaajalise arteriaalse hüpotensiooni, hüpoksia või südame seiskumise perioodid.

Maksa siirdamine, võtmata arvesse ABO süsteemi veregrupit, võib põhjustada tõsise äratõukereaktsiooni. Sellist maksa saab hädaolukorras hädaolukorras kasutada.

HLA-süsteemi kaudu on doonorit raskem valida. On tõestatud, et kokkusobimatus teatud HLA klass II antigeenidega annab eeliseid, eriti takistab sapiteede kadumise sündroomi arengut.

Doonorid uuritakse viirusliku hepatiidi B ja C markerite, CMV ja HIV vastaste antikehade suhtes.

Doonori ja abisaaja toimimise üksikasju käsitletakse paljudes töödes. Pärast lahutamist maksa teda jahutatakse kasutuselevõtu kaudu põrna veeni Ringeri lahus ja edasi läbi aordi ja värativeeni 1000 ml University of Wisconsin lahusega. Madalama vena-cava distaalsesse otsa sisestatud aine võib anda venoosse väljavoolu. Pärast väljalõikamist pesti veel jahutatud maksa kaudu maksaarterisse ja värativeen 1000 ml University of Wisconsin lahuse ja säilitati selles lahuses kilekotti jääl kaasaskantav külmkapis. See standard protseduuri lastakse tõusta hoidmiseks doonori maksas 11-20 tundi, mis on tehtud operatsiooni saaja "poluplanovoy" ja sooritatav sobivamal ajal. Sama kirurg võib teha toiminguid doonoril ja retsipiendil. Elundi säilimise edasine parandamine hõlmab automaatse perfusiooniseadme kasutamist pärast maksa siirdamise keskusele jõudmist. Siirdamise elujõulisust saab uurida tuumamagnetresonantsi abil.

Doonori maksa valimisel on vajalik, et see sobiks võimaluse korral retsipiendi anatoomiliste omadustega suuruse ja kujuga. Doonorimaksu suurus ei tohiks olla suurem ja võimalusel ei tohiks olla väiksem kui saaja maksimaalne väärtus. Mõnikord siirdub väikeste suurustega maks suurtesse retsipientidesse. Doonori maks suureneb mahuga ligikaudu 70 ml päevas, kuni see saavutab retsipiendi kehakaalule, vanusele ja soole mõõdetud mõõtmed.

Abisaajale toimimine

Maksa siirdamise operatsiooni keskmine kestus on 7,6 tundi (4-15 tundi). Keskmiselt valatakse 17 (2-220) erütrotsüütide massi annust. Kasutatav aparaat, mis taastab erütrotsüüte, võimaldab salvestada ligikaudu kolmandiku kõhuõõnde valatud vere mahust. Selles aspireeritud vere- ja erütrotsüüdid pärast korduvat pesu resuspensioonis manustatakse patsiendile.

Isolateerige maksa väravate anatoomilised struktuurid, õõnesveen maksas ja maksa all. Eraldatud anumad kinnitatakse, ristuvad ja seejärel eemaldatakse maks.

Doonori maksa siirdamise ajal tuleb verevool põrnasse ja õõnesveeni süsteemidesse katkestada. Hägusat perioodi vältides veno-venoosne manööverdamine pumba abil, mis takistab vere ladestumist keha alaservas ja kõhuõõne turse. Kanoonid asetatakse alumisse õõnesse (reieluukude kaudu) ja poroloones, viiakse vere väljavool allklaviaveenides.

Venovoodne ümbersõit võimaldab vähendada verejooksu, suurendada lubatud tööaega ja hõlbustada selle rakendamist.

Kõigi veresoonte anastomooside kasutamine on lõpetatud enne verevoolu taastamist implanteeritud maksas. Portaalveeni tromboosi tuleb välistada. Sageli esinevad maksaarteri anomaalid ja nende rekonstrueerimiseks tuleb kasutada doonorververesoonte transplantaate.

Anastomooside kasutatakse tavaliselt järgmises järjekorras: nadpechonochny osakonna õõnesveen, õõnesveeni podpechonochny osakond, paisu Viin, maksaarterisse, sapijuhade. Seedetrakti rekonstrueerimine viiakse tavaliselt läbi T-kujulise äravoolu abil koledokoho-koolehhaanastoomisega. Kui retsipient on kahjustatud või kui ei ole sapiteedi, siis lõpetab choledochojonostomomy küljes Roux poolt välja lülitatud neuromuskulaarse silmuse. Enne õmblust kõhuõõnde, ootab tavaliselt kirurg umbes 1 tund, et tuvastada ja kõrvaldada allesjäänud verejooksu allikad.

Maksa osade siirdamine (vähendatud või jagatud maks)

Siirdamise tõttu väikeste doonororganite saamise raskuste tõttu hakkasid lapsed kasutama osa täiskasvanud doonori maksast. See meetod pakub ühest doonororganist kaks eluvõimelist pookimist, kuigi tavaliselt kasutatakse ainult vasaku osa või vasaku külgsegmendi. Retsipiendi ja doonori kehakaalu suhe peab olema ligikaudu 3: 4. 75% -l maksa siirdamise juhtudest lastel kasutatakse täiskasvanud inimese vähendatud doonororgani.

Tulemused ei ole rahuldav, kuna siirdamisprotsessis kogu elundi (üks aasta elulemus on vastavalt 75 ja 85%. On suur hulk komplikatsioone, kaasa arvatud suurenenud verekaotuse operatsiooni ajal ja puudulik verevarustus siiriku tingitud hüpoplaasia värativeeni. Kahjum pookida ja sapiteede tüsistused lastel esineb sagedamini kui täiskasvanutel.

Maksa siirdamine elusolevast doonorist

Erijuhtudel, tavaliselt lastel, võib siirdamisena kasutada vasest külgsuunalist osa elussündinud doonorist. Elulised vere doonorid on patsiendi vere-sugulased, kes peavad andma operatsiooni kohta vabatahtlikult informeeritud nõusoleku. See võimaldab siirdamist saada lõpmatu doonororgani puudumisel. Selline operatsioon viiakse läbi retsipientidel, kellel on maksahaiguse lõppjärgus, või riikides, kus tuimade elundite siirdamine on keelatud. Kõrge kirurgilise tehnika ja anesteesia ning intensiivravi ulatuses on doonor ohtu vähem kui 1%. Haiglaravi kestab keskmiselt 11 päeva ja verekaotus on vaid 200-300 ml. Mõnikord võib doonor tekitada operatsiooni ajal tüsistusi ja pärast seda, näiteks sapiteede ja põrna või abstsessi moodustumise kahjustamist.

Seda operatsiooni teostatakse peamiselt lastel. Seda kasutati primaarse biliaarse tsirroosina ja ka FPN-is, kui ei olnud võimalust kiiresti saada lõpmatu maks. Operatsiooni puuduseks on ka ajapuudus doonori preoperatiivsele ettevalmistamisele, sealhulgas psühholoogiline ja autoloogse vere valmistamine.

Heterotoopiline maksa täiendav siirdamine

Heterotoopilise siirdamise korral siirdatakse doonori maksa terved koed retsipiendile, jättes oma maksa. Seda operatsiooni saab läbi viia FPN-iga, kui on lootust maksa regenereerimisele, samuti teatavate metaboolsete defektide raviks.

Tavaliselt kasutatakse vähendatud transplantaati. Doonori maksa vasakpoolne osa on eemaldatud ja parema väja anumad anastomotiseeritakse portaalveeni ja abistaja aordiga. Doonori maks on hüpertrofeerunud ja retsipiendi enda maksa on atrofeerunud.

Pärast patsiendi maksa funktsiooni taastamist peatatakse immunosupressiivne ravi. Selle aja jooksul on täiendav maks atrofeerunud ja seda saab eemaldada.

Ksenotransplantatsioon

Paaviani maksa transplantatsioon viidi läbi HBV- ja HIV-positiivsel tsirroosi lõppjärgus oleval patsiendil. Esimesed tulemused olid head, kuid pärast 70 päeva patsient suri kombineeritud bakteriaalsed, viirus- ja seeninfektsioonid. Selliseid toiminguid ei teostatud tulevikus, mis on tingitud probleemide lahendamata arvust, sealhulgas probleemide eetilisest küljest ja loomade õiguste kaitsest.

Maksa siirdamine pediaatrilises praktikas

Haigete laste keskmine vanus on umbes 3 aastat; Siirdamine viidi edukalt alla 1 aasta vanuselt lapsele. Peamine raskus seisneb laste doonorivalikus, mis nõuab täiskasvanud doonori maksa vähendamise või eraldamise tulemusena saadud transplantaatide fragmentide kasutamist.

Laste kasvu ja elukvaliteeti pärast maksa siirdamist ei kannata.

Väiksed suurused veresooned ja sapiteed põhjustavad tehnilisi raskusi. Enne operatsiooni on vaja CT-ga või veelgi eelistatumalt magnetresonantstomograafiaga patsiendi anatoomilisi tunnuseid uurida. Maksaarteri tromboosi on täheldatud vähemalt 17% juhtudest. Siirdamine on sageli vajalik. Südame tüsistuste esinemissagedus on samuti kõrge.

Alla 3-aastaste laste puhul on elulemus 75,5%. Neerufunktsioon võib pärast siirdamist halveneda, mis on tingitud mitte ainult tsüklosporiini kasutamisest. Sageli arenevad tihti nakkuslikud komplikatsioonid, eriti kanarakk, samuti viiruse EBV, mükobakterite, Candida perekonna ja CMV-de põhjustatud haigused .

Immunodepressioon

Tavaliselt viiakse läbi multikomponentne ravi, protokolli valik sõltub konkreetsest siirdamiskeskusest. Enamikus kliinilistes uuringutes kasutage tsüklosporiini ja kortikosteroidide kombinatsiooni.

Tsüklosporiini võib enne operatsiooni läbi viia suu kaudu. Kui ravimi sissevõtmine on võimatu, manustatakse seda intravenoosselt. Tsüklosporiini manustamine kombineeritakse metüülprednisolooni intravenoosse manustamisega.

Pärast siirdamist manustatakse tsüklosporiini intravenoosselt fraktsioneerivates annustes, kui ravimi suukaudne manustamine on ebapiisav. Paralleelselt süstiti intravenoosselt metüülprednisolooni, vähendades selle annust 0,3 mg / kg päevas esimese nädala lõpuks. Kui võimalik, jätkatakse ravi ravimi ordineerimisel suu kaudu. Teistes siirdamiskeskustes tsüklosporiini ei kasutata enne siirdamist, kuid asatiopriini kasutatakse koos metüülprednisolooniga; Tsüklosporiini hakatakse sisestama, tagades neerufunktsiooni piisavuse. Pikaajaline säilitusravi tehakse tavaliselt tsüklosporiiniga annuses 5-10 mg / kg päevas.

Tsüklosporiini kõrvaltoimete hulka kuuluvad nefrotoksilisus, kuid glomerulaarfiltratsioon stabiliseerub mõne kuu pärast. Nefrotoksilisus suureneb selliste ravimite määramisega nagu aminoglükosiidid. Elektrolüütide häired hõlmavad hüperkaleemiat, hüperurikeemiat ja seerumi magneesiumi vähenemist. Samuti on võimalik arteriaalne hüpertensioon, kaalulangus, hirsutism, igemete hüpertroofia ja suhkurtõbi. Lümfoproliferatiivseid haigusi võib pikemas perspektiivis täheldada. Kolestaasi võimalik areng. Neurotoksilisus avaldub vaimsete häirete, krampide, värisemise ja peavalude poolt.

Tsüklosporiini ja takroliimuse kontsentratsioon veres võib teiste ravimite samaaegse manustamise korral muutuda.

Tsüklosporiin on kallis ravim; Terapeutilise toime väikese ulatuse tõttu on ravi hoolikas jälgimine vajalik. On vaja kindlaks määrata selle tõeline kontsentratsioon veres, esmalt sageli ja siis regulaarselt regulaarselt. Annuse valik põhineb ravimi nefrotoksilisusel. Kõrvaltoimed võivad nõuda annuse vähendamist, kuni tsüklosporiin asendatakse asatiopriiniga.

Takroliimus (FK506) on makroliidrühma antibiootikum, mis mõnevõrra sarnaneb erütromütsiini struktuuriga. See ravim põhjustab interleukiin-2 (IL-2) sünteesi ja IL-2 retseptori ekspressiooni tugevamat inhibeerimist kui tsüklosporiin. Ravimit kasutati siirdatud maksa äratõukereaktsiooni korduvate kriisidega patsientide päästmiseks. Toetuna retsipientide ellujäämisele ja siirdatavate eluvõimele on see võrreldav tsüklosporiiniga. Takroliimus põhjustab harvemate ja refraktaarsete episoodide tekkimist tagasilükkamise ja kortikosteroidravi vajaduse korral. Kuid kõrvaltoimete arv, mis nõuavad ravi katkestamist, on suurem kui tsüklosporiin. Nende hulka kuuluvad nefrotoksilisus, suhkurtõbi, kõhulahtisus, iiveldus ja oksendamine. Takroliimusega seotud neuroloogilised komplikatsioonid (treemor ja peavalu) on sagedasemad kui tsüklosporiiniga. Takroliimuse määramise peamine nähtus jääb vastumeelselt tagasi.

Tsüklosporiini (ja takroliimus) ja teiste ravimite koostoime

Suurendage tsüklosporiini kontsentratsiooni

• Erütromütsiin
• Ketokonasool
• Kortikosteroidid
• Metoklopramiid
• Verapamil
• Diltiaseem
• Takroliimus

Vähendage tsüklosporiini kontsentratsiooni

• Oktreotiid
• Fenobarbitaal
• Fenütoiin
• Rifampitsiin
• Septiline
• Omeprasool

Asatiopriini kõrvaltoimed - luuüdi depressioon, kolestaas, pallioos, perisinusoidne fibroos ja veno-oklusiivne haigus.

Rakkude migreerumine ja kimäärsus

Doonori maksa saajatel leiti doonorrakke. See kimäärsus võib mõjutada peremeesorganismi immuunsüsteemi, põhjustades doonorikude tolerantsuse tekkimist. Pärast viit aastat saab immunosupressiivset ravi katkestada, kartmata siiriku tagasilükkamise tekkimist. Kahjuks on täielik katkestamine võimalik ainult ligikaudu 20% juhtudest ja ravimite annuse märkimisväärne vähenemine - 55% retsipientidest. Maksa siirdamisega patsientidel, kes on läbi viidud seoses autoimmuunse hepatiidiga, võib immunosupressantide annuse vähendamine põhjustada haiguse taandarengu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]