Epigastriline song: sümptomid, diagnoosimine, ravi ja prognoos

Epigastriline song on kõhu eesseina primaarne keskjoone song, mis asub xiphoid jätke ja naba vahel. Põhimõtteliselt on see linea alba defekt, mille kaudu esialgu ulatub läbi preperitoneaalne rasv ja seejärel, kui defekt suureneb, võivad kõhukelme ja kõhuõõnesisesed struktuurid ulatuda. Kaasaegses kirurgias liigitatakse see primaarseks ventraalseks songiks, st songaks, mis ei ole seotud postoperatiivse armiga. [1]

Kuigi paljud neist songadest on väikesed, on vale neid "väikeste muhkudena" eirata. Isegi väike defekt võib põhjustada kroonilist valu, survet, ebamugavust köhimisel, treeningul ja söömisel ning mõnikord isegi ägedat kägistust. Lisaks on mõnedel patsientidel epigastrilised songad seotud diastaasiga, mis muudab probleemi mitte ainult sümptomaatiliseks, vaid ka ebapiisava ravi korral kordumise suhtes vastuvõtlikumaks. [2]

Kaasaegne lähenemine sellele patoloogiale on muutunud. Kui varem parandati väikeseid mediaansongasid sageli lihtsate õmblustega, siis rahvusvahelised soovitused eelistavad nüüd sümptomaatiliste defektide, eriti üle 1 sentimeetri suuruste defektide korral sagedamini võrgust tugevduste kasutamist. Samal ajal arenevad aktiivselt minimaalselt invasiivsed ja ekstraperitoneaalsed parandamise tehnikad, mille eesmärk on vähendada valu, haavatüsistuste esinemissagedust ja songa kordumise riski. [3]

Patsientidel on kõige olulisem mõista kolme asja. Esiteks, epigastriline song ei kao iseenesest. Teiseks, mitte iga song ei vaja kohest operatsiooni, kuid igaüks neist vajab põhjalikku hindamist. Kolmandaks, õige ravimeetod sõltub lisaks defekti suurusele ka sümptomitest, kaasnevast diastaasist, kehakaalust, suitsetamisest, diabeedist, haavatüsistuste riskist ja fertiilses eas naiste rasedusplaanidest. [4]

Tabel 1. Epigastrilise songa lühikirjeldus

Parameeter	Lühike kirjeldus
Lokaliseerimine	Keskjoon xiphoidse protsessi ja naba vahel
Tüüp	Primaarne ventraalne song
Probleemi alus	Linea alba defekt
Mis defektist välja tuleb	Kõige sagedamini preperitoneaalne rasv, harvemini kõhukelme ja sooled
Peamised kaebused	Punnid, valu, rõhk, ebamugavustunne raskuse rakendamisel
Peamine risk	Näpistamine, defekti kasv, krooniline valu, retsidiiv

Tabeli allikas: Primaarsete ventraalsete songade ülevaated ja Ameerika Kirurgide Kolledži toimetised. [5]

Kood vastavalt RHK 10-le ja RHK 11-le

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. revisjonis liigitatakse epigastriline song ventraalseks songaks. Tüsistusteta epigastriliste songade korral, millel puudub obstruktsioon või gangreen, kasutatakse koodi K43.9. Kui esineb kägistus, obstruktsioon, taandumatus või kägistus ilma gangreenita, liigitatakse epigastriline song koodi K43.6 alla. Gangreeni tekkimisel kasutatakse koodi K43.7. [6]

Rahvusvahelise Haiguste Klassifikatsiooni 11. revisjonis on epigastrilise songa jaoks määratud eraldi kategooria DD55 Epigastraalne song. Rahvusvahelise Haiguste Klassifikatsiooni 11. revisjoni kasutavates süsteemides saab täiendavaid kliinilisi üksikasju, näiteks obstruktsiooni või gangreeni olemasolu, selgitada järelkoordinatsiooni ja täiendava kodeerimise abil. Seetõttu on kliinilise dokumentatsiooni jaoks oluline mitte ainult märkida songa nimi, vaid ka kirjeldada selle seisundit: kas see on taandatav või mitte, kas esineb soolesulguse, isheemia või nekroosi tunnuseid. [7]

Tabel 2. Epigastrilise songa koodid

Klassifikatsioon	Kood	Millal seda rakendatakse?
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 10. revisjon	K43.9	Tüsistusteta epigastriline song ilma obstruktsiooni ja gangreenita
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 10. revisjon	K43.6	Epigastriline song koos kägistamise, obstruktsiooni, taandumisvõimetuse või kägistamisega ilma gangreenita
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 10. revisjon	K43.7	Epigastriline song koos gangreeniga
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, 11. revisjon	DD55	Epigastriline song kui eraldi nosoloogiline kategooria

Tabeli allikas: Maailma Terviseorganisatsiooni kümnenda väljaande ametlik nomenklatuur ja üheteistkümnenda väljaande pealkirjad. [8]

Epidemioloogia

Epigastrilised songad on haruldasemad kui kubeme- ja nabasongad, kuid need pole kaugeltki isoleeritud juhtumid. Epigastriliste songade patogeneesi ülevaate kohaselt moodustavad need ligikaudu 1,6–3,6% kõigist kõhusongadest ja 0,5–5% kõigist opereeritud kõhusongadest. Autorid juhivad tähelepanu ka sellele, et anatoomilised ja lahkamisuuringud võivad viidata suuremale esinemissagedusele, kuna märkimisväärne osa defektidest ei põhjusta olulisi sümptomeid ega vaja kirurgilist sekkumist. [9]

Epigastraalseid songasid on traditsiooniliselt kirjeldatud sagedamini meestel, eriti 20–50-aastastel, kuid uuemad populatsioonipõhised kirurgilised andmed näitavad keerulisemat pilti. Taani riiklikus epidemioloogilises uuringus tehti 5 aasta jooksul 5 639 885 inimese seas 2412 epigastrilise songa operatsiooni, kusjuures kõrgeim 5-aastane epigastrilise songa operatsioonide levimus oli 40–50-aastastel naistel. See on oluline meeldetuletus, et kirurgiline epidemioloogia ja „anatoomiline” levimus ei lange alati kokku.[10]

Suur Herniamedi register, mis hõlmas 25 518 epigastrilise songa primaarset plaanilist operatsiooni, näitas, et see patoloogia on igapäevase hernioloogilise praktika oluline osa. Selles andmebaasis oli epigastriliste songade osakaal kõigist opereeritud kõhuseina songadest 3,6–6,9%. Just tänu sellistele registritele on võimalik näha, kuidas kirurgilised lähenemisviisid muutuvad reaalses elus, mitte ainult randomiseeritud uuringutes. [11]

Oluline on märkida, et esinemissageduse andmed sõltuvad sageli sellest, mida täpselt sündmuseks peetakse: songa olemasolu, arstivisiit, pildiuuringut või operatsiooni. Seetõttu ei ole "songa levimuse" ja "kirurgia levimuse" statistika sama. Praktikas tähendab see, et asümptomaatilisi ja minimaalselt sümptomaatilisi vorme on selgelt alaesindatud. [12]

Tabel 3. Mida on epidemioloogiast teada

Indikaator	Andmed
Kõigi kõhuõõne songade osakaal	Ligikaudu 1,6–3,6%
Kõigi opereeritud kõhusongade osakaal	Ligikaudu 0,5–5%
Seksuaalsed omadused klassikalistes arvustustes	Meestel sagedamini
Vanuse tipp klassikaliste arvustuste seas	20–50-aastased
Taani operatsioonide uurimine	2412 epigastrilise songa operatsiooni 5 aasta jooksul
Herniamedi register	25 518 esmast plaanilist operatsiooni

Tabeli allikas: patogeneesi ülevaade, Taani riiklik uuring ja Herniamedi registri analüüs. [13]

Põhjused

Epigastrilise songa otsene põhjus on linea alba lokaliseerunud defekt. Selle defekti kaudu hakkab preperitoneaalne rasv järk-järgult välja ulatuma ja lõpuks võib moodustuda täieõiguslik songakott. Teisisõnu, haiguse algpõhjuseks ei ole "põletik" ega "mao paisumine", vaid keskmise aponeurootilise tsooni mehaaniline rike. [14]

Selle ebajärjekindluse põhjused jagunevad kaasasündinud ja omandatud. Mõnel inimesel on linea alba algselt nõrgem, teistel aga tekib nõrkus aja jooksul krooniliselt suurenenud kõhuõõnesisese rõhu, kudede vananemise, rasvumise ja samaaegse diastaasi tõttu. Patogeneesi ülevaade rõhutab, et klassikaline anatoomiline teooria, mis on ajaproovile kõige paremini vastu pidanud, on seotud diafragma kinnitumisest tingitud lisapingega epigastimaalses piirkonnas. [15]

Praktilisest vaatenurgast ei ole enamiku täiskasvanute puhul tegemist üheainsa põhjusega, vaid mitmete tegurite kombinatsiooniga. Aponeuroosi nõrkus võib pikka aega jääda asümptomaatiliseks, kuni see ilmneb köhimise, kaalutõusu, pingutamise, raseduse, raske füüsilise koormuse või kroonilise kõhukinnisuse näol. Seetõttu teatavad mõned patsiendid, et eend tekkis "äkki", kuigi tegelik defekt tekkis tõenäoliselt juba ammu. [16]

Oluline on märkida, et epigastriline song ei ole postoperatiivse songa tüüp. Kui defekt asub keskjoonel naba kohal, kuid tekib vana armi piirkonnas, loetakse seda olukorda postoperatiivseks songaks, mitte primaarseks epigastraalseks songaks. See muudab põhimõtteliselt klassifikatsiooni, juhtumi keerukuse hindamist ja mõnikord ka parandusmeetodi valikut. [17]

Riskifaktorid

Kõige olulisemate riskitegurite hulka kuuluvad rasvumine, suitsetamine, halb glükoosisisalduse kontroll diabeedi korral, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus ja kõik seisundid, mis suurendavad kõhuõõne siserõhku ja halvendavad kudede kvaliteeti. Hiljutised preoperatiivse optimeerimise ülevaated näitavad selgelt, et kehakaal, suitsetamine ja diabeedi kontroll on peamised muudetavad riskitegurid tüsistuste ja kordumise tekkeks pärast kõhuseina operatsiooni. [18]

Diastaas recti väärib erilist tähelepanu. Väikeste naba- ja epigastriliste songade puhul peetakse samaaegset diastaasi oluliseks teguriks songa kordumises pärast lihtsa õmblusega sulgemist. Köhleri jt uuringus oli kordumise määr diastaasiga patsientidel oluliselt kõrgem. See on üks põhjusi, miks tänapäeva kirurgia eemaldub üha enam liiga lihtsustatud "ühe õmblusega" defekti sulgemisest. [19]

Naistel on rasedus, eriti korduv rasedus, täiendav riskitegur. See mitte ainult ei saa kaasa aidata songa tekkele, vaid võib suurendada ka kordumise riski pärast varasemat parandamist. Seetõttu on reproduktiivses eas patsientidele operatsiooni planeerimisel oluline arutada rasedusaega, defekti suurust, sümptomite esinemist ja optimaalset meetodit kõhuseina tugevdamiseks. [20]

Olulised on ka raske füüsiline töö, pidev pingutamine, krooniline köha, kõhukinnisus, astsiit, vanusega seotud muutused sidekoes ja songade esinemine perekonnas. Kõiki neid tegureid ei ole epigastrilise songa puhul võrdselt hästi uuritud, kuid ventraalsete songade puhul üldiselt kinnitavad nende rolli paljud kliinilised vaatlused ja registrid. [21]

Tabel 4. Peamised riskitegurid

Riskitegur	Kuidas see mõjutab
Rasvumine	Suurendab kõhuõõne siserõhku, raskendab operatsiooni ja suurendab kordumise riski
Suitsetamine	Halvendab kudede paranemist ja suurendab haavade tüsistuste riski
Diabeet	Seotud kehvema paranemise ja suurema tüsistuste esinemissagedusega
Krooniline köha	Pidevalt suurendab kõhuõõne siserõhku
Kõhukinnisus ja pingutamine	Suurendab koormust kõhu valgele joonele
Diastaas recti	Suurendab kordumise riski, eriti pärast õmblusplastikat
Rasedus	Aitab kaasa songa tekkele ja võib suurendada kordumise riski
Kroonilised kopsuhaigused	Suurendab köhimise ja kirurgiliste operatsioonide riske

Tabeli allikas: kaasaegsed materjalid ventraalsete songadega patsientide preoperatiivse optimeerimise, kordumise ja kaasuvate haiguste kohta. [22]

Patogenees

Epigastrilise songa patogenees on seotud linea alba nõrkuse ja korduva mehaanilise stressi kombinatsiooniga. Linea alba on keeruline aponeurootiliste kiudude võrgustik. Kui selle tugevus nõrgeneb või tekib suurima pingega lokaliseeritud piirkond, tekib auk, mille kaudu esialgu "surutakse" läbi preperitoneaalset rasva. Selles etapis võib muhk olla veel väike, kuid juba põhjustada koepinge tõttu valu. [23]

Järk-järgult jääb defekt kas stabiilseks või suureneb. Kui ava laieneb, võivad sellest läbi ulatuda kõhukelme, rasvrasikas ja harvemini soolesilmused. Songa sisu mitte ainult ei võta ruumi, vaid loob ka nõiaringi: mida sagedamini kude defektist läbi ulatub ja sinna kinni jääb, seda suurem on lokaalne trauma ja seda suurem on kroonilise valu tõenäosus. [24]

Epigastrilised songad on tavaliselt väikese läbimõõduga, kuid valusad. Selle põhjuseks on asjaolu, et kitsas defekt võib preperitoneaalset rasva või omentumit rohkem kokku suruda kui suur ja lai defekt. Seetõttu ei ole valu tugevus alati otseselt seotud eendi suurusega. Väike song võib olla tülikam kui suurem, eriti kui seda on raske eemaldada. [25]

Kui defektiga kaasneb diastaas recti, muutub kõhuseina mehaanika veelgi olulisemalt. Keskjoon muutub venitatumaks ja vähem vastupidavaks pingele. Sellises olukorras võib väikese ava isoleeritud sulgemine ilma üldist koekvaliteeti arvestamata anda vähem usaldusväärse tulemuse. Seetõttu hindab kirurg kirurgilise protseduuri valimisel mitte ainult songa ennast, vaid ka kogu kõhuseina eesmise seina seisundit. [26]

Sümptomid

Kõige tüüpilisem sümptom on kõhu keskjoonel nabast kõrgemal asuv kerge kuni mõõdukas kumerus. See muutub sageli märgatavamaks köhimisel, lamavas asendist tõusmisel, pingutamisel, raskete esemete tõstmisel või pärast söömist. Mõnedel patsientidel kaob see puhkuse ajal, teistel jääb see püsivaks. [27]

Teine levinud sümptom on valu või rõhk ülakõhus. Valu võib olla näriv, valutav, torkiv või põletav. Mõnikord esineb see ainult pingutuse ajal, samas kui teinekord võib see olla häiriv isegi puhkeolekus. Epigastrilise songa iseloomulik tunnus on see, et valu võib olla ebaproportsionaalselt tugev võrreldes defekti suurusega. [28]

Mõnedel patsientidel ei ole esmane sümptom valu, vaid "häiriva sõlme" tunne, puhitus, lokaalne pinge või ebamugavustunne kummardumisel või kõhulihaste harjutuste tegemisel. Koos diastaasiga võib inimene märgata üldist keskjoone punnitust ja kõhuseina nõrkust. Mõnikord tundub see puhtalt kosmeetilise probleemina, kuigi tegelikkuses on see tingitud funktsionaalsest koekahjustusest. [29]

Kägistamise korral tekivad murettekitavad sümptomid. Nende hulka kuuluvad valu järsk suurenemine, tugev puudutusvalu, võimetus songa oma kohale tagasi lükata, iiveldus, oksendamine, puhitus ning roojamise ja gaaside peetus. Need sümptomid viitavad pigem ägedale kirurgilisele hädaolukorrale kui planeeritud songale. [30]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Kaasaegses hernioloogias ravitakse primaarseid mediaansongasid peamiselt Euroopa Songade Seltsi anatoomilise klassifikatsiooni abil. See soovitab songa kirjeldada asukoha ja suuruse järgi. Epigastriline song on nabast kõrgemal asuv mediaansong, mis ulatub x-foidaalse protsessini. See lähenemisviis ei ole oluline mitte akadeemilise täpsuse, vaid parandusmeetodi valiku ja kirurgiliste tulemuste täpse võrdlemise seisukohast. [31]

Defekti suuruse põhjal jagatakse epigastrilised herniad tänapäevastes juhistes mugavalt väikesteks (alla 1 sentimeetri), keskmisteks (1–4 sentimeetrit) ja suurteks (üle 4 sentimeetri). See skaala on seotud mitte ainult morfoloogia, vaid ka ravistrateegiaga. Väikeste defektide korral on võimalikud lihtsamad parandusvõimalused, suuremate defektide korral aga arutatakse sagedamini võrgust tugevdamist ja minimaalselt invasiivseid tehnikaid. [32]

Kliiniliselt liigitatakse songad ka taandatavateks, mittetaandatavateks, kägistatud ja komplitseeritud songdeks. Taandatav song kaob või kahaneb käsitsi surve abil ja lamavas asendis. Mittetaandatav song on defektis juba fikseeritud. Kägistatud songaga kaasneb sisu läbimise häirumine defektist ja isheemia oht. Komplitseeritud song on selline, millega kaasneb soolesulgus, isheemia, nekroos või väljendunud põletikuline reaktsioon. [33]

Rääkides staadiumitest pigem praktilises kui formaalses klassifikatsiooni mõttes, saame eristada algstaadiumi väikese defekti ja rasva väljaulatuva osaga, stabiilse sümptomaatilise songa staadiumi, defekti suurenemise staadiumi ja tüsistuste staadiumi. See „staadiumipõhine“ vaade on patsiendile kasulik, sest see selgitab, miks väike, pealtnäha kahjutu songa võib lõpuks muutuda täieõiguslikuks kirurgiliseks probleemiks. [34]

Tabel 5. Epigastrilise songa praktiline klassifikatsioon

Kriteerium	Valikud
Lokaliseerimise järgi	Keskmine song xiphoid protsessi ja naba vahel
Suuruse järgi	Väike alla 1 sentimeetri, keskmine 1–4 sentimeetrit, suur üle 4 sentimeetri
Parandatavuse järgi	Taandatav, taandamatu
Tüsistuste tõttu	Tüsistusteta, kägistatud, obstruktsiooniga, gangreeniga
Kliinilise kulgu järgi	Asümptomaatiline, vähesümptomaatiline, sümptomaatiline, keeruline
Koos kõhu seina defektidega	Isoleeritud, kombineeritud diastaasiga

Tabeli allikas: Euroopa Songade Seltsi klassifitseerimismeetodid ja keeruliste ventraalsete songade kliinilised kirjeldused. [35]

Tüsistused ja tagajärjed

Kõige sagedasem tüsistus on kägistus. See tekib siis, kui songa sisu ei saa enam vabalt kõhuõõnde tagasi pöörduda ja jääb songa avasse kinni. Edasise progresseerumise korral on kudede verevarustus häiritud, mis viib isheemia ja nekroosini. Kuigi epigastrilised songad on sageli väikesed, võib kitsas defekt ise luua ohtlikud tingimused sisu kinnijäämiseks. [36]

Järgmine tõsine tüsistus on soolesulgus. See ei esine iga epigastrilise songa korral, kuid muutub reaalseks ohuks, kui soolesilmused jäävad defekti sisse kinni. Kliiniliselt avaldub see valu süvenemise, oksendamise, puhituse ning roojamise ja gaaside retentsioonina. Sellises olukorras on viivitus ohtlik, kuna soolenekroos võib areneda üsna kiiresti. [37]

Isegi ilma ägeda lämbumiskahjustuseta võib haigus oluliselt halvendada elukvaliteeti. Krooniline valu, hirm füüsilise aktiivsuse ees, sooritusvõime langus, piiratud sportimine, pidev defekti tunne kõhus ja rahulolematus välimusega on kõik pikaajalise songa reaalsed tagajärjed. Ventraalsete songade tänapäevased ülevaated rõhutavad mõju elukvaliteedile kui olulist argumenti sümptomaatiliste vormide ravimise kasuks. [38]

Lõpuks on olemas postoperatiivsete tüsistuste oht: retsidiiv, seroom, haavainfektsioon, krooniline valu ja haruldased tüsistused, mis on seotud võrkproteesiga. Seetõttu ei tohiks operatsiooni valik olla automaatne, vaid individuaalne. Valesti valitud parandus võib mõnikord tekitada sama palju probleeme kui algne song ise. [39]

Millal arsti juurde pöörduda

Kui märkate kõhu keskjoonel nabast kõrgemal püsivat kühmu, peaksite pöörduma arsti poole, eriti kui sellega kaasneb valu, rõhk või see järk-järgult suureneb. Isegi ilmsete sümptomite puudumisel on oluline kindlaks teha, kas tegemist on tõepoolest songaga, mitte lipoomi, diastaasi või mõne muu kõhuseina massiga. Mida varem diagnoos pannakse, seda lihtsam on valida optimaalne ravi. [40]

Kui song on eemaldatav, kuid on muutunud märgatavamaks, hakkab raskuse kandmist segama või kaasneb korduva valuga, on vajalik rutiinne kirurgi konsultatsioon. Sümptomaatiline song paraneb harva iseenesest. Sagedamini hakkab inimene lihtsalt liikumist piirama, oma elustiili kohandama ja lahendust edasi lükkama, samal ajal kui defekt aeglaselt suureneb. [41]

Kui teil tekib äkiline, intensiivne valu, tihe, valulik ja taandamatu nn. e ...

Erilist tähelepanu vajavad rasedust planeerivad naised, raske rasvumisega patsiendid ja need, kellel kahtlustatakse samaaegset diastaasi. Oluline on mitte ainult otsustada, kas operatsioon on vajalik, vaid ka määrata kindlaks õige aeg ja meetod, mis tagab kõige usaldusväärsemad pikaajalised tulemused. [43]

Diagnostika

Enamasti algab ja sageli lõpeb diagnoosimine kirurgi põhjaliku läbivaatusega. Patsienti uuritakse seistes ja lamades, palutakse köhida, pingutada kõhulihaseid ja teha Valsalva manööver. Arst hindab songa täpset asukohta, suurust, taandatavust, hellust ja suhet ümbritsevate kudedega. Kliiniline läbivaatus on enamiku epigastriliste songade diagnoosimise aluseks. [44]

Järgmine samm on kindlaks teha, kui tüüpiline on esitusviis. Kui song on selgelt palpeeritav, kergesti eemaldatav ja kliiniliselt tähelepanuta jäetav, ei pruugi täiendav keerukas pildistamine olla vajalik. Kui aga patsient on ülekaaluline, kui defekt on väike ja "peidetud", kui linea albal on mitu kahtlustatavat ava, kui song on valulik ja seda on käsitsi raske visualiseerida või kui on vaja hoolikat kirurgilist planeerimist, kaalutakse pildistamist. [45]

Ultraheli on kasulik esmaabivahend kahtlastel juhtudel. See aitab visualiseerida fastsiaalset defekti ennast, hinnata, mis täpselt sellest läbi läheb, ja jälgida selle sisu liikumist pingutamise ajal. Dünaamiline pildistamine on eriti kasulik, võimaldades arstil või sonoloogil jälgida, kuidas punn köhimise ja kõhu pingutamise ajal reaalajas muutub. See on oluline väikeste ja mitte alati ilmsete songade korral. [46]

Kompuutertomograafia (KT) ei ole kõigile vajalik, kuid see on väga kasulik kahtlase diagnoosi, rasvumise, kahtlustatavate hulgidefektide, kägistusprobleemide, diastaasiga kombinatsiooni või keerukama kõhuseina rekonstruktsiooni planeerimisel. See kujutab paremini kogu eesmise kõhuseina anatoomiat, defekti suurust, songa sisu, külgnevate kudede seisundit ja tüsistusi. Komplekssete ventraalsete songade korral on KT endiselt üks peamisi tööriistu preoperatiivsel hindamisel. [47]

Laboratoorsed testid ei kinnita epigastrilist songa ennast, kuid need on abiks muudes küsimustes. Planeeritud operatsiooni ajal hinnatakse täielikku vereanalüüsi, biokeemiat, glükoosisisaldust ja sellega seotud riske. Kui kahtlustatakse kägistust, põletikku, isheemiat või soolesulgust, on seisundi raskusastme hindamiseks ja erakorralise sekkumise ettevalmistamiseks vaja laborikatseid. Teatud vanusest vanematel ja kardiovaskulaarse riskiga patsientidel kasutatakse lisaks elektrokardiogrammi ja standardset preoperatiivset hindamist. [48]

Tabel 6. Epigastrilise songa samm-sammult diagnoosimine

Lava	Mida arst teeb?	Miks see vajalik on?
1	Läbivaatus seistes ja lamades	Kinnitage eendi olemasolu
2	Köha ja pingutuse test	Tee peidetud song nähtavamaks
3	Taandatavuse hindamine	Eristage redutseeritavat vormi taandamatu ja taandamatu ning keerulise vormi vahel
4	Ultraheli uuring	Kahtlastel juhtudel selgitage defekti ja sisu
5	Kompuutertomograafia	Vajalik rasvumise, mitmete defektide, tüsistuste ja operatsioonieelse planeerimise korral
6	Laboratoorsed testid	Hinnake üldist seisundit ja tüsistuste märke
7	Preoperatiivne hindamine	Valige sekkumise ohutu maht

Tabeli allikas: Ameerika Kirurgide Kolledži ventraalse songa ülevaated ja dünaamilise ultraheli andmed. [49]

Diferentsiaaldiagnoos

Kõige sagedamini tuleb epigastraalset songa eristada kõhu eesmise seina lipoomist. Mõlemad seisundid võivad väliselt ilmneda väikese pehme nahaaluse massina. Lipoom ei läbi aga fastsiaalset defekti, ei muutu tavaliselt köhimisel ja pingutamisel nagu song ning ei suhtle kõhuõõnega. Kui diagnoos on ebaselge, on visualiseerimine ülioluline. [50]

Teine oluline seisund on diastaas recti. See põhjustab samuti keskjoonel asuvat kühmu, kuid see ei ole päris song, vaid linea alba laienemine ilma korraliku fastsiaalse avauseta. Diastaas võib esineda iseseisvalt või koos epigastrilise songaga. See on kirurgi jaoks ülioluline, kuna taktika ja kordumise oht on erinevad. [51]

Mõnikord tõlgendatakse epigastrilise songaga seotud ülakõhuvalu ekslikult gastriidi, peptilise haavandi, funktsionaalse düspepsia või sapipõiehaigusena. See on eriti tõenäoline patsientidel, kellel puudub nähtav eend, või rasvunud patsientidel, kui defekti on raske palpeerida. Radioloogiline kirjandus rõhutab, et rasvunud patsientide epigastrilised songad võivad jäljendada teisi epigastrilise valu põhjuseid. [52]

Lisaks tuleb välistada naba- ja postoperatiivsed songad, tsüstid, pehmete kudede kasvajad, kõhuseina hematoomid ja haruldased lipomatoossed kasvajad, mis võivad kliiniliselt avalduda songa eendina. Seetõttu nõuab iga ebatüüpiline, valulik, kiiresti kasvav või liikumatu tükk kõhus hoolikat diagnoosimist, mitte eeldamist, et see on lihtsalt song. [53]

Ravi

Epigastrilise songa ravi sõltub sümptomitest, defekti suurusest, parandatavusest, tüsistuste esinemisest, kehakaalust, diastaasist ja üldisest kirurgilisest riskist. On oluline mõista, et sidumine, harjutused, salvid ja manuaalne "parandamine" ei korrigeeri linea alba defekti. Kirurgia jääb ainsaks lõplikuks songa parandamise meetodiks, kuigi mõnedel täiskasvanutel, kellel on parandatavad ja asümptomaatilised songad, on vaatlus vastuvõetav. [54]

Täiskasvanud patsientidel võib kaaluda vaatlusravi, kui song on eemaldatav ja põhjustab minimaalset ebamugavust. Ameerika Kirurgide Kolledži andmetel on jälgiv ootamine võimalik patsientidel, kellel on eemaldatavad songad ilma ebamugavustundeta; siiski vajab umbes 1 25-st ravi ootavast patsiendist 5 aasta jooksul erakorralist operatsiooni. Seega ei ole jälgimine ravist keeldumine, vaid teadlik strateegia, mille puhul mõistetakse hoiatavaid märke. [55]

Kui song on sümptomaatiline, eelistab kehtiv standard plaanilist kirurgiat. Euroopa Songaselundkonna ja Ameerika Songaselundkonna rahvusvahelised juhised näitavad, et peamine soovitus on kasutada võrkproteesi, kuna see vähendab kordumise riski. Enamiku sümptomaatiliste naba- ja epigastriliste songade puhul peetakse eelistatavaks avatud lähenemist preperitoneaalse lameda võrguga. [56]

Väga väikeste defektide korral võib kaaluda õmblusparandust, eriti kui defekti suurus on alla 1 sentimeetri ja kliiniline olukord on soodne. See ei tähenda aga, et õmblusparandus on alati parim valik. Registri- ja kohortuuringutes oli väikeste naba- ja epigastriliste songade õmbluse järgse kordumise korral korduvoperatsioon sagedasem kui pärast võrgu parandamist. Seetõttu tuleks otsus teha individuaalselt, mitte lähtudes harjumusest „väikese songa saab lihtsalt õmmelda”. [57]

Avatud võrgust parandamine sobib eriti hästi väikeste ja keskmise suurusega primaarsete defektide korral. Selle eesmärk ei ole lihtsalt ava sulgemine, vaid nõrgenenud piirkonna tugevdamine piisava tervete kudede kattuvusega. Preperitoneaalne või retromuskulaarne võrgu paigutamine võimaldab eraldada soolest ja rekonstrueerida kõhuseina füsioloogilisemalt. Kaasaegses kirjanduses peetakse ekstraperitoneaalset võrgu asendit ratsionaalseks valikuks paljude primaarsete ventraalsete songade puhul. [58]

Laparoskoopilist ja robot-assisteeritud kirurgiat kaalutakse peamiselt patsientidel, kellel on suuremad defektid, rasvumine, suurenenud haavakomplikatsioonide risk või vajadus ulatuslikuma rekonstruktsiooni järele. Väikeste epigastriliste songade laparoskoopia näidustuste osas ei ole üksmeel täielik, kuna tõendusbaas on endiselt piiratud. Minimaalselt invasiivsed ekstraperitoneaalsed tehnikad arenevad aga kiiresti ja vanemate intraperitoneaalsete parandusvõimaluste osakaal väheneb mitmetes registrites. [59]

Uued tehnikad, näiteks laiendatud täielikult ekstraperitoneaalne lähenemine, mini- või vähemavatud aksillaarne parandamine, ekstraperitoneaalne lameda võrguga parandamine ja transabdominaalne preperitoneaalne parandamine, on suunatud võrgu paigutamisele kõhuõõnest väljapoole ja implantaadi kokkupuute vähendamisele siseelunditega. Ei ole veel võimalik öelda, et ühest uuest tehnikast on saanud universaalne standard kõigi epigastriliste songade puhul. Registriandmed näitavad aga selget nihet avatud aksillaarsete ja uute ekstraperitoneaalsete lähenemiste suunas, mitte vanemate intraperitoneaalsete tehnikate suunas. [60]

Robotkirurgiat käsitletakse sageli kui kaasaegset ja tehnoloogiliselt arenenud võimalust, kuid selle tehnoloogia eelised pole veel absoluutsed. Randomiseeritud uuringute metaanalüüs näitas robotkirurgia ja laparoskoopilise paranduse puhul sarnaseid kordumisi ja operatsioonikoha tüsistusi, samas kui laparoskoopia operatsiooniaeg ja -kulud olid madalamad. Seetõttu ei ole robotplatvorm "kindlasti parem protseduur", vaid tööriist, mis võib olla kasulik sobivalt valitud juhtudel ja kogenud kätes. [61]

Kui epigastriline song on seotud diastaasiga, tuleb lähenemisel arvestada mõlema defektiga. Lihtsalt "augu" sulgemine ilma märkimisväärse diastaasi korrigeerimata võib jätta nõrga keskjoone ja suurendada kordumise riski. Sellistel juhtudel valib kirurg mõnikord rekonstruktiivtehnika, mis samaaegselt taastab keskjoone ja tugevdab seda võrkproteesiga. [62]

Komplitseeritud epigastriliste songade puhul, millega kaasneb kägistus, obstruktsioon või kahtlustatav isheemia, ei ole enam tegemist ootava ega „mugava valikulise“ lähenemisega. Vajalik on kiireloomuline sekkumine. Hiljutised andmed erakorraliste naba- ja epigastriliste songade kohta näitavad, et võrgu kasutamine erakorralises kirurgias võib vähendada 5-aastast kordusoperatsiooni riski võrreldes õmblusparandusega, kusjuures teiste operatsioonide puhul on tüsistuste määr võrreldav. Tehnika valik erakorralises olukorras sõltub aga endiselt kudede elujõulisusest, kirurgilise välja saastumisest ja konkreetsetest kirurgilistest leidudest. [63]

Preoperatiivne optimeerimine on muutunud tänapäevase ravi eraldi valdkonnaks. Kaalulangus, suitsetamisest loobumine, glükoositaseme kontroll, toitumise muutmine ja füüsilise aktiivsuse suurendamine ei "ravi" songa ennast, kuid vähendavad haavatüsistuste riski ja parandavad kirurgilisi tulemusi. Euroopa Songade Seltsi süstemaatiline ülevaade leidis, et suitsetamisest loobumine ja kaalulangus rasvunud patsientidel olid seotud tüsistuste riski vähenemisega pärast kõhuseina rekonstrueerimist. [64]

Tabel 7. Praegused ravivõimalused

Lähenemisviis	Kui see sobib	Plussid	Piirangud
Vaatlus	Asümptomaatiline redutseeritav song	Operatsiooni on võimalik edasi lükata	Defekt ei kao ära ja tüsistuste oht püsib
Õmblusplastika kirurgia	Väga väikesed defektid hoolikalt valitud patsientidel	Lihtsus	Mõnedel patsientidel on suurem retsidiivi risk
Avatud võrgust plastiline kirurgia	Kõige sümptomaatilisemad väikesed ja keskmise suurusega songad	Väiksem retsidiivi risk	On seroomide, infektsiooni ja kroonilise valu oht.
Preperitoneaalne või retromuskulaarne võrk	Sageli eelistatakse plaanilise kirurgia puhul	Rohkem füsioloogilist võrgu paigutust	Nõuab kirurgilist kogemust
Laparoskoopiline plastiline kirurgia	Suuremad defektid, rasvumine, haavatüsistuste oht	Vähem haavaprobleeme	Väikeste songade puhul pole see alati õigustatud.
Roboti abil teostatav plastiline kirurgia	Komplekssed minimaalselt invasiivsed rekonstruktsioonid kogenud keskustes	Tehniline paindlikkus	Pikem ja kallim, paremust pole tõestatud
Kiireloomuline operatsioon	Rikkumine, obstruktsioon, isheemia	Hoiab ära nekroosi ja perforatsiooni	Suurem üldine risk
Preoperatiivne optimeerimine	Enne planeeritud operatsiooni	Vähendab tüsistusi	Defekti ennast ei kõrvalda

Tabeli allikas: rahvusvahelised juhised, Ameerika Kirurgide Kolledži juhised ja hiljutised süstemaatilised ülevaated. [65]

Ennetamine

Epigastrilise songa täielikku vältimist on võimatu teha, eriti kui inimesel on kaasasündinud linea alba nõrkus või väljendunud kalduvus sidekoe talitlushäiretele. Siiski on võimalik vähendada selle esinemise tõenäosust ja sama oluline on vähendada tüsistuste ja kordumise riski pärast operatsiooni. Kõige olulisemad on kaalukontroll, suitsetamisest loobumine ja kõhuõõnerõhku suurendavate seisundite korrigeerimine. [66]

Praktikas tähendab see kroonilise köha ravimist, kõhukinnisuse ennetamist, mõistliku suhtumise säilitamist raskete esemete tõstmisse ning järkjärgulist taastumist füüsilisest aktiivsusest ja operatsioonist. Ülekaalulistel patsientidel võib isegi mõõdukas kaalulangus enne operatsiooni parandada kirurgilist tulemuslikkust ja vähendada haavatüsistuste esinemissagedust. [67]

Pärast operatsiooni hõlmab kordumise ennetamine postoperatiivse raviskeemi järgimist, haavainfektsiooni kontrolli all hoidmist, kõhukinnisuse ravi, normaalse kehakaalu säilitamist ja sellega seotud diastaasi ohjamist. Suitsetamine, rasvumine ja haava tüsistused on otseselt seotud suurema kordumise tõenäosusega. Seega ei lõpe ennetamine haiglast väljakirjutamisega. [68]

Naised, kes plaanivad rasedust pärast ventraalse songa parandamist, peaksid seda eelnevalt oma kirurgiga arutama. Rasedus võib suurendada kordumise riski, seega tuleks operatsiooni ajastus ja kõhuseina tugevdamise meetod arvestada tulevaste reproduktiivplaanidega. Siin on eriti oluline individuaalne lähenemine, mitte ühesuurune lahendus. [69]

Prognoos

Üldiselt on epigastrilise songa prognoos soodne, kui diagnoos pannakse õigeaegselt ja valitakse sobiv ravi. Väikese, asümptomaatilise ja taandatava songa korral on kohese katastroofilise ebaõnnestumise risk väike, kuid defekt püsib tavaliselt ja võib suureneda. Sümptomaatiliste juhtudel määrab prognoosi peamiselt kirurgilise ravi kvaliteet ja kordumise riskitegurite kontrolli all hoidmine. [70]

Pärast kvaliteetset plaanilist songa parandamist tunneb enamik patsiente songast ja valust leevendust ning naaseb oma tavapäraste tegevuste juurde. Siiski ei ole absoluutset garantiid, et song enam kunagi ei kordu. Kordumine sõltub parandamise tehnikast, defekti suurusest, diastaasi olemasolust, rasvumisest, suitsetamisest, diabeedist ja haava tüsistustest. [71]

Praegused andmed toetavad üldiselt võrktugevduse eelist kordumise tõttu vajaliku kordusoperatsiooni riski osas. Seda on tõestatud nii plaaniliste väikeste naba- kui ka epigastriliste songade puhul, aga ka hiljutises Taani erakorralise kirurgia uuringus, kus võrk vähendas samuti songa kordumise korral vajaliku kordusoperatsiooni riski. Seda eelist tuleb aga kaaluda juhtumi tüübi ja lokaalsete tüsistuste riski suhtes. [72]

Parim pikaajaline tulemus saavutatakse tavaliselt siis, kui operatsiooni ei tehta tüsistuste haripunktis, vaid pigem plaanipäraselt, pärast patsiendi ettevalmistamist, õige lähenemise ja kõhuseina tugevdamise meetodiga. Seevastu kägistamise, rasvumise, aktiivse suitsetamise, halvasti kontrollitud diabeedi ja samaaegse diastaasi korral tehtavad erakorralised operatsioonid põhjustavad sageli keerulisema kulgu ja suurema kordumise riski. [73]

Tabel 8. Mis mõjutab prognoosi

Tegur	Mõju prognoosile
Väiksem sümptomaatiline defekt, plaaniline operatsioon	Tavaliselt hea prognoos
Rikkumine ja takistamine	Need halvendavad prognoosi ja vajavad kiiret ravi.
Võrgusilma tugevdus	Tavaliselt vähendab retsidiivi riski
Rasvumine	Suurendab tüsistuste ja korduva songa riski
Suitsetamine	Halvendab paranemist ja kirurgiliste operatsioonide tulemusi
Diastaas recti	Suurendab retsidiivi riski
Hea preoperatiivne ettevalmistus	Parandab tulemusi
Rasedus pärast plastilist kirurgiat	Võib suurendada retsidiivi riski

Tabeli allikas: süstemaatilised ülevaated, rahvusvahelised juhised ja registriuuringud. [74]

KKK

Kas epigastriline song võib iseenesest paraneda?
Ei. Linea alba defekt ei parane iseenesest. Sümptomid võivad ajutiselt taanduda, kuid aluseks olev anatoomiline probleem püsib tavaliselt. [75]

Kas operatsioon on alati vajalik?
Mitte alati kohe. Mõnedel täiskasvanutel võib täheldada asümptomaatilisi taandatavaid songasid. Aga kui esineb valu, song kasvab või on probleeme taandamisega, muutub operatsiooni küsimus palju pakilisemaks. [76]

Kas operatsiooni asemel on võimalik kanda sidet?
Side võib ajutiselt ebamugavustunnet vähendada, kuid see ei kata defekti. See on abimeede, mitte radikaalne ravi. [77]

Kumb on parem: õmblused või võrk?
Paljude sümptomaatiliste epigastriliste songade, eriti üle 1 sentimeetri suuruste puhul eelistavad praegused soovitused võrku, kuna see vähendab kordumise riski. Erandid on võimalikud väga väikeste defektide korral, kuid otsus tuleb teha individuaalselt. [78]

Kas minimaalselt invasiivne kirurgia on võimalik?
Jah, aga mitte kõigile ja mitte alati. Laparoskoopilised ja robotiga assisteeritud võimalused on eriti kasulikud teatud kliinilistes olukordades, kuid väikese, isoleeritud epigastrilise songa korral jääb avatud preperitoneaalne parandamine sageli ratsionaalseks lahenduseks. [79]

Kas väike song on ohtlik?
Jah, see võib olla valulik ja mõnikord kägistada end. Suurus ei kajasta alati riski astet ega sümptomite raskust. Kitsas defekt võib põhjustada tugevat valu ja taandumisvõimetust isegi väikese eendu korral. [80]

Kas epigastriline song on seotud diastaasiga?
Jah, seos on olemas. Kaasuv diastaas on levinud ja suurendab kordumise riski, kui seda ravimeetodi valikul ei arvestata. [81]

Mida teha, kui teil tekib tugev valu ja pöördumatu eend?
Pöörduge viivitamatult kirurgi poole. See seisund võib viidata kägistamisele või soolesulgus. [82]

Ekspertide põhipunktid

Nadia A. Henriksen, Kopenhaageni Ülikooli dotsent, on üks naba- ja epigastrilise songa rahvusvaheliste suuniste peamisi autoreid. Nende suuniste peamine praktiline tees on, et sümptomaatiliste naba- ja epigastrilise songade puhul peaks esmaseks valikuks olema võrguga tugevdatud parandus ning enamikul juhtudel avatud lähenemine, kus lame võrk asetatakse preperitoneaalselt. [83]

Kopenhaageni ülikooli kirurgiaprofessor Jacob Rosenberg tegeleb aktiivselt songaoperatsioonide ja pikaajaliste tulemuste uurimisega. Praeguste Taani ja rahvusvaheliste andmete peamine järeldus on see, et parandamismeetodi valikul peaks juhinduma mitte ainult ava suurus, vaid ka kordumise risk, koe kvaliteet, sellega seotud diastaas ja muudetavad riskifaktorid. Vastasel juhul võib isegi tehniliselt korrektne operatsioon osutuda pikas perspektiivis ebausaldusväärseks. [84]

Dr William W. Hope, Põhja-Carolina Ülikooli kirurg ja Ameerika Songade Seltsi endine president, esindab valdkonda, mis rõhutab kõhuseina rekonstrueerimise kvaliteeti ja kirurgilise tehnika individualiseerimist. Praktiline tees on siin see, et minimaalselt invasiivsed lähenemisviisid ja uued tehnoloogiad ei ole kasulikud iseenesest, vaid pigem siis, kui need aitavad vähendada haavade tüsistusi ja valida konkreetsele patsiendile kõige sobivama rekonstruktsiooni. [85]

Kokkuvõte

Epigastriline song ei ole lihtsalt kosmeetiline eend naba kohal, vaid linea alba täielik defekt, mis võib põhjustada valu, piirata füüsilist aktiivsust ja tüsistuda kägistamisena. Parim ravi tänapäeval põhineb täpsel anatoomilisel hindamisel, sümptomite kindlakstegemisel, diastaasi arvessevõtmisel ja muudetavate riskifaktorite kontrollimisel. [86]

Praegused tõendid toetavad võrktugevduse aktiivsemat kasutamist sümptomaatilistel juhtudel ja läbimõeldumat lähenemisviisi valikut kui varem praktiseeriti. Enamiku patsientide jaoks ei ole hea tulemuse võti mitte ainult "tüki eemaldamine", vaid kõhuseina tugevuse taastamine viisil, mis vähendab valu, tüsistuste ja edasise defekti kordumise riski. [87]