Soole obstruktsioon

Soole obstruktsioon on tõsine patoloogia, mis seisneb sisu täielikku läbitungimisest läbi soolestiku. Soole obstruktsiooni sümptomiteks on spastiline valud, oksendamine, puhitus ja gaasikogus. Diagnoos on kliiniline, kinnitatud kõhuorganite radiograafiaga. Soole obstruktsiooni ravi seisneb intensiivse infusioonravi, nasogastrilise aspireerimise ja enamikul juhtudel täieliku obtratsiooniga, kirurgilise sekkumisega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Põhjused soole obstruktsioon

Lokaliseerimine	Põhjused
Jämesool	Kasvajad (tavaliselt nurgas põrna või sigmakäärsooleni), divertikuloos (tavaliselt sigmakäärsooleni) sigmoidaalsetelt volvulus või umbsoole coprostasia, Hirschsprung tõbi
Kakskümnesse
Täiskasvanud	Kaksteistsõrmiksoole või kõhunäärmepea vähk
Vastsündinud	Atreesia, kumerus, nöörid, rõngakujuline pankreas
Jejunum ja iileum
Täiskasvanud	Song, adhesioonid (sageli), kasvajad, võõrkeha, Meckeli diverticulum, Crohni tõbi (haruldane), invasioon Ascaris, soolestik volvulus, sooletuppumus kasvaja (harv)
Vastsündinud	Mekooniumi obstruktsioon, pöörded või soolestik, müokardiinfarkt, atreesia, intsjuutmine

[7], [8], [9], [10]

Pathogenesis

Üldiselt on mehaanilise tõkestamise peamised põhjused kõhuõõne, kirstu ja kasvaja liimimine. Teisteks põhjusteks on divertikuliit, võõrkehad (sh sapikivid), oksendamine (soolestiku ümbritsev sool), intuitsioon (ühe soolestiku sisestamine teise) ja koproastiit. Teatud soolestiku piirkonnad mõjutavad erinevalt.

Mehhanismi kohta soolesulgus jaguneb kaheks tüübiks: dünaamiline (ja spastilise paralüüsi) ja mehaaniliste (obstruktiivne - koos ummistus luumeni käärsoolekasvajates fekaalse või sapi kivid ja kägistamisel kokkusurumine veresooned, närvid, soole soolekinnistist tingitud rikkumise ülespööratav moodustumine muhud). Kui liim haiguse ja sooletuppumus soolesulguse esineb segatüüpi, kuna need tekivad näiteks obturation ja kägistust. Kraadi järgi - täielikuks ja osaliseks.

Lihtsa mehhaanilise obstruktsiooni korral toimub obstruktsioon ilma vaskulaarse komponendita. Imendumine soolestiku vedelikku ja toitu, seedimise saladusi ja gaasi koguneb ülespoole. Soole proksimaalne segment laieneb ja distaalne osa kukub kokku. Limaskestade sekretoorsed ja absorptsioonifunktsioonid vähenevad ja seedetrakti seinest muutub päraku ja stagnatsioon. Soolestiku oluline venitamine jätkub pidevalt, suurendades peristaltika ja sekretsiooni häireid ning suurendades dehüdratsiooni ja nõrgestamise takistuse tekkimise ohtu.

Hingeldus soole obstruktsioon on vereringe rikkega tõkestamine; seda täheldatakse peaaegu 25% -l patsientidest, kellel on väike soole obstruktsioon. Tavaliselt on see seotud koobastega, hõrenemiste ja invaginatsioonidega. Hingeldus soole obstruktsioon võib edasi areneda südameataktsiooni ja gangreeni tekkeks vähem kui 6 tundi. Esialgu esineb venoosse verevoolu rikkumine, millele järgneb arteriaalse verevoolu rikkumine, mis viib seedetrakti kiireks isheemiaks. Isheemiline soo muutub turseks ja kummiks, mis viib gangreeni ja perforatsioonini. Käärsoole obstruktsioonis tekib ebanormaalne nägemine (välja arvatud kumerus).

Perforatsioon võib esineda soole isheemilises piirkonnas (tüüpiline peensool) või märkimisväärse laienemisega. Perforatsiooni oht on väga suur, kui kukk laieneb läbimõõduga üle 13 cm. Obtratsioonikohas võib tekkida kasvaja või divertikulaarse perforatsioon.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Sümptomid soole obstruktsioon

Sümptomid on polümorfsed, sõltuvad nad soole tüübist ja kõrgusest (kõrgem, pildi heledam ja etapid muutuvad kiiremaks), haiguse staadium.

Peamine sümptom on valu: valudest, pigem järsk, kasvab pidevalt, esialgu valdkonnas soolesulgus, kuid ei pruugi olla püsiv asukoht ja seejärel kogu kõht, see muutub pidevalt ja tuim, lõpufaasis praktiliselt kaob.

Kõhupuhitus (kõhupuhitus) avaldub selgemalt obstruktiivne kujul kuigi esineb kõigis vormides, siis määratletakse kõhu asümmeetria kontrolli käigus: dünaamiline kujul jämesoolde - turse ühtlase ümber mao, peensoole - sageli sama kõhu piirkonnas (kõrge - in ülemine korrus, keerdumine - keskosas, invagination - paremal poolel). Latentsus väljaheide ja gaasi alguses haigus ei saa avalikuks, eriti suurtes soolesulguse kuna tool ja gaaside kalduda kaugema soolestikus, mõnikord oma või mis täidab klüsmide. Vastupidi, oksendamine iseloomustab tugevamat soolestiku obstruktsiooni, tundub see kiiremini ja intensiivsem. Oksendatakse algselt maosisises olekus koos sapiga, siis ilmub sisu ja lõpuks oksendab ka fekaalide lõhn. Jätkuv oksendamine, mis ei anna reljeefi, on tüüpilisem obstruktsioonile ja liimivormile.

Peristaltika sõltub vormist ja etapist. Obtratsioonil ja segatüüpidel esineb esmakordselt hüperperistalüüsi, mõnikord kuuldavale kaugele ja nähtavale silmale, millega kaasneb suurenenud valu. Kui lokaliseerimise protsessi peensooles see toimub alguses koos valu, sagedased, lühike, paks - peristaltika muutub tõhustatud hiljem, mõnikord teisel päeval, rünnakud on haruldane, pikk või on laineline olemus. Eriti selgelt on peristaltika määratud kõhupiirkonna auskulatsiooniga. Järk-järgult väheneb peristaltika ja mürgistus tekib tühjaks ja seda ei määratleta isegi auskkulatsiooniga. Märge ülemineku neuroreflex samm on välimus mürgistuse kuivas keeles, mõnikord "lakk" särav punase varjundita loksaanikombinatsioon ja hloropenii.

Soole obstruktsiooni sümptomid ilmnevad kohe pärast haiguse algust: ninakinnisus või epigasmistlik piirkond ilmnevad spastilistel valudel, oksendamine ja täielik obstruktsioon, puhitus. Osalise obstruktsiooniga patsiendid võivad tekkida kõhulahtisuse. Tugev, pidev valu eeldab krampide sündroomi tekkimist. Ajavahetuse puudumisel ei esine palpeerimisel valusündroomi. Iseloomulik hüperaktiivne, kõrgsageduslik peristaltikum perioodidega, mis langevad kokku spastiliste rünnakutega. Mõnikord on palpeeritavad laienenud soolealused. Südame löögisageduse tekkimisel muutub kõhuvalu valulikuks ja häälestatud peristaltilisi müraid ei kuulata ega nõrgesta. Šoki ja oliguuria areng on ebasoodne sümptom, mis viitab tähelepanuta jäetud obstruktiivsele obstruktsioonile või haisevusele.

Käärsoole seedetrakti obstruktsiooni sümptomid on vähem väljendunud ja arenevad järk-järgult võrreldes soole obstruktsiooniga. Tavaline järkjärguline väljaheide, mis viib selle täieliku viivituseni ja kõhupuhituseni. Võib esineda oksendamist, kuid see ei ole tüüpiline (tavaliselt mitu tundi pärast teiste sümptomite tekkimist). Kõhupuhitus on peavalu ja see on tingitud fekaalide masside kogunemisest. Füüsilise läbivaatuse käigus määratakse iseloomulik paistetus kõht valju rumblinguga. Palpeerumise korral puudub haigus ja pärasoole on tavaliselt tühi. Võite palpeerida mahulist haridust kõhus, mis vastab tuumori obturatsiooni tsoonile. Üldised sümptomid on mõõdukalt väljendunud ja vedeliku ja elektrolüütide puudus on ebaoluline.

Tõmbel on sageli terav algus. Valu on pidev, mõnikord kui kollikaliste lainete tüüp.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Etapid

Dünaamikas eristatakse kolme etappi: neuro-refleks, mis väljendub "äge kõht" sündroomis; mürgistus, millega kaasneb vee-elektrolüüdi, happe-aluseliste seisundite, kloropenia, mikrokirkulatsiooni rikkumine, mis on tingitud veres paksenemisest portaali verevoolu süsteemis; peritoniit.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Vormid

Munasarjade obstruktsioon on jagatud peensoole obstruktsiooniks (sealhulgas kaksteistsõrmiksooleks) ja jämesoole obstruktsiooniks. Obtureatsioon võib olla osaline või täielik. Umbes 85% osalise soole obstruktsiooni juhtudest lahendatakse konservatiivsete meetmetega, ent ligikaudu 85% täieliku enteraalse obstruktsiooni juhtudest nõuab operatsiooni.

Kliinilise loogika järgi on ägedad, alamakutsed ja kroonilised vormid erinevad.

[35], [36], [37], [38], [39], [40]

Diagnostika soole obstruktsioon

Kohustuslik röntgenograafia patsiendi asendis tagaküljel ja vertikaalses asendis võimaldab tavaliselt katkestust diagnoosida. Kuid ainult laparotoomiaga saab diagnoosida lõpuks ahvatlemist; täielik ühtsed kliinilised ja laboratoorsed uuringud (nt üldine vereanalüüs ja biokeemiline analüüs, sealhulgas laktaaditasemed) võimaldab õigeaegset diagnostikat.

Diagnoosimisel mängib suurt rolli spetsiifilised sümptomid.

• Sümptomivabu Mathieu Sklyarova - palpeerimisega kergelt raputades kõhuseina tuvastasime müra, pritsimise vedela kogunenud silmuses venitatud soolestiku, - iseloomulik obstruktiivne soolesulguse.
• Sümptom Shimana-Dansa - on tüüpiline ileotsekaalsele intsjuundumusele - palpatsiooniga, parema silmalaugu lääts muutub tühjaks.
• Chugaevi sümptom - seljal istudes ja jalgadega, mis on kinni jäänud kõhtesse, ilmub kõhupiirkonnale sügav ristlõige, mis on iseloomulik ahvatlemise vormile.
• Sümptom Schlange - koos kõhupalperatsiooniga tähistas peristaltikli järsku suurenemist obtratsioonist ja segatud vormidest.
• Auskultatsiooni kõhu samaaegsete perkussiooni suudab tuvastada sümptomid Kivulya (metallilise heli) Spasokukotsky (müra langevate tilka) Vilsa (müra lõhkemist).

Kui pärasooles uurimise ja see tingimata kõikidel juhtudel kõhulihase patoloogia, siis on võimalik selgitada tuumori olemasolu vedeliku vaagna sümptom Obukhovskoy haiglasse (ampullid pärasoole paisutatud päraku gapes - iseloomulik obstruktiivne või kägistamisoht vorm), Gold'i sümptomi (palpatsiooni määratluse paisumistunne peensoole silmad). Kui läbi klüsmide võib selgitada sümptom Tsege-Manteifel - kui soolesulguse sigmakäärsooleni otsesesse ei sisesta rohkem kui 500 ml vett; Granny sümptom - tüüpiline soolesopistuse - primaarse vere klistiiri in pesuveed on pärast viieminutilise kõhu palpatsiooni pärast korduvat pesud sifooni klistiiri kujutavad endast "liha lurr".

Kui tekib kahtlus, soolesulgus, kindlasti oleku kõik hernial ring vältimiseks rikkumises. Teine kohustuslik uuring, isegi enne kloseerijat, on kõhuõõne uuring. Patognoomilise jaoks soolesulguse kuuluvad: Klojber kaussi, kaared, rist vöödid gaaside puhutud peensooles (parim tuvastasime lamavasse asendisse sümptomivabaga Casey - ringikujulise roodumine meenutav "heeringa skelett"). Pseudohermafroditismi juhtudel röntgenileiu Seevastu soole uurimist (patsient saades 100 ml baariumi vedrustus) korduvate uuringute läbipääsu Seevastu iga 2 tunni jooksul. Märgid on: viivitus kontrastis mao või peensoole üle 4 tunni. Mittetäieliku soolesulgus Seevastu läbipääsu võimalik jälgida oma eemaldamiseks koht vahi üle takistuste - mõnikord kulub kuni kaks päeva. Kui soolesulguse käärsoole on soovitav kolonoskoopia. Kui on dünaamiline soolesulgus, on vaja selgitada põhjus spasm või parees: pimesoolepõletik, pankreatiit, soolekinnistist Mesenteeriline tromboosi või emboolia, veresooni ja muud ägedad kõhu patoloogiat.

Tavalistes röntgenkiirte kaardistamine mitmed paistes soolereservuaaris, meenutades redelit, tüüpiline väike soolesulgus, kuid see muster võib täheldada ka hetkel ummistus paremal pool jämesooles. Horisontaalseid vedeliku tasemeid soolestiku silmades saab tuvastada patsiendi vertikaalse asendiga. Sarnaseid, kuid vähem väljendunud, radioloogilisi tunnuseid võib täheldada ka paralüütilise soole obstruktsiooni korral ( sooleparesis ilma obtratsioonita); soole obstruktsiooni diferentsiaaldiagnostika võib olla keeruline. Tupete soolte silmad ja vedeliku tasemed võivad puududa kõrge jejunaalse tõkestusega või suletud tüüpi häbenemisega (see võib pöörde korral tekkida). Südame löögisagedusega muutunud sool võib tekitada röntgenikiirguse helitugevust. Soolestiku seinal asuv gaas (soole seina pneumatoos) tähistab gangreeni.

Käärsoole soole obstruktsioonis näitab kõhuõõne röntgenograafia obstruktsiooni tsooni proksimaalsete käärsoole laienemist. Silmalaugude pööramisel võib tuvastada suure gaasimulli, mis asetseb kõhuõõne keskel või kõht vasakpoolses ülemises kvadrandis. Pimedate ja sigmoidsete käärsoole pööramisel röntgenkontrasti kleepsu abil on võimalik visualiseerida ebastabiilset deformeeritud tsooni sellises keerdumiskohas nagu "linnu nokk"; see protseduur võib mõnikord tegelikult lahendada sigmoidipöörde. Kui kontrastsuse klemmi ei ole võimalik, võib pöörlemise ajal kasutada kolonoskoopiat sigmoidkesta lahti saamiseks, kuid see protseduur on harilikult kibuvitsa pööramisel efektiivne.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

Ravi soole obstruktsioon

Patsientidel, kellel esineb kahtlane soole obstruktiivne obstruktsioon, tuleb hospitaliseerida. Soole obstruktsiooni ravi tuleb läbi viia samaaegselt diagnoosiga. Kirurg peab selles protsessis olema alati kaasatud.

Ainevahetuse ravi on vajalik ja on sarnane sellele, mis õhukese või obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni: nasogastriline aspiraadist intravenoosse vereülekande vedeliku (0,9% soolalahust või Ringeri laktaadilahus taastada Veremahu) ja põie kateeterdamisseadmed tõrjeks diureesi. Elektrolüüdid vereülekande peaks kontrollima laboriuuringute, kuigi puhul korduv oksendamine, Na ja K seerumi tõenäoliselt vähendatakse. Kui on kahtlus sooleisheemia või infarkt, vajavad antibiootikumid (nt., Tsefalosporiinirühma 3. Põlvkonna tüüpi tsefotetan 2 g / in).

Konkreetsed tegevused

Kui kaksteistsõrmiksoole obstruktsioon täiskasvanutel toimub, tehakse resektsioon või kui kahjustust ei saa eemaldada, siis palliatiivne gastroööstroosoomia.

Kui täielik obturation peensoole, eelistatult varakult täitmise laparotomy, kuigi puhul dehüdratsiooni ja oliguuria operatsiooni võib hilineda 2 või 3 tundi korrigeerimiseks vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu ja uriinieritust. Spetsiifilise soolekahjustuse piirkonnad tuleb eemaldada.

Kui tõkestamise põhjus oli sapikivid, võib koletsüstektoomiat teha samaaegselt või hiljem. Kirurgilised kasu taastekke ennetamiseks takistamise peavad olema täidetud, sealhulgas plastik hernias eemaldamine võõrkehade ja eemaldamine liited. Mõned sümptomitega patsientidest takistamise või varase operatsioonijärgsel korduvad obstruktsiooni põhjustatud liimimisprotsessis, puudumisel kõhuvaevustest asemel lihtoperatsioonid soole intubatsiooni pika soole toru (Standardi usuvad paljud võib toimuda nasogastriline intubatsiooni sooles kui kõige tõhusamat).

Peamine soolelemente ümbritsev kõhuõõne leviku vähk on pahaloomulise seedetraktihaigusega täiskasvanud patsientide suremuse peamine põhjus. Anastomooside ümbersuunamine, kirurgiline või endoskoopiline stentimine võib lühiajaliselt parandada haiguse kulgu.

Sest soolestikku ümbritsevad vähihaigused allutatakse enamasti esmase anastomoosi sisseviimisega üheastmelisele resektsioonile. Muud võimalused hõlmavad ileostoomi ja distaalse anastomoosi mahalaadimist. Mõnikord on vaja kolostoomi tühjenemist, millel on hilinenud resektsioon.

Kui takistust põhjustab divertikuloos, tekib sageli perforatsioon. Mõjutatud piirkonna eemaldamine võib olla üsna raske, kuid see on näidustatud perforatsiooni ja üldise peritoniidi korral. Soolestiku resektsioon ja kolostoomia ilma anastomoosita tehakse.

Koprostasi areneb tavaliselt pärasooles ja seda saab lahendada sõrmeuuringutega ja klastrite abil. Kuid ühe või mitme komponendilise väljaheitekivide moodustumine (st baariumiga või antatsiididega), mis põhjustavad täielikku obstruktsiooni (tavaliselt sigmoidse käärsoolega), nõuab laparotoomiat.

Cecum'i pimeduse ravi seisneb kaasatud koha resektsioonis ja anastomoosi moodustamises või silmalauuse fikseerimises oma normaalses asendis nõrgestatud patsientidel kakostoomiaga. Sigmoidkestaga pööramisel endoskoopi või pika rektaalse toruga võib sageli põhjustada silmuse dekompressiooni, ja resektsioon ja anastomoos tuleb läbi viia mitme päeva jooksul hilinenud perioodil. Resektsiooni puudumisel taastub soole obstruktsioon peaaegu paratamatult.