Nekrotiseeriv haavandiline enterokoliit

Nekrotiseeriv haavandiline enterokoliit on omandatud haigus, mis esineb peamiselt enneaegsetel ja haigetel vastsündinutel ning mida iseloomustab soole limaskesta või isegi sügavamate kihtide nekroos.

Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi sümptomiteks on halb söömistaluvus, letargia, ebastabiilne kehatemperatuur, iileus, kõhupuhitus, sapiga oksendamine, verine väljaheide, uneapnoe ja mõnikord sepsise tunnused. Diagnoos on kliiniline ja kinnitatud radiograafilise uuringuga. Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi ravi on toetav, sealhulgas ajutine mao tühjendamine nasogastraalsondi kaudu, intravenoossed vedelikud, täielik parenteraalne toitmine, antibiootikumravi, isoleerimine infektsiooni korral ja sageli operatsioon.

75% nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi (NUEC) juhtudest esineb enneaegsetel imikutel, eriti kui sünnituse ajal täheldati pikaajalist lootekestade rebenemist või loote lämbumist. Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi esinemissagedus on suurem hüpertoonilist piimasegu toidetavatel imikutel, rasedusaja kohta väikestel imikutel, kaasasündinud südameriketega imikutel, kellel esineb tsüanoos, ja imikutel, kes on saanud verevahetust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mis põhjustab nekrotiseerivat haavandilist enterokoliiti?

Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliitiga lastel on tavaliselt kolm soolefaktorit: varasem isheemiline insult, bakteriaalne koloniseerimine ja luminaalne substraat (st enteraalne toitumine).

Etioloogia jääb ebaselgeks. Arvatakse, et isheemiline insult kahjustab soole limaskesta, muutes selle läbilaskvamaks ja vastuvõtlikumaks bakterite sissetungile. Kui laps hakkab sööma, täitub soole valendik piisava hulga substraadiga bakterite paljunemiseks, mis omakorda võivad tungida läbi kahjustatud sooleseina ja toota vesinikku. Gaasid võivad koguneda sooleseina (pneumatosis intestinalis) või tungida portaalveeni süsteemi.

Hüpoksia ajal võib mesenteeriliste arterite spasmi tõttu tekkida isheemiline insult. Sellisel juhul väheneb soolestiku verevarustus märkimisväärselt. Sooleisheemia võib tekkida ka verevoolu vähenemise tagajärjel verevahetusülekande ajal, sepsise ja hüperosmolaarsete piimasegude kasutamise tagajärjel lapse toitmisel. Samamoodi võib kaasasündinud südamehaigus, millega kaasneb süsteemse verevoolu vähenemine või arteriaalse vere hapnikuküllastuse vähenemine, viia soolehüpoksia/isheemia tekkeni ja olla eelsoodumuseks nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi tekkeks.

Nekroos algab limaskestast ja võib laieneda, haarates kogu sooleseina paksuse, põhjustades sooleperforatsiooni koos järgneva peritoniidi tekke ja vaba õhu ilmumisega kõhuõõnde. Perforatsioon toimub kõige sagedamini terminaalses ileumis; jämesool ja peensoole proksimaalne osa on mõjutatud palju harvemini. Sepsis tekib 1/3 lastest ja võib lõppeda surmaga.

Nekrotiseeriv haavandiline enterokoliit võib vastsündinute intensiivravi osakondades (NICU) esineda klastrite või puhangutena. Mõned puhangud näivad olevat seotud konkreetse organismiga (nt Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), kuid sageli ei ole võimalik tuvastada spetsiifilist patogeeni.

Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi sümptomid

Lapsel võib esineda iileust, mis avaldub suurenenud kõhu, sapiga segatud maosisu peetusena pärast toitmist kuni sapi oksendamiseni või vere esinemiseni väljaheites (määratakse visuaalselt või laboratoorsete testide abil). Sepsis võib avalduda letargia, ebastabiilse kehatemperatuuri, sagedaste uneapnoehoogude ja metaboolse atsidoosina.

Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi diagnoosimine

Kõigi enteraalselt toidetud enneaegsete imikute skriining väljaheites peitvere suhtes võib aidata nekrotiseerivat haavandilist enterokoliiti varakult avastada. Varajane kõhuõõne röntgenülesvõte võib paljastada iileuse tunnuseid. Paisunud soolesilmuste kaalutud paigutus, mis korduval pildistamisel ei muutu, viitab nekrotiseerivale haavandilisele enterokoliidile. Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi radiograafiliste tunnuste hulka kuuluvad soole pneumatiseerumine ja gaasid portaalveeni süsteemis. Pneumoperitoneum viitab soole perforatsioonile ja on erakorralise operatsiooni näidustus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi ravi

Suremus on 20-40%. Aktiivne konservatiivne ravi ja mõistlik lähenemine kirurgilisele ravile suurendavad ellujäämisvõimalusi.

70% juhtudest piisab konservatiivsest ravist. Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi kahtluse korral tuleb lapse toitmine koheselt lõpetada ja soolestik dekompressiooniks muuta, vahelduva imemisega sisu kahekordse luumeniga nasogastrilise sondi abil. Baasrakkude kartsinoomi säilitamiseks tuleb parenteraalselt manustada piisavas koguses kolloid- ja kristalloidlahuseid, kuna enterokoliit ja peritoniit võivad põhjustada märkimisväärset vedelikukaotust. Täielik parenteraalne toitumine on vajalik 14–21 päeva jooksul, kuni soolestiku seisund normaliseerub. Süsteemseid antibiootikume tuleb manustada algusest peale, lähteravimiks on beetalaktaamantibiootikumid (ampitsilliin, tikartsilliin) ja aminoglükosiidid. 10 päeva jooksul võib välja kirjutada ka täiendavaid anaeroobse floora vastu tõhusaid ravimeid (nt klindamütsiin, metronidasool). Kuna mõned puhangud võivad olla nakkavad, tuleks kaaluda patsientide isoleerimist, eriti kui lühikese aja jooksul esineb mitu juhtu.

Vastsündinu peaks olema dünaamilise jälgimise all: läbivaatus vähemalt iga 6 tunni järel, korduvad kõhuõõne pildistamisuuringud, täielik vereanalüüs koos trombotsüütide arvuga, happe-aluse tasakaalu kontroll. Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi kõige sagedasem hiline tüsistus on soole striktuurid, mis tekivad 10–36%-l seda haigust põdenud lastest. Striktuure leidub kõige sagedamini jämesooles, eriti selle vasakus osas. Seejärel on vajalik striktuuride eemaldamine.

Operatsiooni on vaja vähem kui kolmandikul lastest. Absoluutsete näidustuste hulka kuuluvad sooleperforatsioon (pneumoperitoneum), peritoniidi tunnused (soole peristaltika puudumine ning naha difuusne pinge ja hellus või hüpereemia ning kõhuseina pastoossus) või mädase sisu aspiratsioon kõhuõõnest paratsenteesi ajal. Operatsiooni tuleks kaaluda lastel, kellel on nekrotiseeriv haavandiline enterokoliidi ja kelle seisund ja laboratoorsed näitajad halvenevad hoolimata konservatiivsest ravist. Operatsiooni käigus eemaldatakse gangrenoosne soolestik ja luuakse stoomid. (Primaarse anastomoosi saab luua, kui ülejäänud soole isheemiat ei ole näha.) Kui sepsis ja peritoniit taanduvad mitme nädala või kuu pärast, saab läbi viia operatsiooni teise etapi ja taastada soole läbitavus.

Nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi tekkeriski saab vähendada, lükates väga väikeste või haigete enneaegsete imikute toitmist edasi mitme päeva või nädala võrra ja andes neile täielikku parenteraalset toitmist; enteraalset toitmist suurendatakse aeglaselt nädalate jooksul. Mõned uuringud on aga näidanud, et sellel lähenemisviisil pole kasu. Väidet, et rinnapiimal on kaitsev toime, ei ole tõestatud. Hiljutised uuringud näitavad, et probiootikumide kasutamine võib olla efektiivne nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi ennetamisel, kuid enne kui seda saab rutiinselt soovitada, on vaja täiendavaid uuringuid.