Sinusõlmede nõrkuse sündroomi ravi

Haige siinussõlme sündroomi erakorraline ravi pearingluse, sünkoopiliste seisundite ja raske asüstooli tekkega bradükardiliste rütmihäirete taustal hõlmab vagolüütiliste ravimite (atropiini) või väljendunud beeta-adrenergilise aktiivsusega ravimite (isoprenaliini) manustamist.

Lapse sünkopaalsest seisundist väljatoomise taktika on kaudne südamemassaaž ja kunstlik hingamine. Näidustatud on ühe järgmise ravimi manustamine:

• epinefriin annuses 0,05 mg/aastas intramuskulaarselt või intravenoosselt üks kord;
• isoprenaliin IM 0,5-1,0 ml (0,1-0,2 mg) IM või IV üks kord;
• atropiini 0,1% lahus intravenoosselt annuses 0,01-0,02 mg/kg, mitte rohkem kui 2,0 mg;
• fenüülefriini 1% lahus intramuskulaarselt 0,1 ml/eluaasta kohta (mitte rohkem kui 1,0 ml).

Kui raske bradüarütmia püsib koos nõrkuse, pearingluse, presünkopaalsete ja sünkoopiliste seisundite sümptomitega, tuleb laps viia haiglasse, kus otsustatakse südame elektrilise stimulatsiooni vajaduse küsimus.

Säilitusravi ja pikaajalise ravi eesmärgid on vältida siinussõlme kahjustuse progresseerumist ja tüsistuste (teadvusekaotuse rünnakud, kriitiline bradüarütmia) teket ning vähendada siinussõlme funktsionaalse seisundi kahjustuse astet.

Ravimiravi aluseks on laia toimespektriga stimuleeriv teraapia, resorptsiooni-, membraani stabiliseeriv ja ainevahetusravi. Ravi ajal tuleb arvestada järgmiste põhimõtetega:

• erinevate rühmade ravimeid määratakse kombinatsioonis, mitte järjestikku;
• samaaegselt ei tohiks välja kirjutada rohkem kui kolme ravimit suukaudse manustamise põhirühmadest;
• ravi peaks olema pikaajaline (vähemalt 6 kuud I variandi puhul ja vähemalt 12 kuud siinussõlme raskemate düsfunktsioonide korral);
• Kui on vaja pikka ravikuuri, vahetatakse sama rühma ravimeid ja määratakse need 2-3-kuuliste tsüklitena;
• kõik ravimid on välja kirjutatud üldtunnustatud vanusele vastavates annustes;
• Patsiendi jälgimine peaks olema regulaarne (vähemalt üks kord iga 6 kuu tagant) ja pikaajaline (vähemalt 1 aasta) pärast rütmi normaliseerumist;
• on vaja saada uuringuandmeid või võtta EKG kõigilt esimese ja teise sugulusastme sugulastelt;
• Iga lapse ravi efektiivsuse jälgimiseks valitakse meetod, mis võimaldab kõige usaldusväärsemalt hinnata müokardi elektrofüsioloogiliste häirete individuaalset dünaamikat.

Kõikide siinussõlme nõrkuse sündroomi variantide korral on näidustatud adaptogeenide ja nootroopse toimega ravimite väljakirjutamine: ženšenn, Eleutherococcus senticosus risoomid ja juured, glutamiinhape, gamma-aminovõihape, püritinool. Kasutatakse ainevahetusravimeid: multivitamiine + teisi ravimeid (Vitrum Beauty, koensüüm Q10). karnitiin, meldoonium (mildronaat). Kõrge sagedusega substitutsiooniga heterotoopse rütmi kõrge esindatuse ja arütmogeense müokardi düsfunktsiooni lisandumise korral sündroomi III variandiga lastel võib osutuda vajalikuks antiarütmiline ravi südame löögisageduse kontrolli all EKG ja Holteri monitooringu järgi. Antiarütmiline ravi on vastunäidustatud lastel, kellel on anamneesis minestus, siinussõlme funktsioonide raske supressioon, suur hulk rütmipause Holteri monitooringu järgi ja/või samaaegne AV juhtivuse häire. Sündroomi IV variandi korral viiakse stimuleeriv ja metaboolne ravi läbi pikema aja jooksul (vähemalt 6 kuud). Kui tuvastatakse südamejuhtivussüsteemi rakkude suhtes kõrge autoantikehade tiiter (1:160 ja kõrgem), on soovitatav MSPVA-de ja hüdroksüklorokiini (plaquenili) kuurid.

Pärast kõrge astme AV-blokaadi on siinussõlme nõrkuse sündroom südamestimulaatori paigaldamise kõige levinum näidustus, moodustades 20–50% kõigist südamestimulaatori implantaatidest täiskasvanutel.

I klassi näidustused südamestimulaatori implanteerimiseks lastel, kellel on siinussõlme nõrkuse sündroom:

• arütmogeensete sünkoopiliste rünnakute kordumine ravi ajal;
• dokumenteeritud sümptomaatiline bradükardia siinussõlme nõrkuse sündroomiga patsientidel, kelle pulsisagedus on alla antud vanuse kriitilise väärtuse.

IIa klassi näidustused:

• tahhükardia-bradükardia sündroom (haige siinuse sündroomi III variant, mis tingib vajaduse määrata antiarütmikumravi):
• asümptomaatiline siinusbradükardia, mille puhkeolekus pulsisagedus on alla 35 löögi minutis ja rütmipausid üle 3 sekundi kaasasündinud südameriketega lastel.

IIb klassi näidustused:

• raske bradükardiaga seotud sünkoop, ilma ravita mõjuta;
• asümptomaatiliste rütmipauside esinemine lapsel, mis kestavad kauem kui 3 sekundit, vähemalt 3 kuud kestnud keerulise ravimteraapia taustal;
• asümptomaatiline siinusbradükardia, mille puhkeolekus on pulsisagedus alla 35 löögi minutis;
• binodaalne haigus koos AV-sõlme kahjustuse sümptomitega (II-III aste AV-blokaad).

III klassi näidustused: sümptomaatiline siinusbradükardia noorukitel, kelle rütmipausid on alla 3 sekundi ja minimaalne puhkeoleku pulsisagedus üle 40 löögi minutis.

Haige siinussõlme sündroomiga laste ravi efektiivsuse hindamise põhimõtted erinevad teiste rütmi- ja juhtivushäirete põhimõtetest. Üks erinevustest on vajadus selge ja usaldusväärse registreerimise järele mitte ainult kvalitatiivsete, vaid ka kvantitatiivsete näitajate dünaamika osas, mis on tingitud suurest hulgast EKG-nähtustest peaaegu igal patsiendil. Juhul, kui positiivset dünaamikat ei ole, kuid sündroomi ilmingud ei süvene, tuleks vastupidiselt üldtunnustatud arvamusele väita "tingimuslikult positiivne tulemus". Viimast seisukohta põhjendame haiguse progresseeruva kuluga piisava ravi puudumisel. Järelikult näitab elektrokardiograafilise pildi stabiliseerumine patoloogilise protsessi edasise arengu peatumist.

Prognoos

Haige siinussõlme sündroomiga lastel peetakse ebasoodsateks prognostilisteks tunnusteks teadvusekaotuse hooge, Holteri monitooringu andmetel keskmise päevase, maksimaalse ja minimaalse päevase ja öise pulsisageduse progresseeruvat langust, rütmipauside arvu ja kestuse suurenemist, täiendavate rütmi- ja juhtivushäirete esinemist, siinusrütmi pulsisageduse ebapiisavat suurenemist doseeritud füüsilise aktiivsusega testi ajal, täiendavate rütmihäirete süvenemist või esilekutsumist testide ajal. Haiguse perekondlikud juhtumid on prognostiliselt ebasoodsad. Äkksurm südamehaiguse tõttu otseste sugulaste peredes noores eas (kuni 40-aastaselt) on ebasoodsa prognostilise tegurina.