Hammaste siirdamine

Alalõualuu jääv esimene molaar lastel ja noorukitel põhjustab hambakaare ja selle tagajärjel kogu hamba-ülalõualuu süsteemi olulisi deformatsioone.

Täiskasvanute hammaste kaotus mõjutab negatiivselt närimisfunktsiooni ja sunnib patsiente pöörduma hambaproteeside poole, mis ei rahulda neid alati funktsionaalselt ja kosmeetiliselt. Sellega seoses on hambaarstid pikka aega ja järjekindlalt välja töötanud mitmesuguseid odontoplastika tüüpe: auto-, allotransplantatsioon ja hambajuurte implantatsioon.

Hammaste autotransplantatsioon

Hammaste autotransplantatsioon on näidustatud järgmistel juhtudel:

1. imbunud hamba eemaldamisel, mille korrigeerimine õigeks hammustuseks konservatiivsete ortodontiliste meetoditega ei ole võimalik;
2. kui on vaja asendada hambarea defekt, kui ortodontiline ravi hõlmab hamba väljatõmbamist;
3. hammaste tuleku keerukate anomaaliate korral, kui konservatiivne ortodontiline ravi ei anna soovitud tulemusi;
4. kas on võimalik tarkusehammas eemaldada ja sellega asendada eelnevalt eemaldatud esimene või teine molaar.

Hammaste autotransplantatsiooni küsimusi on põhjalikult arendanud N. A. Chudnovskaya (1964), V. A. Kozlov (1974) ja teised.

Hamba autotransplantatsioon on vastunäidustatud üldiste ja lokaalsete haiguste korral, mis häirivad luu taastumise protsessi (lõualuude ja suu limaskesta põletikulised protsessid, tuberkuloos, muud kroonilised ja ägedad nakkushaigused, endokriinsed, onkoloogilised haigused jne).

Ainult tervete ja mitte täielikult moodustunud kroonide staadiumis olevate hammaste siirdamiseks tuleks kasutada hambahargnemist, mille hargnemiskoht on röntgenülesvõttel selgelt nähtav. Siirdamine toimub hambakotiga.

Tarkusehamba siirdamine tehakse samaaegselt esimese alumise molaari juurte eemaldamisega (kahes eraldi etapis).

Operatsiooni I etapp: esimese jäävmoliaare juurte eemaldamine ja retseptiivse aluse ettevalmistamine alveooli. Esimene alumine molaar või selle juured eemaldatakse tangidega võimalikult atraumaatiliselt, granulatsioon, granuloom või tsüst kraabitakse alveoolist välja; igeme fistuli olemasolul küreteeritakse see väikese lusikaga. Radikulaarne vaheseina resekteeritakse osaliselt. Haav pestakse antibiootikumilahusega ja sinna sisestatakse antibiootikumiga immutatud marlilapp, mis jäetakse paika kuni tarkusehamba idu siirdamise hetkeni.

Operatsiooni II etapp:

• Lõhkemata tarkusehammas koos hambakotiga eemaldatakse lõualuu välisseina saagimisega luuplaadi sügavusele tarkusehamba asukohast;
• väljatõmmatud hammas ja selle kotike asetatakse kohe eelnevalt ettevalmistatud voodisse, kust eemaldatakse antibiootikumiga tampoon;
• Siirdamiskoha ja külgnevate hammaste piirkonda valmistatakse kiirkõvenevast plastist lahasekate, mis kinnitatakse patsiendi hammaste sulgumisel.

25. päeval pärast operatsiooni eemaldatakse lahas. Tänu lahase valmistamise tehnikale on siirdatud organ juba esimestest minutitest pärast siirdamist füsioloogilise koormuse all, millel on kasulik mõju siirdatud hamba ümbritseva luu taastumise protsessile ja selle trofismile.

Selle meetodi abil pärast operatsiooni tehtud röntgenülesvõtted näitavad järkjärgulist hargnemiskoha moodustumist, hambajuureõõnsuse teket, juurekasvu ja siiriku kinnistumist, peamiselt parodontaalset tüüpi. Siirdatud hamba krooni kontaktpind jõuab järk-järgult külgnevate hammaste oklusaalpinna tasemele ja puutub kokku antagonistidega.

Kaks kuud pärast operatsiooni avastatakse esimesed märgid hambapulbi reaktsioonist elektroodontodiagnostika seadme toimele. Järk-järgult lähenevad siirdatud hamba elektrilise erutuvuse näitajad sümmeetrilise hamba omadele ja muutuvad nendega võrdseks.

Mõnede autorite sõnul ei ole siirdatud hamba tundlikkus tingitud mitte pulbi taastumisest, vaid hambajuure sissekasvamisest kanalisse ning närvilõpmeid sisaldavate sidekoe ja luu sissekasvamisest pulbikambrisse.

Vaatluste põhjal on kindlaks tehtud, et hammaste mitteintegreerumise põhjuseks on reeglina äsjaloodud alveooli mahu oluline ületamine hambajuure mahuga võrreldes. See juhtus näiteks siis, kui impakteeritud hammas asus teise molaari või selle juurte eemaldamise järgselt tekkinud alveooli lähedal, mille tagajärjel mõlemad luuõõnsused (nii teise molaari kui ka siirdatud tarkusehamba kohas) ühinesid paratamatult üheks õõnsuseks, mille mõõtmed ületasid hambajuure mahtu. Selle vältimiseks on soovitatav asetada eemaldatud impakteeritud hammas 2 kuuks säilitusvedelikku (100 ml isotoonilisse naatriumkloriidi lahust ja 10 ml 96% etüülalkoholi) ja hoida seda külmkapis temperatuuril 4-6 °C. 2 kuu pärast moodustub eelmise operatsiooni kohas tekkinud nooresse luukoesse õõnsus-alveool ja sinna asetatakse säilitatud hammas. Aasta pärast autotransplantatsiooni, täieliku kliinilise heaolu taustal, täheldatakse siirdatud hamba ümber luukoe täielikku või lõplikku taastumist ning parodondi lõhejoon jääb muutumatuks ainult teatud piirkondades. Teistes kohtades on luu tihedalt hambajuure kõrval.

Alalõua hambarudimentide autotransplantatsiooni katsetes (samanimeliste rudimentide vahetamise teel) tegi V. N. Zemtšikov (1972) kindlaks, et see operatsioon lõpeb tavaliselt nende kinnistumise ja arenguga, kuigi rudimentidele isoleerimise ja uude kohta siirdamise ajal tekitatud kirurgiline trauma moonutab edasises arengus nende morfogeneesi ning mineraalide ja valkude ainevahetuse kulgu. Selle trauma kahjuliku mõju vähendamiseks tuleks siirdatud rudiment viia alalõua veresoonte-närvi kimbule lähemale, kuni see sellega kokku puutub.

Hambakaarele implanteeritud hamba siirdamise tehnika väljatöötamisel rõhutasid mitmed hambakirurgid hamba õigesse asendisse viimise olulisust ilma närvi-veresoonkonna kimpu purustamata, kuid märkisid, et see on võimalik ainult siis, kui hamba asend võimaldab liigutada ainult selle krooni, samal ajal kui juuretipp jäetakse "alglassilisele asendile". Kavandatud operatsioon hõlmab ainult luukoe kihi eemaldamist kompaktse luu ja liigutatava hamba juure vahel kogu selle pikkuses, millele järgneb selle fikseerimine lahasega saavutatud asendis. Siirdatud hamba ümber alveooli servadele asetatakse õmblused. Seda õrna operatsiooni, mis säilitab ka kõige peenema veresoone, saab teostada ainult väga kogenud hambakirurg, kes on spetsialiseerunud hamba siirdamisele.

Samuti on oluline, kuhu hamba autotransplantaat paigutatakse. Looduslikku alveooli siirdamisel kasvab see kokku soodsamalt - vastavalt parodondi tüübile ja tehislikku alveooli siirdamisel - vastavalt osteoidtüübile ehk vähem soodsale tüübile, mille puhul siirdatud hammaste elujõulisus väheneb 1-3 aasta võrra; lisaks viib selliste hammaste (mis on kokku kasvanud vastavalt osteoidtüübile) kasutamine fikseeritud proteeside toena juurte järkjärgulise resorptsioonini, samas kui parodondi tüüpi sulandumise korral selliseid muutusi ei täheldata.

[ 1 ], [ 2 ]

Hammaste allotransplantatsioon

Hammaste allotransplantatsioon pakub suurt praktilist huvi ja on seetõttu pikka aega pälvinud eksperimentaatorite ja arstide tähelepanu.

Hambaaluste siirdamine on näidustatud laste hambakaarte defektide ilmnemise (või sünnijärgse esinemise) korral, mis kahjustavad närimis- ja kõnefunktsiooni, ei ole ortodontilise ravi allutatavad ja ähvardavad häirida alveolaarjätkete kasvu ja arengut, eelkõige:

• kui segatud või püsiva hammustusega lapsel on kaks või enam külgnevat hammast või nende alged puuduvad, kaotatud eelnevalt põetud parodontiidi või trauma tagajärjel, kusjuures alveolaarprotsess on säilinud ja selles puuduvad väljendunud destruktiivsed muutused;
• alalõualuu suurte molaaride või nende algete puudumisel väikelastel (6-8-aastased), mis toob kaasa alveolaarprotsessi deformatsiooni kiire arengu, vastava lõualuu poole arengu hilinemise;
• kaasasündinud adentia korral.

Erinevate autorite (VA Kozlov, MM Maksudov, G. E. Dranovsky jt) selles valdkonnas läbi viidud eksperimentaalsete uuringute tulemuste põhjal saab teha järgmised järeldused:

1. Hambaaluste siirdamise kõige soodsam aeg on periood, mil need sisaldavad juba peamisi struktuure ilma väljendunud diferentseerumise või moodustumiseta;
2. Doonorilt algmaterjali võtmine ja nende siirdamine retsipiendile peaks toimuma rangelt aseptiliste nõuete kohaselt ja püüdes siirdamisele minimaalset traumat tekitada;
3. Siirdatud alged tuleb viia retsipientkudedega kokku kogu nende pinna ulatuses, tagades seeläbi kotikese tugeva fikseerimise ja toitumise;
4. Rudimentid tuleb kogu nende siirdamise ja arengu perioodiks suukaudsest infektsioonist isoleerida pimeõmbluste või liimiga.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hambajuurte implantatsioon

Implantaate on 5 tüüpi: subgingivaalsed, periostaalsed, interdentaalsed, intraosseaalsed ja kombineeritud. GKH Fallashussel (1986) käsitleb subgingivaalseid implantaate eritüübina ja lisab sinna transosseaalsete implantaatide rühma, samas kui P. Telsch (1984) peab sobivaks eristada suletud ja avatud implantaate: suletud implantaat on see, mis on täielikult kaetud mesenhümaalse koega (nt magnetiga), avatud implantaat aga see, mis tungib läbi epiteeli. Lisaks jagab JG Schwarz (1983) implantaadid nende kuju järgi kruvikujulisteks, nõelakujulisteks, silindrilisteks, loodusliku hambajuure kujulisteks, lamedateks ja kombineeritud intraosseous-subperiostaalseteks.

G. Strub (1983) tuvastab 4 erinevat tüüpi luu-koe-implantaadi ühendusi, olenevalt materjalist:

1. luuühendus (bioklaas, klaaskeraamika);
2. luukontakt (titaan, süsinik, alumiiniumoksiidkeraamika);
3. sidekoega katmine (polümeerid, akrülaadid);
4. kombinatsioon (kõik mittebioaktiivsed materjalid).

Sõltuvalt nende lähedusest anatoomilistele struktuuridele eristatakse intraosseousseid ja subperiosteaalseid implantaate.

Intraosseaalsed - on otse luusse kinnitatud ja subperiostaalsed asuvad luu peal (toetuvad sellele), luude suurus ja struktuur määravad implantaadi kuju ja suuruse. Intraosseaalsed implantaadid on enamasti kruvi, silindri, kronsteini või lehe kujuga.

Subperiostaalsed implantaadid, mis kordavad lõualuu alveolaarjätke kuju, millele need asetatakse, valmistatakse esimese kirurgilise sekkumise käigus saadud jäljendi järgi ja asetatakse teise operatsiooni ajal. Implantaat koosneb sisemisest (kinnitus-) ja välisest (toe-) osast.

Lähtudes nende täidetava funktsiooni olemusest, saab implantaadid jagada kinnitus- ja tugiproteesidena, mis on mõeldud nii eemaldatavate kui ka mitte-eemaldatavate proteeside kinnitamiseks.

Alalõualuu otsmikuosasse paigaldatavad implantaadid on ette nähtud ainult eemaldatavate proteeside stabiliseerimiseks hammaste täieliku puudumise korral. Nendel eesmärkidel kasutatakse kõige sagedamini kruvi- ja kronsteinikujulisi implantaate.

Hambakaarte terminaalsete defektide distaalse toe loomiseks sobivad kõige paremini lehekujulised struktuurid, mida saab kasutada mõlemal lõualuul ilma oluliste anatoomiliste struktuuride kahjustamise riskita. Nende paigaldamine on tehniliselt lihtne ja õigesti paigutatud implantaadid ise jaotavad lõualuule mehaanilise koormuse ühtlaselt. Selliseid implantaate saab valmistada titaanist freesimise teel, osaliselt titaanpulbervärvimisega.

Kliinilistele ja eksperimentaalsetele andmetele tuginedes tuvastab V. V. Los (1985) intraosseoossete implantaatide kasutamise üldised ja lokaalsed näidustused ja vastunäidustused. Implantaati saab teha isikutele, kellel internist-konsultandi järelduse kohaselt ei ole süsteemseid haigusi, mis põhjustavad aeglast haavade paranemist.

Implanteerimine on vastunäidustatud parodontiidi, verehaiguste, endokriinsete haiguste, allergiliste seisundite, mitmesuguste kasvajate või kasvajataoliste moodustiste korral.

Kohalikud näidustused: väljendunud alveolaarharja olemasolu eemaldatud hammaste piirkonnas, kui alalõua kanal ja hingamisteed asuvad kaugusel, mis võimaldab paigutada luusisese implantaadi. Igasugune implanteerimine tuleb läbi viia patsiendi kohustuslikul nõusolekul. Seda saab teha igas vanuserühmas inimestele. Labiilse närvisüsteemiga patsientidele määratakse 2-3 päeva enne operatsiooni rahustid.

Hambaimplantatsiooni ettevalmistus

Hambumuses võrreldud diagnostilised mudelid määravad kindlaks implantaadile ja loomulikele hammastele toestatud proteesi paigutamise võimalikkuse. Vajadusel joondatakse oklusaaltasand. Kontakt-suusisesed röntgenpildid annavad ettekujutuse kavandatava implantatsiooni koha koe seisundist, alalõua kanali ja ülalõuaurke asukohast.

Implantatsioonitehnika vastavalt V. V. Losile

Kohaliku tuimestuse all tehakse oftalmoloogilise skalpelliga sisselõige mööda alveolaarharja keskpunkti luuni. Selle pikkus on 1–1,5 cm, mis on veidi suurem kui implantaadi suurus. Haava servad lükatakse järsult laiali, kuni alveolaarhari paljastub. Seejärel proovitakse implantaati haavas, et vältida vigu luusse planeeritava implantaadi suuna ja pikkuse määramisel. Luu lõigatakse vastavalt implantaadi suurusele. Selleks kasutatakse karbiidist või spetsiaalseid puure, mille läbimõõt on 0,1–0,2 mm väiksem kui implantaadi põikimõõt.

Haava meliodistaalsetes nurkades, alveolaarprotsessi harjaga risti ja defekti piiravate olemasolevate hammastega paralleelselt, luuakse 5-7 mm sügavused perforatsiooniavad. Ühel joonel paiknevate 3-4 augu ühendamise teel saadakse valmis implantaadialus. Selle sügavust kontrollitakse spetsiaalse sondiga. Luu ülekuumenemise välistamine saavutatakse madalatel kiirustel töötamise ja luuhaava pideva niisutamisega külma füsioloogilise lahusega.

Metalloosi vältimiseks pestakse haav, kraabitakse vigastatud luu maha ja sellest eemaldatakse soolalahuse joaga luukillud. Seejärel sisestatakse implantaat soonde kuni peatumiseni ja kiilutakse luusse kirurgilise haamri kergete löökidega läbi mandreli. Operatsiooni õigsust näitab:

1. Implantaat on liikumatu ja luus stabiliseeritud.
2. Selle luusisene osa on kastetud kortikaalse plaadi alla.
3. Kael asub periosteumi tasemel.
4. Implantaadi tugielement paikneb paralleelselt tugihammastega.
5. Toetava osa ja vastashammaste vahel on 2-3 mm vahe.
6. Alalõua kanali ja implantaadi või õhusiinuse ja implantaadi vahel hoitakse 5–7 mm kaugust.

Kohtades, kus klapid on kõige pingelisemad, õmmeldakse haav polüamiidniidiga kinni. Operatsioon kestab 30–40 minutit.

Patsientidele on soovitatav suuhügieen: niisutamine kummeli keetmisega väikese koguse vesinikperoksiidiga, furatsiliini lahus, tsitraal, kunstlik lüsotsüüm( kana munavalgest). Pärast operatsiooni määratakse suu kaudu valuvaigisti.

Nädal pärast operatsiooni eemaldatakse õmblused ja tehakse kontrollröntgen.

Ülemise lõualuu operatsiooni on lihtsam teha: seal on vähem tihedat luukudet. Muidu ei ole ülemise ja alumise lõualuu kirurgilistel sekkumistel märgatavaid erinevusi.

5-7 päeva pärast operatsiooni teostatav radiograafiline kontroll võimaldab hinnata implantaadi asendi õigsust, selle seoseid anatoomiliste struktuuridega ning annab ettekujutuse luukoe resorptsioonist ja apositsioonist. Luumutri tiheduse normaliseerumine implantaadi ümber näitab struktuuri kinnistumisprotsessi lõppemist. Implantatsioonipiirkonna limaskesta uurimine võimaldab hinnata põletikuliste nähtuste olemasolu või puudumist.

Valdaval enamusel juhtudel paraneb kirurgiline haav küll esmase kavatsusega, kuid suuõõnes on alati nakkusoht. Selle vältimiseks pööratakse erilist tähelepanu suuhügieenile.

Kaks kuud pärast operatsiooni alustatakse hambadefekti parandamist, mis on ühelt poolt piiratud implantaadiga. Selleks on vajalikud implantaadi liikumatus ja põletikuliste nähtuste puudumine ümbritseval limaskestal.

Defekti piiravad looduslikud tugihambad (eelistatavalt kaks kõrvuti asetsevat) töödeldakse tavapärasel meetodil. Jäljendite saamiseks kasutatakse silikoonist jäljendmaterjale.

VV Los eelistab kohapeal valatud proteesi konstruktsioone, kuna tema arvates on neil paremad meditsiinilised ja bioloogilised omadused. Sildproteesi vaheosa modelleerimisel tugielementide koormuse vähendamiseks vähendab ta selle närimispinna pindala 1/3 võrra. Vaheosa pikkus ei tohiks ületada kolme hammast. Pärast konstruktsiooni kontrollimist kinnitatakse sildprotees tugielementidele tsemendiga.

Pärast teatud kohanemisperioodi (1-2 nädalat kauem kui tavaliselt) annab selline implantaadile ja hammastele kinnitatud protees täiesti rahuldava funktsionaalse efekti.

Ukraina Riiklikus Meditsiiniülikoolis on autorite rühm välja töötanud uue meetodi intraosseoussete silindriliste implantaatide kirurgiliseks sisestamiseks "Hambaridade otsmikudefektide taastamise meetod"). See operatsioon viiakse läbi kahes etapis: esimene on kunstliku pesa moodustamine lõualuu alveolaarprotsessi, teine on intraosseousse silindrilise implantaadi sisestamine ja kiilumine.

Liigse luutrauma ja puurimise ajal selle ülekuumenemisest tulenevate võimalike tüsistuste vältimiseks, samuti implanteerimise näidustuste laiendamiseks kitsa alveolaarjätke korral (esineb 49,1% juhtudest), viiakse läbi selle kirurgiline ettevalmistus, mis toimub järgmiselt: kohaliku tuimestuse all tehakse alveolaarjätke keskele limaskestale perforaatoriga ümmargune auk läbimõõduga 2,5–3,0 mm, mis on 0,5 mm väiksem implantaadi kaela läbimõõdust. See viib selleni, et pärast implantaadi sisestamist katab limaskest tihedalt selle kaela ja moodustab selle ümber epiteeli "manseti", mille tulemusena ei ole vaja pehmeid kudesid lahti lõigata, õmblusi peale panna ja seejärel eemaldada. Seejärel luuakse luustantside abil järjestikku, käsnja luu tihendamise tõttu, kanal, kuhu kiilutakse laienev tihvt. Kahe nädala pärast viiakse läbi teine etapp: laiendustihvt eemaldatakse ja implantaadi suurusele vastavate luustantside abil moodustatakse luusisene kanal, millesse see kiilutakse.

Implantaadi disaini valikul on vaja arvestada alveolaarjätke morfofunktsionaalse struktuuriga. Selleks määravad Yu. V. Vovk, P. Y. Galkevich, I. O. Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) kliinilis-instrumentaal-radioloogiliste meetodite abil alveolaarjätke vertikaalse struktuuri tunnused enne operatsiooni; G. G. Kryklyas, V. A. Lubenets ja O. I. Sennikova (1998) aga leidsid kirurgi poolt paljastatud hambutute alveolaarjätkete horisontaalse reljeefi 7 varianti ning usuvad seetõttu, et kirurg saab implantaadi struktuuri valiku üle otsustada alles pärast alveolaarjätke harja paljastamist ja selle reljeefi uurimist.

Intraosseoossete implantaatide kasutamine avab laialdased võimalused hambaproteeside jaoks fikseeritud sildkonstruktsioonidega, mis võivad pikka aega teenida, ennetades sekundaarsete deformatsioonide teket nii lõualuudes kui ka hambakaartes.