Sclerosis multiplex'i sümptomaatiline ravi

See artikkel annab lühikese ülevaate sclerosis multiplex'i kõige levinumatest sümptomitest ja nende farmakoloogilisest ravist. Sclerosis multiplex'iga patsientidel võivad pseudoägenemised esineda mis tahes päritoluga palaviku taustal, mida seletatakse pöörduvate temperatuurist sõltuvate muutustega demüeliniseeritud aksonite juhtivuses. Metüülprednisolooni ei tohiks välja kirjutada ravimata infektsiooni korral, kuna see võib olla sümptomite süvenemise põhjuseks. Haiguse kaugelearenenud staadiumis võtavad paljud patsiendid sümptomite leevendamiseks mitme ravimi kombinatsiooni. Oluline on meeles pidada, et kõrvaltoimete (näiteks kognitiivse düsfunktsiooni antikolinergiliste ravimite korral) tõenäosus suureneb mitme ravimi samaaegsel kasutamisel, näiteks kuseteede funktsiooni normaliseerivad ained, GABAergilised spasmolüütikumid, krambivastased ained ja tritsüklilised antidepressandid valu ja depressiooni raviks. Sageli on raske otsustada, kas uued sümptomid, nagu väsimus või lihasnõrkus, on põhjustatud ravimitest või haigusest endast.

Hulgiskleroosiga patsiendid võivad vajada üldist arstiabi, kuid nad võivad vajada ka spetsiaalseid seadmeid oma motoorsete häirete korral (näiteks spetsiaalset läbivaatuslauda). Hulgiskleroosiga patsientidel on aga harva vastunäidustusi protseduuridele või ravimitele, mida on vaja muude seisundite korral. Samuti ei ole neil vastunäidustusi üld- ega regionaalanesteesiale, rasedusele, sünnitusele ega immuniseerimisele. Hoolikad uuringud ei ole leidnud, et gripivaktsiin mõjutaks ägenemiste sagedust ega haiguse progresseerumise kiirust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spastilisus

Spastilisus tekib tsentraalsete motoorsete neuronite kahjustuse ja nende pärssiva toime kadumisest seljaaju segmentaalsele aparaadile, mille kaudu refleksikaared sulguvad. Tavaliselt on selle põhjuseks laskuvate püramiidtraktide kahjustus. Püramiidtraktide kahjustus on hulgiskleroosi korral kõige levinum liikumishäirete põhjus. See avaldub jäsemete nõrkusena, suurenenud lihastoonusena, lihasspasmidena üla- ja eriti alajäsemete puhul. Mõõduka spastilisuse korral on liigeste liikumine raskendatud. Kõige sagedamini täheldatakse ekstensioonispasme, millega kaasneb reie nelipealihase kokkutõmbumine ja sääre sirutamine. Põlveliigese paindega kaasnevad painutusspasmid on tavaliselt valulikud ja eriti raskesti ravitavad. Jäsemete liikumisraskuste raske kahjustuse korral võivad tekkida liigeste kontraktuurid. Spastilisus võib suureneda palaviku, kuseteede infektsiooni ja mõnel juhul INFbeeta-ravi ajal.

Baklofeen. Baklofeen on gamma-aminovõihappe (GABA) analoog, mis on seljaaju ja aju peamine pärssiv neurotransmitter. Baklofeen pärsib nii monosünaptilisi kui ka polüsünaptilisi seljaaju reflekse ja võib avaldada ka teatud mõju supraspinaalsetele struktuuridele. Selle annust piirab peamiselt kesknärvisüsteemi pärssiv toime, mis võib avalduda unisuse või segasusena. Ravimi annust piiravad ka muud kõrvaltoimed, näiteks kõhukinnisus ja uriinipeetus. Pärast suukaudset manustamist saavutab ravimi kontsentratsioon veres haripunkti 2-3 tunni pärast, poolväärtusaeg on 2,5-4 tundi. 70-80% ravimist eritub uriiniga muutumatul kujul. Ravi alustatakse annusega 5-10 mg öösel ja seejärel suurendatakse seda järk-järgult, minnes üle 3-4-kordsele manustamisele. Mõnel juhul on efektiivne annus 100-120 mg või rohkem. Rasketel juhtudel, kui maksimaalsed suukaudsed annused ei anna piisavat toimet, on baklofeeni intratekaalne (endolumbaalne) manustamine võimalik implanteeritud pumba abil, mis võimaldab kontrollida ravimi manustamise kiirust.

Teised GABA agonistid. Diasepaami või klonasepaami saab kasutada baklofeeni toime tugevdamiseks, eriti öiste lihasspasmide vähendamiseks, kuigi neil on KNS-i pärssiv toime tugevam kui baklofeenil. Klonasepaamil on pikim toimeaeg (kuni 12 tundi) ja seda saab kasutada annuses 0,5–1,0 mg 1–2 korda päevas. Diasepaami määratakse annustes 2 ja 10 mg kuni 3 korda päevas.

Tisanidiin. Tisanidiin on alfa2-adrenergilise retseptori agonist, mis toimib peamiselt polüsünaptilistele (kuid mitte monosünaptilistele) seljaaju refleksidele. Pärast suukaudset manustamist saavutab ravimi seerumikontsentratsiooni maksimumi 1,5 tunni pärast ja poolväärtusaeg on 2,5 tundi. Suukaudsel manustamisel on biosaadavus 40% (tänu esmasele metabolismile läbi maksa). Kuigi tisanidiini hüpotensiivne toime on 10-15 korda madalam kui klonipiinil, võib see ilmneda pärast 8 mg ravimi võtmist. Võimaliku hepatotoksilisuse tõttu on soovitatav uurida aminotransferaaside taset 1, 3, 6 kuud pärast ravi algust ja seejärel regulaarsete intervallidega. Tisanidiini tuleb eakatel ja neerufunktsiooni häirega patsientidel kasutada ettevaatusega ravimi kliirensi vähenemise tõttu. Ravi alustatakse 4 mg-ga, seejärel suurendatakse annust 24 mg-ni päevas.

Muud spastilisuse raviks kasutatavad ravimid. Dantroleen on näidustatud raske spastilisusega patsientidele, kui teised ravimid ei ole andnud tulemusi. Raske maksakahjustuse ja muude kõrvaltoimete võimalus piirab selle kasutamist sclerosis multiplex'i korral. Üla- ja alajäsemete paroksüsmaalseid spasme saab leevendada krambivastaste ravimitega, sealhulgas karbamasepiini, fenütoiini või valproehappega. Need ravimid võivad olla efektiivsed ka muud tüüpi paroksüsmaalsete sümptomite, sealhulgas valu (nt kolmiknärvi neuralgia), müokloonus või düsfoonia korral. Botuliintoksiini lokaalset intramuskulaarset süstimist kasutatakse ka spastilisuse raviks sclerosis multiplex'i korral.

Vaagnaelundite düsfunktsioon

Urineerimishäired on üks levinumaid sümptomeid sclerosis multiplex'i korral. Mõnikord täheldatakse rasket urineerimishäiret juhtudel, kus haiguse muud ilmingud on kerged. Hüperrefleksiivset põit iseloomustab funktsionaalse võimekuse vähenemine põieväelihase takistamatute kokkutõmmete tõttu. Sellisel juhul on efektiivsed antikolinergilised ained, mis lõõgastavad põielihast, näiteks oksübutüniin, tolteradiin või tritsüklilised antidepressandid, nagu imipramiin või amitriptüliin. Oksübutüniinvesinikkloriidi määratakse annuses 5-10 mg 2-4 korda päevas, tolteradiin - annuses 1-2 mg 2 korda päevas, tritsüklilisi antidepressante kasutatakse algselt annuses 25-50 mg öösel, seejärel suurendatakse seda järk-järgult, kuni saavutatakse soovitud efekt.

Hüostsüamiinsulfaat on kolinolüütilise toimega belladonna alkaloid. Seda määratakse annuses 0,125 mg iga 4 tunni järel. Hüostsüamiini on saadaval ka aeglase vabanemisega ravimvormina, mida määratakse annuses 0,375 mg 2 korda päevas.

Antikolinergiliste ainete alternatiiviks või täienduseks võib olla vasopressiin, mis aitab ka sagedase urineerimise korral. Seda kasutatakse ninasprei kujul, mida määratakse üks kord päevas - õhtul või hommikul. Kasutatakse ka propanteliinbromiidi või ditsüklomiinvesinikkloriidi.

Põie tühjenemise häire võib tuleneda nõrkadest detruusori kokkutõmmetest või detruusori kokkutõmmetest, mis toimuvad suletud välise sulgurlihase taustal (detruusori-välise sulgurlihase düsünergia). Detruusori nõrkuse korral on vahelduv kateetri paigaldamine kõige efektiivsem suure jääkuriini mahu kogunemise vältimiseks, kuid kasulikud võivad olla ka kolinergilised ravimid, näiteks betanekhool. Düssünergia raviks saab kasutada sulgurlihast lõõgastavaid alfa2-adrenergiliste retseptorite antagoniste (nt terasosiin ja fenoksübensamiin). Kasutada võib ka alfa2-adrenergiliste retseptorite agonisti klonidiini.

Soole talitlushäired võivad avalduda kõhukinnisuse, kõhulahtisuse või uriinipidamatusena. Spastilisuse, kuseteede häirete või depressiooni raviks kasutatavad antikolinergilised ravimid võivad süvendada olemasolevat kõhukinnisuse kalduvust. Kõhukinnisuse korral on soovitatav kiudainerikas dieet ja lahtistid.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Väsimus

Suurenenud väsimuse füsioloogilisi mehhanisme sclerosis multiplex'i korral ei ole piisavalt uuritud. Mõnel juhul on väsimus tõenäoliselt seotud suure energiakuluga spastilisuse ületamiseks igapäevaste tegevuste ajal. Siiski võib sclerosis multiplex'i väsimus olla väljendunud ja olla isegi juhtiv sümptom minimaalse motoorse kahjustusega patsientidel ja isegi neil, kellel motoorne kahjustus puudub. Depressioon tuleks välistada sclerosis multiplex'i patsientidel, kellel on jõuetus. sclerosis multiplex'i patoloogilise väsimuse raviks kasutatakse kõige sagedamini kahte ravimit: amantadiini, mis on kaudne dopamiini retseptori agonist, ja pemoliini, mis on amfetamiinilaadne ravim. Amantadiin, mida määratakse annuses 100 mg kaks korda päevas, on tavaliselt hästi talutav, kuid sellel on väsimusele vaid mõõdukas mõju. Mõnikord põhjustab see nahal livedo reticularis't. Pemoliini määratakse annuses 18,75–37,5 mg üks kord päevas. Kuna pemoliini antiasteenilise toime tõttu võib tekkida tahhüfülaksia, on soovitatav teha ravimi võtmises 1–2 päeva nädalas pause.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Valu

Valu esineb mõnikord seljaaju kahjustusega patsientidel. Tavaliselt lokaliseerub see samamoodi nagu sensoorsed häired ja patsiendid kirjeldavad seda põletava, paresteesiat meenutava või vastupidi sügava valuna. Valu vähendamiseks kasutatakse tritsüklilisi antidepressante ja krambivastaseid aineid, sealhulgas GABA-ergilise toimega ravimeid - gabapentiini, diasepaami või klonasepaami. Nendel juhtudel võib kasulik olla ka baklofeen.