Hüperimmunoglobulineemia E sündroom koos korduvate infektsioonidega: sümptomid, diagnoosimine, ravi

Hüper-IgE sündroomi (HIES) (0MIM 147060), mida varem nimetati Jobi sündroomiks, iseloomustavad korduvad infektsioonid, peamiselt stafülokoki etioloogiaga, jämedad näojooned, skeletihäired ja immunoglobuliin E märkimisväärselt kõrgenenud tase. Esimesed kaks selle sündroomiga patsienti kirjeldasid 1966. aastal Davis ja tema kolleegid. Sellest ajast alates on kirjeldatud üle 50 sarnase kliinilise pildiga juhtumi, kuid haiguse patogeneesi pole veel kindlaks tehtud.

Patogenees

HIES-i molekulaargeneetiline olemus on praegu teadmata. Enamik HIES-i juhtumeid on juhuslikud, paljudes perekondades on tuvastatud autosomaalselt dominantne pärandumine ja mõnes perekonnas autosomaalselt retsessiivne pärandumine. Hiljutised uuringud on näidanud, et HIES-i autosomaalselt dominantse variandi eest vastutav geen lokaliseerub 4. kromosoomis (4q proksimaalses piirkonnas), kuid retsessiivse pärandumisega perekondades seda suundumust ei täheldata.

Arvukad HIES-i immunoloogilisi defekte uurivad uuringud on leidnud kõrvalekaldeid neutrofiilide kemotaksises, tsütokiinide, näiteks IFNr ja TGFb, vähenenud tootmist ja vastust neile ning halvenenud spetsiifilist vastust T-sõltuvatele antigeenidele, nagu Candida, difteeria ja teetanuse toksoidid. Paljud tõendid toetavad T-regulatsiooni defekti, eriti sellist, mis põhjustab liigset IgE tootmist. Siiski ei seleta ainuüksi kõrge IgE tase suurenenud vastuvõtlikkust infektsioonidele, kuna mõnel atoopilisel inimesel on sarnaselt kõrge IgE tase, kuid nad ei kannata HIES-ile iseloomulike raskete infektsioonide all. Lisaks ei korreleeru IgE tase HIES-i patsientide kliiniliste ilmingute raskusastmega.

Sümptomid

HIES on multisüsteemne häire, millel esinevad erineva astme düsmorfsed ja immunoloogilised kõrvalekalded.

Nakkuslikud ilmingud

HIES-i tüüpilised nakkuslikud ilmingud on naha ja nahaaluskoe abstsessid, furunkuloos, kopsupõletik, keskkõrvapõletik ja sinusiit. HIES-i patsientide mädaseid infektsioone iseloomustab sageli "külm" kulg: lokaalset hüpereemiat, hüpertermiat ja valusündroomi ei esine. Enamikul kopsupõletiku juhtudest on keeruline kulg; 77% juhtudest tekivad pneumotseeled pärast kopsupõletikku, mida võib ekslikult tõlgendada polütsüstilise kopsuhaigusena. Kõige sagedasem infektsioonide tekitaja on Staphylococcus aureus. Lisaks on täheldatudHaemophilus influenzae ja Candida põhjustatud infektsioone. Pneumotseele võib nakatuda Pseadomonas aeruginosa ja Aspergillus fumigatus'ega, mis raskendab nende ravi.

Limaskestade ja küünte krooniline kandidoos esineb ligikaudu 83% juhtudest. HIES-i harvaesinev nakkuslik tüsistus on Pneumocystis carinii põhjustatud kopsupõletik, samuti vistseraalne ja dissemineerunud kopsu kandidoos, kandidoosne endokardiit, krüptokokk-seedetrakti infektsioon ja krüptokokk-meningiit, mükobakteriaalsed infektsioonid (tuberkuloos, BCG).

Mittenakkuslikud ilmingud

Valdaval enamusel HIES-iga patsientidest esineb mitmesuguseid skeleti kõrvalekaldeid:

• iseloomulikud spetsiifilised näojooned (hüpertelorism, lai ninaselg, lai tömb nina, näo skeleti asümmeetria, silmatorkav laup, sügaval asetsevad silmad, prognaatilisus, kõrge suulagi). Iseloomulik näofenotüüp kujuneb peaaegu kõigil patsientidel puberteediikka jõudes;
• skolioos;
• liigeste hüpermobiilsus;
• osteoporoos, mille tulemuseks on kalduvus luumurdudele pärast väiksemaid vigastusi;
• hammaste vahetuse häired (piimahammaste hilinenud tulek ja iseseisva hammaste vahetuse oluline hilinemine või puudumine).

Paljudel patsientidel esineb mõõdukat kuni rasket atoopilist dermatiiti meenutavaid nahakahjustusi, sageli sünnist saati. HIES-iga patsientidel on aga dermatiidi lokalisatsioonid ebatüüpilised, näiteks seljal või peanahal. Allergia hingamisteede ilminguid ei täheldata.

Puudub usaldusväärne teave HIES-iga patsientide eelsoodumuse kohta autoimmuun- ja kasvajahaigustele, kuid on kirjeldatud süsteemse erütematoosluupuse, süsteemse vaskuliidi, lümfoomi, kroonilise eosinofiilse leukeemia ja kopsu adenokartsinoomi tekke juhtumeid.

Diagnostika

Kuna geneetilisi defekte ei ole tuvastatud, põhineb diagnoos tüüpilise kliinilise pildi ja laboratoorsete andmete kombinatsioonil. Iseloomulik on IgE tase üle 2000 RÜ; on kirjeldatud patsiente, kellel on IgE tase kuni 50 000. Peaaegu kõigil patsientidel on eosinofiilia (sageli sünnist saati); reeglina ületab eosinofiilide arv 700 rakku/μl. Vanusega võivad seerumi IgE kontsentratsioonid ja perifeerse vere eosinofiilide arv oluliselt väheneda. Enamikul patsientidest on vaktsineerimisjärgne antikehade tootmine häiritud. T- ja B-lümfotsüütide arv on tavaliselt normaalne; sageli täheldatakse CD3CD45R0+ lümfotsüütide arvu vähenemist.

Ravi

HIES-i patogeneetilist ravi pole välja töötatud. Praktiliselt iga profülaktilise stafülokokkidevastase antibakteriaalse ravi kasutamine hoiab ära kopsupõletiku tekkimise. Pikaajalist parenteraalset antibakteriaalset ja seenevastast ravi kasutatakse nakkuslike tüsistuste, sealhulgas naha, nahaaluse koe, lümfisõlmede ja maksa abstsesside raviks.

Abstsesside kirurgilist ravi kasutatakse harva. Pikaajalise (üle 6 kuu kestnud) pneumokeelise korral on kirurgiline ravi siiski soovitatav sekundaarse infektsiooni või elundite kokkusurumise ohu tõttu.

Dermatiiti ravitakse paiksete ainetega ja rasketel juhtudel väikeste tsüklosporiin A annustega.

HIES-iga patsientidel on luuüdi siirdamise kogemus piiratud, kuid see pole olnud eriti julgustav – kõigil patsientidel esines haiguse taastekkimine.

Immunoteraapia ained, nagu intravenoosne immunoglobuliin ja IFNr, ei ole samuti HIES-i kliiniliselt efektiivsed olnud.

Prognoos

Profülaktilise antibakteriaalse ravi kasutamisel jäävad patsiendid ellu täiskasvanueani. Ravi peamine eesmärk on kroonilise, puuet põhjustava kopsukahjustuse ennetamine.