Hüpokaltseemia

Hüpokaltseemia on plasma kaltsiumi kogukontsentratsioon alla 8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l) normaalse plasmavalgu kontsentratsiooni või ioniseeritud kaltsiumi kontsentratsiooni alla 4,7 mg/dl (<1,17 mmol/l). Võimalike põhjuste hulka kuuluvad hüpoparatüreoidism, D-vitamiini puudus ja neeruhaigus.

Manifestatsioonide hulka kuuluvad paresteesia, tetaania ja rasketel juhtudel epileptilised krambid, entsefalopaatia, südamepuudulikkus. Diagnoos põhineb kaltsiumi taseme määramisel plasmas. Hüpokaltseemia ravi hõlmab kaltsiumi sissetoomist, mõnikord koos D-vitamiiniga.

[ 1 ], [ 2 ]

Põhjused hüpokaltseemia

Hüpokaltseemial on mitmeid põhjuseid, millest mõned on loetletud allpool.

Hüpoparatüreoos

Hüpoparatüreoidismi iseloomustab hüpokaltseemia ja hüperfosfateemia, mis sageli põhjustab kroonilist tetaaniat. Hüpoparatüreoidismi iseloomustab paratüreoidhormooni (PTH) puudus, sageli paratüreoidnäärmete eemaldamise või vigastuse tõttu türeoidektoomia ajal. Mööduv hüpoparatüreoidismi esineb pärast subtotaalset türeoidektoomiat. Püsiv hüpoparatüreoidismi esineb vähem kui 3%-l kogenud kirurgide poolt teostatud türeoidektoomiatest. Hüpokaltseemia sümptomid tekivad tavaliselt 24–48 tunni jooksul pärast operatsiooni, kuid ei pruugi ilmneda kuid või aastaid. PTH puudulikkus on sagedasem pärast radikaalset türeoidektoomiat vähi korral või paratüreoidnäärmete endi operatsiooni tagajärjel (subtotaalne või totaalne paratüreoidektoomia). Raske hüpokaltseemia riskifaktoriteks pärast subtotaalset paratüreoidektoomiat on raske preoperatiivne hüperkaltseemia, suure adenoomi eemaldamine ja alkaalse fosfataasi aktiivsuse tõus.

Idiopaatiline hüpoparatüreoos on haruldane juhuslik või pärilik seisund, mille korral kõrvalkilpnäärmed puuduvad või on atroofeerunud. See ilmneb lapsepõlves. Kõrvalkilpnäärmed puuduvad mõnikord tüümuse aplaasia ja bronhide harudest lähtuvate arterite anomaaliate ( DiGeorge'i sündroom ) korral. Teiste pärilike vormide hulka kuuluvad X-kromosoomiga seotud geneetilise hüpoparatüreoidismi sündroom, Addisoni tõbi ja nahaalune kandidoos.

[ 3 ]

Pseudohüpoparatüreoos

Pseudohüpoparatüreoos hõlmab rühma häireid, mida iseloomustab mitte hormoonide puudulikkus, vaid sihtorgani resistentsus PTH suhtes. Täheldatakse nende häirete keerulist geneetilist ülekannet.

Ia tüüpi pseudohüpoparatüreoidismiga (Albrighti pärilik osteodüstroofia) patsientidel esineb adenülaattsüklaasi kompleksi Gsa1-stimuleeriva valgu mutatsioon. Selle tagajärjel väheneb neerude normaalne fosfatauriline vastus või suureneb uriini cAMP sisaldus PTH suhtes. Patsientidel tekib tavaliselt hüperfosfateemia tagajärjel hüpokaltseemia. Võivad tekkida sekundaarne hüperparatüreoidismi ja luuhaiguse sümptomid. Seotud kõrvalekallete hulka kuuluvad lühike kasv, ümar nägu, vaimne alaareng koos basaalganglionide lupjumisega, lühenenud pöia- ja kämblaluud, kerge hüpotüreoidismi ja muud väiksemad endokriinsed kõrvalekalded. Kuna neerudes ekspresseeritakse ainult muteerunud geeni emapoolset alleeli, ei teki isapoolse geeni ebanormaalse geeniga patsientidel hüpokaltseemiat, hüperfosfateemiat ega sekundaarset hüperparatüreoidismi, hoolimata haiguse somaatilistest tunnustest; seda seisundit kirjeldatakse mõnikord kui pseudohüpoparatüreoidismi.

Pseudohüpoparatüreoidismi lb tüübi kohta on vähem teavet. Neil patsientidel esineb hüpokaltseemia, hüperfosfateemia ja sekundaarne hüperparatüreoos, kuid muid kaasnevaid kõrvalekaldeid ei ole.

II tüüpi pseudohüpoparatüreoos on isegi haruldasem kui I tüüp. Nendel patsientidel suurendab eksogeenne PTH uriini cAMP taset, kuid ei mõjuta plasma kaltsiumi ega uriini fosfaadi taset. Võimalik on cAMP-i rakusisene resistentsus.

D-vitamiini puudus

D-vitamiini vaegus võib tekkida ebapiisava toidutarbimise või vähenenud imendumise tagajärjel, mis on tingitud maksa ja sapiteede häiretest või soolestiku imendumishäirest. See võib tekkida ka D-vitamiini metabolismi muutuste tagajärjel, mida täheldatakse teatud ravimite (nt fenütoiin, fenobarbitaal, rifampiin) võtmisel või ebapiisava päikese käes viibimise tagajärjel. Viimane on omandatud D-vitamiini vaeguse sagedane põhjus hooldekodudes elavatel eakatel ja põhjamaises kliimas elavatel inimestel, kes kannavad kaitseriietust (nt mosleminaised Inglismaal). I tüüpi D-vitamiinist sõltuva rahhiidi (pseudovitamiini D vaegusega rahhiidi) korral, mis on autosoom-retsessiivne haigus, toimub mutatsioon geenis, mis kodeerib ensüümi 1-hüdroksülaasi. Tavaliselt osaleb see neerudes asuv ensüüm 25-hüdroksükolekaltsiferooli inaktiivse vormi muundamisel aktiivseks vormiks 1,25-dihüdroksükolekaltsiferooliks (kaltsitriooliks). II tüüpi D-vitamiinist sõltuva rahhiidi korral on sihtorganid ensüümi aktiivse vormi suhtes resistentsed. Täheldatakse D-vitamiini vaegust, hüpokaltseemiat ja rasket hüpofosfateemiat. Tekivad lihasnõrkus, valu ja tüüpilised luudeformatsioonid.

Neeruhaigused

Neerutorukeste haigused, sealhulgas nefrotoksiinidest (nt raskmetallidest) tingitud proksimaalne tubulaarne atsidoos ja distaalne tubulaarne atsidoos, võivad põhjustada rasket hüpokaltseemiat, mis on tingitud ebanormaalsest neerukaltsiumikaotusest ja neerukaltsiitriooli moodustumise vähenemisest. Eelkõige põhjustab kaadmium hüpokaltseemiat, kahjustades proksimaalseid tubulaarseid rakke ja takistades D-vitamiini muundumist.

Neerupuudulikkus võib põhjustada hüpokaltseemiat, kuna neerurakkude otsese kahjustuse tõttu väheneb kaltsitriooli moodustumine ja hüperfosfateemia korral supresseeritakse 1-hüdroksülaasi.

Muud hüpokaltseemia põhjused

Magneesiumitaseme langus, mis tekib soolestiku malabsorptsiooni või ebapiisava toidutarbimise korral, võib põhjustada hüpokaltseemiat. Esineb PTH suhteline defitsiit ja elundkonna resistentsus PTH toime suhtes, mille tulemuseks on plasma magneesiumikontsentratsioon alla 1,0 mg/dl (< 0,5 mmol/l); defitsiidi asendamine parandab PTH taset ja kaltsiumipeetust neerudes.

Äge pankreatiit põhjustab hüpokaltseemiat, kuna põletikulise kõhunäärme poolt vabanevad lipolüütilised ained kelaativad kaltsiumi.

Hüpoproteineemia võib vähendada plasma kaltsiumi valgudega seotud fraktsiooni. Valkudega seondumise vähenemisest tingitud hüpokaltseemia on asümptomaatiline. Kuna ioniseeritud kaltsiumi tase jääb muutumatuks, nimetatakse seda seisundit faktiliseks hüpokaltseemiaks.

Pärast hüperparatüreoidismi kirurgilist korrigeerimist generaliseerunud fibroosse osteodüstroofiaga patsientidel on täheldatud suurenenud luu moodustumist koos kaltsiumi omastamise häirega. Seda seisundit nimetatakse näljase luu sündroomiks.

Septiline šokk võib põhjustada hüpokaltseemiat, pärssides PTH vabanemist ja vähendades vitamiini inaktiivse vormi muundumist kaltsitriooliks.

Hüperfosfateemia põhjustab hüpokaltseemiat mehhanismide kaudu, mis pole täielikult teada. Neerupuudulikkuse ja sellele järgneva fosfaadipeetusega patsiendid on tavaliselt lamavas asendis.

Hüpokaltseemiat põhjustavate ravimite hulka kuuluvad peamiselt hüperkaltseemia raviks kasutatavad ravimid: krambivastased ained (fenütoiin, fenobarbitaal) ja rifampiin; rohkem kui 10 ühiku tsitraatvere ülekanne; kahevalentset kelaativat ainet etüleendiamiintetraatsetaati sisaldavad radiokontrastained.

Kuigi liigne kaltsitoniini sekretsioon peaks teoreetiliselt põhjustama hüpokaltseemiat, on medullaarse kilpnäärmevähi tõttu veres ringleva suure kaltsitoniinikogusega patsientidel harva madal plasma kaltsiumitase.

Sümptomid hüpokaltseemia

Hüpokaltseemia on sageli asümptomaatiline. Hüpoparatüreoidismi kahtlustatakse sageli kliiniliste ilmingute põhjal (nt katarakt, basaalganglionide kaltsifikatsioonid, krooniline kandidoos idiopaatilise hüpoparatüreoidismi korral).

Hüpokaltseemia sümptomid tulenevad membraanipotentsiaali häirest, mis viib neuromuskulaarse ärrituvuseni. Kõige sagedamini täheldatakse selja ja jalgade lihaskrampe. Järk-järgult arenev hüpokaltseemia võib põhjustada kerget difuusset entsefalopaatiat, seda tuleks kahtlustada seletamatu dementsuse, depressiooni või psühhoosiga patsientidel. Mõnikord esineb nägemisnärvi turset, pikaajalise hüpokaltseemia korral võib tekkida katarakt. Raske hüpokaltseemia, mille puhul plasma kaltsiumisisaldus on alla 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l), võib põhjustada tetaaniat, larüngospasmi ja generaliseerunud krampe.

Tetany tekib raske hüpokaltseemia korral, kuid võib tekkida ka plasma kaltsiumi ioniseeritud fraktsiooni vähenemise tagajärjel ilma olulise hüpokaltseemiata, mida täheldatakse raske alkaloosi korral. Tetanyat iseloomustavad sensoorsed sümptomid, sealhulgas huulte, keele, sõrmede, jalgade paresteesia; karpopedaalne spasm, mis võib olla pikaajaline ja valulik; generaliseerunud lihasvalu, näolihaste spasm. Tetany võib olla ilmne spontaansete sümptomitega või latentne, mille avastamiseks on vaja provotseerivaid teste. Latentset teetaniat täheldatakse sagedamini plasma kaltsiumitaseme korral 7–8 mg/dl (1,75–2,20 mmol/l).

Chvosteki ja Trousseau märke on latentset tetaaniat voodi ääres lihtne teha. Chvosteki märk on näolihaste tahtmatu kokkutõmbumine vastusena õrnale koputusele haamriga näonärvi piirkonnas välise kuulmekäigu ees. See on positiivne <10%-l tervetest inimestest ja enamikul ägeda hüpokaltseemiaga patsientidest, kuid kroonilise hüpokaltseemia korral sageli negatiivne. Trousseau märk on karpopedaalse spasmi leiu, kui verevool käsivarde väheneb žguti või sfügmomanomeetri manseti abil, mis asetatakse käsivarrele 3 minutiks, kusjuures õhk on täidetud vererõhust 20 mmHg kõrgemale. Trousseau märk on täheldatud ka alkaloosi, hüpomagneseemia, hüpokaleemia, hüperkaleemia korral ja umbes 6%-l inimestest, kellel puudub elektrolüütide tasakaaluhäire.

Raske hüpokaltseemiaga patsientidel esineb mõnikord arütmiaid või südameblokaade. Hüpokaltseemia korral on EKG-l tavaliselt näha QT- ja ST-intervalli pikenemist. Samuti esinevad repolarisatsiooni muutused T-laine haripunkti kujul.

Krooniline hüpokaltseemia võib põhjustada palju muid probleeme, nagu kuiv ja ketendav nahk, haprad küüned ja jämedad juuksed. Kandidiaasi esineb mõnikord koos hüpokaltseemiaga, kuid sagedamini idiopaatilise hüpoparatüreoidismiga patsientidel. Pikaajaline hüpokaltseemia viib katarakti tekkeni.

[ 4 ]

Diagnostika hüpokaltseemia

Hüpokaltseemia – diagnoos põhineb plasma kaltsiumisisalduse langusel < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). Arvestades aga asjaolu, et madal plasmavalkude tase võib vähendada küll kogu kaltsiumi, kuid mitte ioniseeritud kaltsiumi, tuleks ioniseeritud kaltsiumi taset hinnata albumiini abil (kast 1561). Kui kahtlustatakse madalat ioniseeritud kaltsiumi taset, tuleks seda mõõta otse, hoolimata normaalsest plasma kaltsiumisisaldusest. Hüpokaltseemiaga patsientidel tuleb hinnata neerufunktsiooni (nt vere uurea lämmastik, kreatiniin), seerumi fosfaati, magneesiumi ja aluselist fosfataasi.

Kui hüpokaltseemia põhjus ei ole ilmne (nt alkaloos, neerupuudulikkus, ulatuslik vereülekanne), on vaja täiendavaid uuringuid. Kuna hüpokaltseemia on PTH sekretsiooni peamine stiimul, peaks PTH tase hüpokaltseemia korral olema kõrgenenud. Madal või normaalne PTH tase viitab hüpoparatüreoidismile. Hüpoparatüreoidismi iseloomustab madal plasma kaltsiumisisaldus, kõrge plasma fosfaadisisaldus ja normaalne aluseline fosfataas. Hüpokaltseemia koos kõrge plasma fosfaadisisaldusega viitab neerupuudulikkusele.

I tüüpi pseudohüpoparatüreoidismi saab eristada hüpokaltseemia esinemise järgi, hoolimata normaalsest või kõrgenenud PTH tasemest vereringes. Vaatamata kõrgele PTH tasemele vereringes puuduvad uriinis cAMP ja fosfaat. Provokatiivsed testid paratüreoidekstraktide või rekombinantse inimese PTH süstidega ei põhjusta cAMP taseme tõusu plasmas ega uriinis. Ia tüüpi pseudohüpoparatüreoidismiga patsientidel esineb sageli ka skeleti kõrvalekaldeid, sealhulgas lühikest kasvu ning esimese, neljanda ja viienda kämblaluu lühenemist. Ib tüüpi patsientidel esinevad neerumanifestatsioonid ilma skeleti kõrvalekalleteta.

II tüüpi pseudohüpoparatüreoidismi korral suurendab eksogeenne PTH uriini cAMP taset, kuid ei põhjusta fosfatuuriat ega suurenda plasma kaltsiumikontsentratsiooni. Enne II tüüpi pseudohüpoparatüreoidismi diagnoosimist tuleb välistada D-vitamiini puudulikkus.

Osteomalatsia või rahhiidi korral on röntgenülesvõtetel näha tüüpilisi skeletimuutusi. Plasma fosfaaditase on sageli kergelt langenud ja aluselise fosfataasi tase kõrgenenud, mis peegeldab kaltsiumi suurenenud mobiliseerimist luudest. Aktiivse ja inaktiivse D-vitamiini plasmatasemed võivad aidata eristada D-vitamiini puudust D-vitamiinist sõltuvatest seisunditest. Perekondlikku hüpofosfateemilist rahhiiti tunneb ära sellega seotud renaalse fosfaadikaotuse järgi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ravi hüpokaltseemia

Tetanyat ravitakse 10 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahusega intravenoosselt. Toime võib olla täielik, kuid kestab vaid paar tundi. Järgmise 12–24 tunni jooksul võib osutuda vajalikuks 20–30 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahuse korduv infusioon 1 liitris 5% dekstroosilahuses või pideva infusiooni lisamine. Kaltsiumi infusioonid on digoksiini saavatel patsientidel ohtlikud ja neid tuleb manustada aeglaselt pideva EKG-monitooringuga. Kui tetaaniaga kaasneb hüpomagneseemia, võib tekkida mööduv reaktsioon kaltsiumile või kaaliumile, kuid täielik taastumine on võimalik ainult magneesiumidefitsiidi asendamisega.

Türeoidektoomia ja osalise paratüreoidektoomia järgse mööduva hüpoparatüreoidismi korral võib suukaudsest kaltsiumist piisata. Kroonilise neerupuudulikkuse või lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel võib hüpokaltseemia pärast subtotaalset paratüreoidektoomiat olla aga eriti raske ja pikaajaline. Pärast operatsiooni võib olla vajalik pikaajaline parenteraalne kaltsiumi manustamine; 1 g kaltsiumi päevas võib olla vajalik 5–10 päeva jooksul. Plasma alkaalse fosfataasi taseme tõus nendes tingimustes võib viidata kaltsiumi kiirele omastamisele luukoesse. Vajadus suures koguses parenteraalse kaltsiumi järele jätkub tavaliselt seni, kuni alkaalse fosfataasi tase on langenud.

Kroonilise hüpokaltseemia korral piisab tavaliselt suukaudsest kaltsiumist ja mõnikord D-vitamiinist. Kaltsiumi võib manustada kaltsiumglükonaadi (90 g elementaarset kaltsiumi/1 g) või kaltsiumkarbonaadi (400 mg elementaarset kaltsiumi/1 g) kujul, et saada üks kuni kaks grammi elementaarset kaltsiumi päevas. Kuigi võib kasutada mis tahes D-vitamiini vormi, on kõige tõhusamad vitamiini aktiivse vormi analoogid: 1-hüdroksüülitud ühendid, samuti sünteetilised kaltsitriool [1,25(OH)2D] ja pseudohüdroksüülitud analoogid (dihüdrotachüsterool). Need preparaadid on aktiivsemad ja erituvad organismist kiiremini. Kaltsitriool on eriti kasulik neerupuudulikkuse korral, kuna see ei nõua ainevahetuslikke muutusi. Hüpoparatüreoidismiga patsiendid reageerivad tavaliselt suukaudsele annusele 0,5–2 mcg/päevas. Pseudohüpoparatüreoidismi korral võib mõnikord kasutada ainult suukaudset kaltsiumi. Kaltsitriooli toime saavutatakse 1–3 mcg/päevas võtmisega.

D-vitamiini lisamine on ebaefektiivne ilma piisava kaltsiumi (1–2 g elementaarset kaltsiumi päevas) ja fosfaadi tarbimiseta. D-vitamiini toksilisus koos raske sümptomaatilise hüperkaltseemiaga võib olla D-vitamiini analoogidega ravi tõsine tüsistus. Kui kaltsiumitase on stabiliseerunud, tuleb plasma kaltsiumitaset jälgida esimese kuu jooksul iga päev ja seejärel 1–3 kuu tagant. Kaltsitriooli või dihüdrotachüsterooli säilitusannust vähendatakse tavaliselt aja jooksul.

D-vitamiini puudusest tingitud rahhiidi ravitakse tavaliselt 400 RÜ D-vitamiiniga päevas (D2- või D3-vitamiinina); osteomalatsia korral manustatakse 5000 RÜ D-vitamiini päevas 6–12 nädala jooksul ja seejärel vähendatakse annust 400 RÜ-ni päevas. Ravi algstaadiumis on soovitatav lisaks 2 g kaltsiumi päevas. Ebapiisava päikese käes viibimise tõttu tekkinud rahhiidi või osteomalatsiaga patsientidel võib piisata päikese käes viibimisest või ultraviolettlampide kasutamisest.

D-vitamiinist sõltuva I tüüpi rahhiidi korral on efektiivne kaltsitriooli annus 0,25–1,0 mcg päevas. D-vitamiinist sõltuva II tüüpi rahhiidi korral ei ole D-vitamiin ravis efektiivne [arusaadavam termin on pärilik resistentsus 1,25(OH)2D suhtes].

Hüpokaltseemiat ravitakse olenevalt luukahjustuse raskusastmest. Rasketel juhtudel on vajalik kaltsitriooli manustamine kuni 6 mcg/kg kehakaalu kohta või 30–60 mcg/päevas koos kuni 3 g elementaarse kaltsiumi lisamisega päevas. D-vitamiiniga ravimisel tuleb jälgida plasma kaltsiumitaset; hüperkaltseemia, mis mõnikord tekib, reageerib tavaliselt kiiresti D-vitamiini annuse muutustele.