Hüpotroofia patogenees

Hüpotroofia patogenees on keeruline. Vaatamata etioloogiliste tegurite mitmekesisusele põhineb see kroonilisel stressireaktsioonil - ühel universaalsel mittespetsiifilisel keha patofüsioloogilisel reaktsioonil, mis esineb paljude haiguste korral, samuti pikaajalisel kokkupuutel erinevate kahjulike teguritega.

Stressifaktorite mõju põhjustab neuroendokriinse-immuunsüsteemi kõigi lülide keerulisi muutusi ja keerulist reaktsiooni, mis viib ainevahetusprotsesside radikaalse ümberkorraldamiseni ja organismi reaktsioonivõime muutumiseni. Lapse baasainevahetus suureneb järsult ning energia- ja plastmaterjali vajadus suureneb oluliselt.

Patoloogiaga laste suurenenud valgu- ja kalorivajadus)

Riik	Kliinilised ilmingud	Vajadus
		Energia, %	Valk, %
Tervislik	Puudub	100	100
Kerge stress	Aneemia, palavik, kerge infektsioon, väike operatsioon	100–120	150–180
Mõõdukas stress	Lihas-skeleti vigastus, kroonilise haiguse ägenemine	120–140	200–250
Märkimisväärne stress	Sepsis, raske trauma, ulatuslik operatsioon	140–170	250–300
Tõsine stress	Rasked põletused, kiire taastusravi alatoitluse korral	170–200	300–400

Hüpototroofia korral on hormonaalne reaktsioon kombineeritud, kuid domineerib protsesside kataboolne suund. Katehhoolamiinide, glükagooni ja kortisooli (võimsate kataboolsete hormoonide) taseme tõus viib suurenenud lipolüüsi ja valkude hävimiseni aminohapete mobiliseerimisega (peamiselt skeletilihastest), samuti maksa glükoneogeneesi aktiveerumiseni. Lisaks suureneb kilpnäärmehormoonide aktiivsus, täheldatakse antidiureetilise hormooni taseme tõusu ja hüperaldosteronismi teket, mis muudab oluliselt hüpotroofiaga lapse kehas elektrolüütide tasakaalu. Lisaks kataboolsetele hormoonidele suureneb ka anaboolsete hormoonide, eriti STH, tootmine, kuid selle kontsentratsioon suureneb somatomediinide ja insuliinilaadse kasvufaktori madala taseme taustal, mis neutraliseerib selle aktiivsuse täielikult. Hüpototroofia korral väheneb tavaliselt teise anaboolse hormooni - insuliini - tase, lisaks on selle aktiivsus häiritud retseptori ja postretseptori tasandil. Hüpototroofia insuliiniresistentsuse võimalikud põhjused:

• vastuinsulaarsete hormoonide aktiivsuse märkimisväärne suurenemine;
• aktiveeritud lipolüüsi taustal kõrge esterdamata rasvhapete seerumitase;
• elektrolüütide tasakaaluhäired kroomi, kaaliumi ja tsingi taseme languse näol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vee-elektrolüütide tasakaaluhäired

Sellised neuroendokriinse regulatsiooni häired alatoitlusega lastel põhjustavad olulisi muutusi keha sisekeskkonnas ja keha koostises. Üldine hüdratatsioonitase tõuseb järsult: veesisaldus kehas suureneb 20–25% ja ulatub 89%-ni kogu kehakaalust, samas kui lastel ei ületa see näitaja tavaliselt 60–67%. Hüdratsioonitase suureneb nii rakusisese kui ka (suuremal määral) rakuvälise vedeliku arvelt. Samal ajal täheldatakse vedeliku ümberjaotumist kehas: peamiselt vedelik koondub interstitsiaalsesse ruumi ja basaalrakkude arv väheneb järsult (kuni 50%-ni normaalsest tasemest), mis on tõenäoliselt seotud hüpoalbumineemia tekke ja vereplasma osmootse rõhu langusega alatoitlusega lastel.

BCC vähenemine põhjustab neeruplasma voolu ja filtratsiooni vähenemist, mis stimuleerib antidiureetilise hormooni ja aldosterooni tootmise edasist suurenemist ning naatriumi ja vee retentsiooni organismis, sulgedes nõiaringi. Alatoitlusega lastel täheldatakse organismis järsku naatriumi liiast isegi tursete puudumisel ning naatrium akumuleerub peamiselt rakkudevahelisse ruumi. Alatoitluse korral suureneb organismis naatriumi kogusisaldus peaaegu 8 korda, samas kui selle seerumitase võib jääda normi piiresse või olla veidi kõrgenenud. Organismis kaaliumi kogusisaldus väheneb 25–30 mmol/kg-ni, tervel lapsel on see näitaja 45–50 mmol/kg. Kaaliumi kogusisalduse vähenemine on otseselt seotud valgusünteesi pärssimise ja naatriumi retentsiooniga organismis. Alatoitluse korral väheneb ka teiste mineraalide tase: magneesium (20–30%), fosfor, raud, tsink, vask. Märgitakse enamiku vees ja rasvlahustuvate vitamiinide puudust.

Muutused valkude ainevahetuses

Valkude ainevahetus muutub kõige rohkem alatoitluse korral. Alatoitlusega lapse kehas väheneb valgu kogusisaldus 20–30%. Täheldatakse nii lihaste (50%) kui ka vistseraalsete valguvarude vähenemist. Albumiini kogutase kehas väheneb 50%, kuid ekstravaskulaarne albumiinivaru mobiliseeritakse aktiivselt ja naaseb vereringesse. Enamiku transportvalkude kontsentratsioon vereplasmas väheneb: transferriin, tseruloplasmiin, retinooli siduv valk. Fibrinogeeni ja enamiku vere hüübimisfaktorite (II, VII, X, V) tase väheneb. Valgu aminohappeline koostis muutub: essentsiaalsete aminohapete tase väheneb 50%, hargnenud külgahelaga aminohapete osakaal väheneb, valiini sisaldus väheneb 8 korda. Lüsiini ja histidiini katabolismi pärssimise tõttu jääb nende tase praktiliselt muutumatuks. Alaniini ja teiste glükogeensete aminohapete sisaldus kehas suureneb oluliselt lihasvalkude lagunemise ja transaminaaside aktiivsuse suurenemise tõttu lihaskoes.

Valgu ainevahetuse muutused on järkjärgulised ja adaptiivsed. Keha kohaneb oluliselt vähenenud valguvooluga väljastpoolt ning alatoitlusega laps kogeb omaenda valgu ainevahetuse "säilimist". Lisaks sünteesi pärssimisele aeglustub albumiini lagunemine keskmiselt 50%. Albumiini poolväärtusaeg kahekordistub. Alatoitluse korral suureneb aminohapete taaskasutamise efektiivsus organismis 90-95%-ni, samas kui tavaliselt see näitaja ei ületa 75%. Maksa ensümaatiline aktiivsus suureneb koos uurea tootmise ja eritumise samaaegse pärssimisega (kuni 65-37% normaalsest tasemest). Lihasvalku kasutatakse aktiivselt seerumi ja maksa valguvarude piisava taseme säilitamiseks. Lihaskoes areneb sünteetilise aktiivsuse pärssimine ning suureneb kreatiniini, hüdroksüproliini ja 3-metüülhistidiini eritumine uriiniga.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Muutused rasvade ainevahetuses

Suurenenud lipolüüsi tõttu on alatoitlusega lastel täheldatud rasvkoe mahu kolmekordset vähenemist. Rasvu kasutatakse aktiivselt glükoneogeneesi protsessides, mis viib triglütseriidide, kolesterooli ja fosfolipiidide taseme languseni seerumis. Väga madala tihedusega lipoproteiinid vereplasmas praktiliselt puuduvad ja madala tihedusega lipoproteiinide kontsentratsioon on oluliselt vähenenud. Apoproteiinide puuduse, lüsiini, koliini ja karnitiini puudumise tõttu organismis on häiritud lipoproteiinide süntees. Täheldatakse olulist essentsiaalsete rasvhapete puudust. Lipoproteiini lipaasi aktiivsuse vähenemine viib triglütseriidide kasutamise häireni kudedes; triglütseriidide ülekoormus (nende sisaldus suureneb 40%) koos madala tihedusega lipoproteiinide ebapiisava kogusega mõjutab negatiivselt maksafunktsiooni, mis viib hepatotsüütide paisumise ja rasvase degeneratsiooni tekkeni.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Muutused seedetraktis

Peensoole limaskesta düstroofsed muutused viivad hattude atroofiani ja harjasäärise kadumiseni. Seedenäärmete sekretoorne funktsioon on häiritud, maomahla happesus väheneb ning seedeensüümide ja sapiteede sekreedi tootmine ja aktiivsus on pärsitud. Soole limaskesta barjäärifunktsioon kannatab: enterotsüütide rakkudevaheline interaktsioon on häiritud, lüsosüümi ja sekretoorse immunoglobuliin A tootmine on pärsitud. Sooleseina lihaskihtide düstroofia tõttu on häiritud soolemotoorika, tekib üldine hüpotensioon ja dilatatsioon koos perioodiliste antiperistaltika lainetega. Sellised muutused seedetraktis viivad seedehäirete, malabsorptsiooni, peensoole kasvava bakteriaalse saastumise ja BEM-i süvenemiseni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Muutused kardiovaskulaarsüsteemis

Hüpotroofiaga lastel iseloomustab kardiovaskulaarsüsteemi kalduvus vereringe tsentraliseerumisele, mis tekib hüpovoleemia taustal ja avaldub müokardi hüperdünaamilise reaktsiooni, pulmonaalhüpertensiooni, prekapillaarsete arterioolide spastilise seisundi ja mikrohemotsirkulatsiooni häirena koos mikroveresoontes esinevate "muda sündroomi" tunnustega. Hemodünaamilised häired on patogeneetiliselt seotud kroonilise stressireaktsiooniga. I ja II astme hüpotroofia korral täheldatakse suurenevat sümpaatikotooniat ja tsentraalse regulatiivse ahela aktiivsuse suurenemist, III astme korral - "kohanemishäireid", regulatsiooni detsentraliseerumist koos üleminekuga autonoomsele tasemele. Raske hüpotroofia korral täheldatakse negatiivset kronotroopset efekti, kalduvust hüpotensioonile, bradükardiat ja suurt hüpovoleemilise šoki riski. Infusioonravi tuleb siiski kasutada äärmise ettevaatusega, kuna kudede kõrge hüdratsiooni, mikrotsirkulatsiooni muutuste ja naatriumi-kaaliumi tasakaalutuse tekke tõttu on suur oht kardiovaskulaarse puudulikkuse ja äkksurma sündroomi kiireks arenguks asüstoolia tõttu.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Muutused immuunsüsteemis

Alatoitlusega lastel tekib mööduv sekundaarne immuunpuudulikkus (metaboolne immunosupressioon). Alatoitluse korral immunoloogilise reaktiivsuse häirete patogeneetiliseks seoseks on metaboolsed nihked, mis on seotud plastmaterjali (valgu) väljendunud defitsiidiga, süsivesikute ainevahetuse ebastabiilsusega koos mööduva hüperglükeemia haripunktidega ja ainevahetuse üleminekuga peamiselt lipiidide ainevahetusele. Märgitakse nii kaasasündinud kui ka omandatud immuunsuse häireid. Alatoitluse korral esinevad kaasasündinud immuunkaitse häired peamiselt mikrotsütaarse fagotsütoosi korral. Neutrofiilide küpsemise häire ja nende mobiliseerimise tõttu luuüdist väheneb alatoitluse korral ringlevate neutrofiilide arv veidi, kuid nende funktsionaalne aktiivsus kannatab oluliselt: neutrofiilide keemitaktiline ja opsoniseeriv aktiivsus on pärsitud, nende võime lüüsida fagotsütoosiga omastatud baktereid ja seeni on häiritud. Makrofaagide funktsioon kannatab veidi. Alatoitlus ei põhjusta komplemendisüsteemi olulisi häireid, kuid infektsiooni pealekandmisel ammendub viimane kiiresti. Täheldatakse NK-rakkude arvu ja lüütilise aktiivsuse vähenemist. Omandatud immuunsuse korral on alatoitluse korral immuunkaitse rakuline lüli kõige enam kahjustatud. Nii primaarne kui ka sekundaarne rakuline immuunvastus on pärsitud. T-rakkude, eriti CD4-rakkude absoluutarv väheneb ja CD4/CD8 suhe on häiritud. Immunoglobuliinide tase tavaliselt ei muutu, kuid neil antikehadel on madal afiinsus ja spetsiifilisus.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kwashiorkor

Kwashiorkor on eriline alatoitluse vorm, mille arengus mängib olulist rolli valdavalt süsivesikuterikas dieet koos terava valgurikaste toiduainete defitsiidiga ja sekundaarse infektsiooni kihistumisega ebapiisava toitumise ja häiritud kohanemise taustal, mis põhjustab organismi ainevahetusprotsesside olulist ümberkorraldamist ja ennekõike maksa valgusünteesi funktsiooni. Maksas blokeeritakse vistseraalsete transportvalkude (nagu albumiin, transferriin, lipoproteiinid) süntees ja aktiveeritakse ägeda faasi valkude tootmine, mis on vajalikud organismi põletikulise reaktsiooni tagamiseks. Transportvalkude defitsiidi taustal tekivad kiiresti hüpoonkootiline turse ja maksa rasvane degeneratsioon. Kwashiorkor, nagu ka teised alatoitluse vormid, on klassikalise stressireaktsiooni ilming, kuid selle areng on kiirenenud, seetõttu kehtivad eespool kirjeldatud homöostaasi häired ka selle alatoitluse vormi kohta, kuid need on teravamad ja intensiivsemad.