Hüpotüreoidismi põhjused ja patogenees

Valdaval enamusel juhtudest (90–95%) on hüpotüreoidismi põhjuseks kilpnäärmes endas toimuv patoloogiline protsess, mis vähendab hormoonide tootmise taset (primaarne hüpotüreoidismi). Hüpofüüsi türeotropiini või hüpotaalamuse vabastava faktori (türeoliberiini) regulatiivse ja stimuleeriva toime häire viib sekundaarse hüpotüreoidismi tekkeni, mis on oluliselt haruldasem kui primaarne hüpotüreoidismi. Perifeerse hüpotüreoidismi küsimus, mis tekib kas kilpnäärmehormoonide metabolismi häire tõttu perifeerses piirkonnas, eriti inaktiivse, pöörd-T3 moodustumise tõttu _{T4- st, või organite ja kudedetuumaretseptoritetundlikkuse vähenemise tagajärjel} kilpnäärmehormoonide suhtes, on endiselt vastuoluline. Aktiivse kilpnäärmehormooni taseme vanusega seotud languse küsimus perifeerse metabolismi häire ja kilpnäärme enda muutuste tagajärjel vananemise ajal on endiselt vastuoluline. Üle 60-aastaste populatsioonide skriinimisel avastati mõnes uuringus ilmne hüpotüreoidismi 3,4%-l, prekliinilist hüpotüreoidismi 5,2%-l uuritavatest, samas kui teistes oli avastamise määr oluliselt madalam.

Kilpnäärme funktsiooni ja selle rolli hindamine erinevates kliinilistes sündroomides ja haigustes võib olla keeruline kilpnäärmehormoonide perifeerses metabolismis toimuvate muutuste tõttu, mis põhjustavad T3 taseme langust mitmetes haigustes ja seisundites, näiteks nefrootilise sündroomi, maksatsirroosi ja mõnikord raseduse ajal.

Ilmselgelt alahinnatakse reaalses kliinilises praktikas perifeerse kilpnäärmehormooni tundlikkuse sündroomi tähtsust hüpotüreoidismi tekkes.

Praegu on täiskasvanute seas kõige levinum primaarne hüpotüreoidismi vorm, mis tekib kroonilise autoimmuunse türeoidiidi taustal. Sellega seoses on oluliselt muutunud arusaam nn idiopaatilisest hüpotüreoidismi kui spontaanse kilpnäärmepuudulikkuse peamise variandi kohta. Kroonilise türeoidiidi korral atrofeerub kilpnäärmekude, mis on läbinud lümfoidse infiltratsiooni staadiumi, järk-järgult ja asendub kiulise koega. Nääre võib väheneda, kuid mitte oluliselt muutuda, ning tekkida hüpertroofia TSH kompenseeriva hüperstimulatsiooni tõttu (Hashimoto struuma).

Primaarne hüpotüreoidismi esineb erinevates kombinatsioonides neerupealiste, sugunäärmete, kõrvalkilpnäärme ja kõhunäärme kahjustusega ning noortel ja lastel seenhaiguste, alopeetsia ja vitiligo korral, mida tuntakse primaarse polüendokriinse puudulikkuse sündroomina, mille autoimmuunne olemus on vaieldamatu. Samal ajal võivad patsientidel lisaks endokriinsüsteemi kahjustusele esineda ka teisi immuunhaigusi (bronhiaalastma, pernitsioosne aneemia, atroofiline gastriit). Primaarne hüpotüreoidismi esineb mitmel põhjusel.

1. Ravi tüsistused pärast:
   • mitmesuguste kilpnäärmehaiguste kirurgiline ravi;
   • mürgise struuma ravi radioaktiivse joodiga;
   • kaelapiirkonnas asuvate organite pahaloomuliste haiguste (lümfoom, kõrivähk) kiiritusravi;
   • halvasti kontrollitud ravi türeotoksiliste ainetega (merkasoliil, liitium);
   • joodi sisaldavate ravimite, sealhulgas radiograafiliste kontrastainete kasutamine;
   • glükokortikoidide, östrogeenide, androgeenide, sulfoonamiidravimite võtmine.
2. Kilpnäärme hävitavad kahjustused: kasvajad, ägedad ja kroonilised infektsioonid (türeoidiit, abstsess, tuberkuloos, aktinomükoos ja väga harva amüloidoos, sarkoidoos, tsüstinoos).
3. Kilpnäärme düsgenees (aplaasia või hüpoplaasia), mis on tingitud emakasisese arengu defektidest, tavaliselt vastsündinutel ja 1-2-aastastel lastel, sageli koos kurtuse ja kretinismiga. Mõnikord asub ülejäänud kilpnäärmekude keelealuses piirkonnas ja keelejuures. Kilpnäärme väärarengu põhjuseks võib olla joodipuudus keskkonnas, ravimata ema hüpotüreoos või pärilik eelsoodumus.

Sekundaarne hüpotüreoidismi korral tekib hüpofüüsi ja/või hüpotalamuse põletikuliste, destruktiivsete või traumaatiliste kahjustuste (kasvaja, hemorraagia, nekroos, kirurgiline ja kiiritushüpofüsektoomia) korral, millega kaasneb TRH ja TSH ebapiisav sekretsioon ning sellele järgnev kilpnäärme funktsionaalse aktiivsuse vähenemine. TSH sünteesi isoleeritud häiret täheldatakse väga harva. Sagedamini esineb sekundaarne hüpotüreoidismi üldise hüpofüüsi patoloogia (peamiselt eesmise lobe) raames ning see on kombineeritud hüpogonadismi, hüpokortitsismi ja somatotroopse hormooni liigse tootmisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hüpotüreoidismi patogenees

Hüpotüreoidismi patogeneesi (eriti primaarset) määrab kilpnäärmehormoonide taseme langus, millel on lai mõju organismi füsioloogilistele funktsioonidele ja ainevahetusprotsessidele. Selle tulemusena pärsitakse igat tüüpi ainevahetust, pärsitakse kudede hapnikutarbimist, aeglustuvad oksüdatiivsed reaktsioonid ning väheneb erinevate ensüümsüsteemide aktiivsus, gaasivahetus ja basaalmetabolism. Valkude ja valgufraktsioonide sünteesi ja katabolismi, samuti nende organismist eritumise protsessi aeglustumine viib valkude lagunemissaaduste olulise suurenemiseni organite ja kudede ekstravaskulaarsetes ruumides, nahas, skeleti- ja silelihastes. Eelkõige koguneb kreatiinfosfaat müokardi ja teistesse lihasrühmadesse. Samal ajal väheneb nukleiinhapete (DNA, RNA) sisaldus, vere valguspekter muutub globuliinifraktsioonide suurenemise suunas ja märkimisväärne kogus albumiini kontsentreerub interstitsiumi, muutub hemoglobiini struktuur. Hüpotüreoidismile iseloomuliku valgu suurenenud membraani- ja transkapillaarpermeaabluse patogenees on suures osas uurimata. Eeldatakse vasoaktiivsete ainete (näiteks histamiini) võimalikku kaasamist; tõenäolisem seos on lümfiringe aeglustumisega, mis vähendab valgu tagasipöördumist veresoontesse.

Südames, kopsudes, neerudes, seroossetes õõnsustes ja ennekõike naha kõikides kihtides ladestuvad liigselt happelised glükosaminoglükaanid (GAG-id), peamiselt glükuroonhape ja vähemal määral kondroitiinväävelhape. Glükosaminoglükaanide tase vere fibroblastides, mis on kilpnäärmehormoonide otsese mõju all, suureneb harva. Autorite ja A. N. Nazarovi koostöös läbi viidud uuringutes näidati, et glükosaminoglükaanide tase suureneb haiguse kestusega.

Liigne glükosaminoglükaanide kogus muudab sidekoe kolloidset struktuuri, suurendab selle hüdrofiilsust ja seob naatriumi, mis raske lümfivoolu korral moodustab müksedeemi.

Naatriumi ja vee retentsiooni mehhanismi kudedes võivad mõjutada ka liigne vasopressiin, mille tootmist pärsivad kilpnäärmehormoonid, samuti kodade natriureetilise faktori taseme langus. Koos kalduvusega rakusisese ja interstitsiaalse naatriumi taseme tõusule on kalduvus hüponatreemiale ja rakusisese kaaliumi kontsentratsiooni vähenemisele. Samuti väheneb kudede küllastumine vabade kaltsiumiioonidega. Lipolüüsi produktide kasutamine ja eemaldamine aeglustub, kolesterooli, triglütseriidide ja beeta-lipoproteiinide tase suureneb.

Kilpnäärmehormoonide puudulikkus pärsib ajukoe arengut ja pärsib kõrgemat närvilist aktiivsust, mis on eriti märgatav lapsepõlves. Hüpotüreoidne entsefalopaatia tekib aga ka täiskasvanutel, mida iseloomustab vaimse aktiivsuse ja intellekti vähenemine, tingimusliku ja tingimatu refleksaktiivsuse nõrgenemine. Teiste endokriinsete näärmete füsioloogiline aktiivsus on piiratud, eelkõige neerupealise koore oma, mis hüpotermia korral kiiresti vähendab selle funktsiooni. Samuti on häiritud kortikosteroidide ja suguhormoonide perifeerne metabolism (viimane viib anovulatsioonini). Katehhoolamiinide tase aga suureneb kompenseerivalt, kuid kilpnäärmehormoonide puudumisel nende füsioloogiline toime ei realiseeru beeta-adrenergiliste retseptorite tundlikkuse vähenemise tõttu. Kilpnäärmehormoonide taseme langus veres negatiivse tagasiside mehhanismi kaudu suurendab kilpnääret stimuleeriva hormooni ja sageli ka prolaktiini sekretsiooni. TSH stimuleerib kilpnäärmekoe kompenseerivat hüperplaasiat, tsüstide, adenoomide jne teket.

Hüpotüreoidne kooma põhineb hingamiskeskuse depressioonil ja südame väljundmahu progresseeruval vähenemisel, aju hüpoksia ja hüpotermia süvenemisel üldise hüpometabolismi tagajärjel, mis on tingitud põhiliste ainevahetusreaktsioonide kiiruse ja hapniku kasutamise vähenemisest. Koos hingamiskeskuse depressiooniga on kopsuventilatsioon takistatud bronhide eritiste kogunemise ja köharefleksi vähenemise tõttu. Patogeneesi kõige olulisem lüli, mis määrab raskusastme ja prognoosi, on hüpokortitsism. Teadvusekaotusele eelneb tavaliselt koomaeelne periood, mil hüpotüreoidismi peamised sümptomid on koondunud ja süvenenud. Raske hüpotermia (30 °C ja isegi madalam) korral on kõigi siseorganite, peamiselt neerupealiste, funktsioonid langenud. Kehatemperatuur hüpotüreoidse kooma korral võib aga harva olla normaalne. Diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnoosimine võib olla keeruline, kui anamneesis pole hüpotüreoidismi või radioaktiivse joodi ravi. Just seda tüüpi ravi viib hilise hüpotüreoidismi tekkeni, mille peamised sümptomid stimuleerivad vanusega seotud involutsiooni.

Patoloogiline anatoomia

Kilpnäärme funktsiooni languse põhjuseks on enamasti selle atroofilised muutused, mis avalduvad erineval määral. Raske atroofia korral ei kaalu nääre rohkem kui 3–6 g ja seda esindab paksenenud kapsel hästi arenenud sidekoe kihtide ja anumatega, mille vahel on mitu kilpnäärmekoe saarekest väikestest folliikulitest, millel on paksud kolloidsed ja lamedad follikulaarsed rakud või Hürthle-Ashkenazi rakud. Stroomas on mitu lümfoidset infiltraati makrofaagide ja teiste rakkude seguga. Mõnikord on täheldatud väljendunud rasvainfiltratsiooni. Sellised muutused tekivad tavaliselt hüpotüreoidismi korral, mis on põhjustatud hüpotalamuse ja/või hüpofüüsi türeotroopse funktsiooni häirest.

Kui kaasasündinud hüpotüreoos on geneetiliselt põhjustatud ja sellega kaasneb kilpnäärme võimetus hormoone toota, täheldatakse struuma teket. Nääre suureneb kilpnäärme epiteeli hüperplaasia ja hüpertroofia tõttu, moodustades niite, tahkeid kobaraid, torukujulisi ja harva follikulaarseid struktuure praktiliselt ilma sisuta. Kilpnäärme epiteel on suur, sageli kergelt vakuoliseeritud tsütoplasmaga. Tuumad on eriti hüpertrofeerunud. Need võivad olla hiiglaslikud ja koledad. Selline epiteel prolifereerub intensiivselt, mis viib struuma kiire kasvuni. Nendel patsientidel teostatud kilpnäärme subtotaalne resektsioon osutub sageli mitteradikaalseks. Struuma kordub kiiresti. Kilpnäärme epiteeli tahkumine ja düsplastilised muutused muutuvad veelgi selgemaks. Sageli tõlgendatakse neid juhtumeid kilpnäärmevähina. Näärme angioinvasiooni ja kapsli kasvu nähtuste puudumine ei võimalda meil seda patoloogiat pidada pahaloomuliseks kasvajaks. Kilpnäärme epiteeli ägenemised ja suurenenud proliferatsioon on nendel juhtudel põhjustatud TSH hüperstimulatsioonist. Sellistes näärmetes moodustuvad sageli arvukalt erineva struktuuriga adenoome, eriti embrüonaalset tüüpi.

Skeletilihastes iseloomustab hüpotüreoidismi mõnede lihaskiudude hüpertroofia koos põikisuunaliste vöötide kadumise, müofibrillide rebenemise, sarkolemma terviklikkuse häirdumise, üksikute kiudude turse ja tuumade arvu suurenemisega koos nende ümberjaotumisega piki kiudu. Mõnikord täheldatakse lümfoplasmatsütaarset infiltratsiooni, nagu polümüosiidi korral. Kõik need muutused on iseloomulikud mükseedile ja neid peetakse mükseematoosseks müopaatiaks.

Müksedeemiga patsientide südames leitakse sageli perikardi turset ja koronaararterites - mitut ateroomi. Müokardi kapillaaride basaalmembraan on tavaliselt järsult paksenenud.

Hüpofüüs on sageli suurenenud ja selles võib tuvastada mitmesuguseid muutusi: atsidofiilide granulatsiooni järsk vähenemine, nõrgalt granuleeritud basofiilide arvu suurenemine.

Neerupealise koor on atroofeerunud. Autoimmuunne hüpotüreoidismi võib kombineerida neerupealise koore autoimmuunkahjustusega (Schmidti sündroom).

Hüpotüreoidset polüneuropaatiat põhjustab peamiselt neuroaksonaalne degeneratsioon, mis omakorda süvendab mükseedemmüopaatiat.

Hüpotüreoos võib kaasneda erinevat tüüpi sõlmelise struumaga, peamiselt kolloidse struumaga, samuti kilpnäärme üldise või isoleeritud amüloidoosiga, mille korral selle parenhüümi atroofia tekib amüloidi massilise ladestumise tõttu folliikulite basaalmembraanis ja näärme stroomas.