Primaarne hüpotüreoidism

Primaarne hüpotüreoidism on hüpotüreoidism, mis tekib kilpnäärme kaasasündinud või omandatud düsfunktsiooni tagajärjel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Primaarse hüpotüreoidismi epidemioloogia

Kõige tavalisem hüpotüreoidismi tüüp (esineb umbes 95% kõigist hüpotüreoidismi juhtudest. Kliiniliselt olulise primaarse hüpotüreoidismi esinemissagedus populatsioonis on 0,2-2%, primaarse subkliinilise hüpotüreoidismi esinemissagedus on 10% naistel ja 3% meestel. Esmase hüpotüreoidismi esinemine toimub sagedusega 1: 4000-5000 vastsündinut.

[7], [8], [9], [10]

Põhilise hüpotüreoidismi põhjused

Kõige sagedamini on primaarne hüpotüreoidism autoimmuunse türeoidiidi tagajärg, harvem türeotoksikoosi sündroomi ravikuuri tulemus, ehkki on võimalik ka spontaanselt hajutatud mürgise struuma teke hüpotüreoidismis. Kõige tavalisemad kaasasündinud hüpotüreoidismi põhjused on kilpnäärme aplaasia ja düsplaasia, samuti kaasasündinud ensüopaatiad, millega kaasneb kilpnäärme hormoonide biosünteesi halvenemine.

Eriti raske joodi puudulikkuse korral võib joodi tarbimine pikka aega alla 25 mikrogrammi päevas tekitada joodi puuduliku hüpotüreoidismi. Paljud ravimid ja kemikaalid (propüültiouratsiil, tiotsüanaadid, kaaliumpermoraat, liitiumkarbonaat) võivad häirida kilpnäärme funktsiooni. Sel juhul on amiodaroonist tingitud hüpotüreoidismil kõige sagedamini mööduv. Harvadel juhtudel, primaarne hüpotüreoidism on tagajärg asenduselemen- patoloogilist protsessi kilpnäärmekude SARKOIDOOS, tsüstinoosi amüloidoosist, türeoidiit Riedel). Kaasasündinud hüpotüreoidism võib olla mööduv. See areneb mitmesuguste põhjuste, sealhulgas enneaegse haiguse, emakasisene infektsioonide, türeoglobuliini ja türeoperoksidaasi antikehade transplatsentaalse ülekande ning ema poolt tekitatud türeostaatilise toime all.

[11], [12], [13], [14]

Primaarse hüpotüreoidismi patogenees

Hüpotüreoidismi iseloomustab ainevahetusprotsesside vähenemine, mis väljendub hapnikusisalduse olulises vähenemises, redoksreaktsioonide aeglustumises ja basaal metabolismi vähenemises. Sünteesi ja katabolismi pärssimine toimub: raske hüpotüreoidismi universaalne sümptom on limaskesta turse (müoksedem), mis on kõige tugevam sidekoe struktuurides. Glükoosaminoglükaanide kogunemine - valgu lagunemise produktid, millel on suurenenud hüdrofiilsus, põhjustavad vedelikku ja naatriumi retentsiooni ekstravaskulaarses ruumis. Naatriumi retentsiooni patogeneesis on teatav roll vasopressiini liig ja natriureetilise hormooni puudulikkus.

Kilpnäärme hormoonide puudulikkus lapsepõlves pärsib füüsilist ja vaimset arengut ning rasketel juhtudel võib põhjustada hüpotüreoidne nanism ja kretinism.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Primaarse hüpotüreoidismi sümptomid

Hüpotüreoidismi kliinilised ilmingud on järgmised:

•  hüpotermilise vahetuse sündroom: rasvumine, kehatemperatuuri langus, triglütseriidide ja LDL suurenemine. Hoolimata mõõdukast kehakaalust, väheneb hüpotüreoidismi söögiisu, mis koos depressiooniga takistab olulist kehakaalu suurenemist. Lipiidide ainevahetuse katkestamisega kaasneb aeglasema lagunemise ülekaaluga lipiidide aeglustumine ja süntees ning lagunemine, mis lõpptulemusena viib ateroskleroosi kiirenenud progresseerumiseni;
• hüpotüreoidide dermopaatia ja ektodermiaalse häire sündroom: näo ja jäsemete müoksedemaatiline turse, periorbitaalne turse, naha kollasus (hüpercaroteenia tõttu), kulmude nõrkus ja kadumine kulmude külgsuunas, pea, pesa kiilaspäisus ja alopeetsia. Näoomaduste karmistumise tõttu muutuvad sellised patsiendid mõnikord sarnaseks akromegaaliaga patsientidega;
• meeleorganite kahjustuse sündroom, nina hingamise raskus (nina limaskesta turse tõttu), kuulmislangus (kuulmistoru ja keskmise kõrva turse tõttu), häälekahjustus (häälte paelumise ja paksenemise tõttu), häiritud öine nägemine;
• kesk- ja perifeerse närvisüsteemi kahjustuste sündroom: uimasus, letargia, mälukaotus, bradüfreenia, lihasvalu, paresteesia, kõõluste refleksi vähenemine, polüneuropaatia. Võib-olla depressiooni, deliiriumi (müoksedema deliiriumi), harva - paanikahoogude tüüpiliste paroksüsmide (tahhükardia rünnakute) areng;
• südame-veresoonkonna kahjustuste sündroom (südamepuudulikkuse südamepuudulikkuse sümptomid), iseloomulikud EKG-muutused (bradükardia, madal QRS-i komplekspinge, negatiivne T-laine), CPK, ACT ja laktaadi dehüdrogenaasi (LDH) suurenenud tase. Lisaks on tüüpiline arteriaalne hüpertensioon, pleura, perikardi, kõhuõõne efusioon, südame-veresoonkonna kahjustamise atüüpilised variandid (arteriaalse hüpertensiooniga, ilma bradükardiata, tahhükardia vereringe ebaõnnestumise korral);
• sündroom kahjustuste seedesüsteemi: hepatomegaaliat, diskinezinya sapiteede, käärsoole- düsmotiilsusega, kalduvus kõhukinnisuse, söögiisu, atroofia mao limaskesta;
• aneemiline sündroom: normokroomne normotsüütne või raua hüpokroomne või makrotsüütiline vitamiin B12-puudulik aneemia. Lisaks põhjustab hüpotüreoidismile iseloomulik trombotsüütide idu trombotsüütide agregatsiooni vähenemine, mis koos VIII ja IX faktorite plasmakontsentratsiooni vähenemisega, samuti suurenenud kapillaaride haprusega raskendab veritsust;
• hüperprolaktineemiline hüpogonadismi sündroom: oligopsomenorröa või amenorröa, galaktorröa, sekundaarne polütsüstiline munasarja. Selle sündroomi aluseks on hüpotalamuse hüpotalamuse poolt tekitatud TRH hüperproduktsioon, mis aitab suurendada adenohüpofüüsi vabanemist, mitte ainult TSH, vaid ka prolaktiini;
• obstruktiivne hüpoksemiline sündroom: uneapnoe sündroom (limaskestade müoksedema infiltratsiooni tõttu ja hingamiskeskuse tundlikkuse vähenemine), hingamisteede lihaste mütseemiline kahjustus koos hingamisteede mahu vähenemisega alveolaarse hüpoventilatsiooniga (põhjustab hüperkapniat kuni hüpotüreoidse kooma tekkeni).

[21]

Hüpotüreoid või myxedema kooma

See on hüpotüreoidismi ohtlik tüsistus. Selle põhjused on asendusravi puudumine või ebapiisav ravi. Nad kutsuvad esile hüpothyroid-kooma, jahutamise, infektsioonide, joobeseisundi, verekaotuse, raskete vahelduvate haiguste ja rahustite võtmise.

Hüpotüreoidse kooma ilmingud hõlmavad hüpotermiat, bradükardiat, hüpotensiooni, hüperkapniat, näo ja jäsemete limaskesta turset, kesknärvisüsteemi kahjustuste sümptomeid (segasus, letargia, stupor ja võimalik uriinipeetus või soole obstruktsioon. Südame surmapõhjus võib olla hüdroperikardi tõttu südametamponad.

[22]

Primaarse hüpotüreoidismi klassifikatsioon

Primaarne hüpotüreoidism liigitatakse etioloogia järgi. Eralda

Kilpnäärme koe hävimise või funktsionaalse aktiivsuse puudumise tõttu esmane hüpotüreoidism:

• krooniline autoimmuunne türeoidiit;
• kilpnäärme kirurgiline eemaldamine;
• joodi radioaktiivse ravi tõttu tekkinud hüpotüreoidism;
• mööduv hüpotüreoidism subakuutses, sünnitusjärgses ja valutu türeoidiidi korral;
• hüpotüreoidism infiltratiivsetes ja nakkushaigustes;
• agenees ja kilpnäärme düsgenees;

Primaarne hüpotüreoidism kilpnäärmehormoonide kahjustatud sünteesi tõttu:

• kilpnäärme hormoonide biosünteesi sünnidefektid;
• raske joodi puudus või liigne;
• narkootikumide ja toksiliste mõjude (türeostaatika, liitiumkloraat jne).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostika 

Primaarse hüpotüreoidismi diagnoos hõlmab hüpotüreoidismi diagnoosi määramist, kahjustuse taseme määramist ja primaarse hüpotüreoidismi põhjuste selgitamist.

Diagnoos alatalitluse ja taseme määramisel kahjustuse Score TSH ja vaba T ₄ lehe tundlikumaid meetodeid.

Esmaste hüpotüreoidism iseloomustab tõstmiseks ja langetamiseks TSH taset vaba T ₄. Taseme määramiseks kõigi T ₄ (st nii seostunud valkudega ja bioloogiliselt aktiivseid vaba hormoon) on minimaalne diagnostiline väärtus, sest tase üldtestosteroon, sõltub suuresti tema kontsentratsioon siduv valk transporter.

Taseme määramisel T ₃ on ka ebapraktiline, sest alatalitluse koos kõrgenenud TSH ja vähendada T ₄ võib määrata normaalne või veidi kõrgemal TEHNIKA T ₃ tingitud kompenseeriv kiirenduse perifeerse konversiooni T ₄ in aktiivsemaks hormooni T ₃

Primaarse hüpotüreoidismi põhjuste selgitamine:

• Kilpnäärme ultraheli;
• kilpnäärme stsintigraafia;
• kilpnäärme läbitorkamisbiopsia (kui on näidatud);
• türeoperoksidaasi antikehade määramine (autoimmuunse türeoidi kahtluse korral).

Diferentsiaalne diagnostika

Primaarne hüpotüreoidism erineb peamiselt sekundaarsest ja tertsiaarsest. Diferentsiaaldiagnostika juhtivat rolli mängib TSHT T ₄ taseme määramine. Normaalsete või veidi kõrgenenud TSH tasemetega patsientidel on võimalik läbi viia TRH-test, mis võimaldab esmase hüpotüreoidismi (TSH-i taseme suurenemise vastusena TRH-i manustamisele) diferentseerumist sekundaarsete ja tertsiaarsete (vähenenud või viivitatud reaktsioon TRH-ga) suhtes.

CT ja MRI suudavad tuvastada sekundaarse või tertsiaarse hüpotüreoidismiga patsientidel hüpofüüsi ja hüpotalamuse (tavaliselt kasvaja) muutusi.

Patsiendid, kellel on tõsine meditsiiniline haigus esmane hüpotüreoidism tuleks eristada eutüreoidseks patoloogia sündroomid, mida iseloomustab vähendamine T ₃, T ja mõnikord ₄ ja TTG. Neid muutusi tõlgendatakse tavaliselt adaptiivsetena, mille eesmärk on hoida energiat ja ennetada valgu katabolismi patsiendi raske üldseisundis. Hoolimata TSH ja kilpnäärme hormoonide vähenenud tasemest ei ole kilpnäärme hormoonasendusravi eutüreoidsündroomi korral näidustatud.

[28], [29], [30], [31], [32]

Primaarse hüpotüreoidismi ravi

Hüpotüreoidismi ravi eesmärk on seisundi täielik normaliseerumine: haiguse sümptomite kadumine ja TSH taseme säilitamine normaalses vahemikus (0,4–4 MED / l). Enamik patsiente primaarse hüpotüreoidism saavutatakse määramisest T ₄ doosis 1,6-1,8 mg / kg kehakaalu kohta. Kilpnäärme hormoonide suurenenud metabolismi tõttu on vastsündinutel ja lastel vajadus türoksiini järele märgatavalt suurem.

Primaarse hüpotüreoidismi asendusravi tehakse tavaliselt elu jooksul.

Alla 55-aastastel patsientidel, kellel ei ole südame-veresoonkonna haigusi, määratakse T ₄ annusega 1,6-1,8 µg / kg kehakaalu kohta. Rasvumise korral arvutatakse T ₄ annus, mis arvutatakse patsiendi kehakaalu "ideaalse" järgi. Ravi algab ravimi täisannusega.

Vanemate patsientide 55 aastat ning südame-veresoonkonna haigustega esineb suurenenud risk kõrvaltoimete T ₄. Seetõttu võivad nad kannavad T ₄ annuses 12,5-25 mg / päevas ja annust aeglaselt suurendada tasemele normaliseerimine TTG (keskmine vajalik annus on 0,9 ug / kg kehamassi kohta). Kui eakatel patsientidel ei ole võimalik hüpotüreoidismi täielikult kompenseerida, võib TSH tase jääda 10 RÜ / l piiresse.

Erilist tähelepanu tuleb pöörata hüpotüreoidismi kompenseerimisele raseduse ajal. Selle aja jooksul on vaja T ₄ suurendatakse 45-50% keskmiselt mis nõuab piisava korrigeerimisega ravimidoosi. Vahetult pärast sündi väheneb annus standardile.

Võttes arvesse kõrge tundlikkus vastsündinu aju kilpnäärmehormooni puudus, mis viib hiljem pöördumatu vähenemine luure, peate tegema kõik endast oleneva selleks, et alustada ravi kaasasündinud hüpotüreoosi T ₄ alates esimestel elupäevadel.

Enamikul juhtudel on monoteraapia levotüroksiinnaatriumiga efektiivne.

Toksoksiini sünteetiline levogyraat-isomeer Bagotiroks stimuleerib koe kasvu ja arengut, suurendab koe hapnikutarbimist, stimuleerib valkude, rasvade ja süsivesikute metabolismi, suurendab südame-veresoonkonna ja kesknärvisüsteemi funktsionaalset aktiivsust. Ravitoimet täheldatakse 7-12 päeva pärast, samal ajal jääb toime pärast ravimi katkestamist. Difuusne struuma väheneb või kaob 3-6 kuu jooksul. Bagotiroxi tablette 50, 100 ja 150 mcg toodetakse, kasutades patenteeritud tehnoloogiat „Flexidosis”, mis võimaldab saada “annustamisetappe” alates 12,5 mcg.

Alla 55-aastased patsiendid, kellel ei ole südame-veresoonkonna haigusi, on ette nähtud:

• Levotüroksiini naatrium 1,6-1,8 mg / kg 1 kord päevas hommikul tühja kõhuga, pikka aega (enamasti - elu jooksul).

Sellisel juhul on naiste hinnanguline algannus 75-100 mcg / päevas meestel - 100-150 mcg / päevas.

On ette nähtud üle 55-aastased patsiendid ja / või südame-veresoonkonna haiguste esinemine.

• Levotüroksaannaatrium 12,5-25 µg 1 kord päevas hommikul tühja kõhuga, pikka aega (iga 2 kuu järel tuleb annust suurendada 25 µg päevas, et normaliseerida TSH tase veres või saavutada sihtannus 0,9 µg / kg / päevas).

Kardiovaskulaarsete haiguste sümptomite ilmnemisel või süvenemisel on vajalik ravi korrigeerimine koos kardioloogiga.

Kui eakatel patsientidel ei ole võimalik hüpotüreoidismi täielikult kompenseerida, võib TTT tase jääda 10 RÜ / l piiresse.

Vastsündinule määratakse kohe pärast esmase hüpotüreoidismi tuvastamist:

• Levotüroksiinnaatrium 10-15 mkg / kg üks kord päevas hommikul tühja kõhuga pikka aega.

Lapsed on ette nähtud:

• Levotüroksiinnaatrium 2 mkg / kg (ja vajadusel rohkem) üks kord päevas hommikul tühja kõhuga, elu jooksul.

Vanuse korral tuleb levotüroksiini annust vähendada 1 kg kehakaalu kohta.

Vanus	Päevane annus, T4, mcg	Türoksiini annus ühe kilogrammi kohta, µg / kg
1-6 kuud	25-50	10-15
6-12 kuud	50-75	6-8
1-5 aastat	75-100	5-6
6-12 aastat vana	100-150	4-5
Rohkem kui 12 aastat	100-200	2-3

Hüpotüreoidne kooma

Hüpotüreoidkooma ravimise edu sõltub peamiselt selle õigeaegsusest. Patsient tuleb kohe haiglasse viia.

Põhjalik ravi hõlmab:

• kilpnäärme hormoonide piisava annuse manustamisel, \ t
• glükokortikosteroidide kasutamine
• hüpoventilatsiooniga võitlemine hüperkapniasse;
• kooma tekkimisele viinud haiguste ravi

Kooma ravi algab glükokortikosteroidide sisseviimisest, patsiendil on koomast raske Schmidti sündroomi esinemist tagasi lükata ning samuti teha diferentsiaaldiagnoos primaarse ja sekundaarse hüpotüreoidismi vahel. Kui hüpotüreoidism on kombineeritud neerupealiste puudulikkusega, võib kilpnäärme hormoonide kasutamine ainuüksi tekitada neerupealiste puudulikkuse kriisi.

Hüdrokortisoon intravenoosselt 50-100 mg 1-3 korda päevas (kuni maksimaalse annuseni 200 mg päevas) kuni stabiliseerumiseni.

Levotüroksiini naatrium 100-500 ug (1 tund), seejärel 100 µg / päevas, et parandada patsiendi seisundit ja võimalust viia ravim pikaajalise / elukestva suukaudse ravimi suukaudsesse manustamisse tavapärases annuses (süstitavate ravimite puudumisel võib levotüroksiini naatriumtablette manustada pulbrina) maosool).

+

• Dekstroos, 5% lahus, intravenoosselt 1000 ml / päev, kuni seisund stabiliseerub või
• Naatriumkloriid. 0,9% lahus veenisiseselt kuni 1000 ml-ni päevas, kuni seisund stabiliseerub.

[33], [34], [35], [36]

Primaarse hüpotüreoidismi ravi efektiivsuse hindamine

Ravi efektiivsuse hindamine toimub TSH taseme jälgimisega, mis peaks olema normaalses vahemikus (0,4-4). Hiljuti on teatatud, et TGG tase 0,5-1,5 RÜ / l on optimaalne, mida täheldatakse enamikes tervetes inimestes. Pärast levotüroksiinnaatriumi täieliku asendusannuse määramist hinnatakse ravi piisavust 2-3 kuu pärast. TSH normaalsel tasemel on soovitatav 4-6 kuud uuesti kontrollida seoses võimalusega suurendada levotüroksiini naatriumi kliirensit pärast eutüreoidse seisundi saavutamist, mis nõuab ravimi annuse suurendamist. Tulevikus määratakse TIT tase igal aastal.

[37], [38], [39], [40]

Primaarse hüpotüreoidismi ravi komplikatsioonid ja kõrvaltoimed

Levotüroksiinnaatriumi üleannustamine, mis viib subkliinilise türeotoksikoosi tekkeni, on ohtlik peamiselt kahe komplikatsiooni tõttu - see on südamelihase düstroofia koos kodade virvenduse ja osteopeenia sündroomiga.

[41], [42], [43], [44],

Vead ja ebamõistlikud ülesanded

Hüpotüreoidismi ja ebapiisava ravi hilinenud diagnoos on täis tõsiseid tüsistusi; ebapiisav annus L-türoksiini naatrium suurendab riski arengu ja progresseerumist südame isheemiatõbi tõttu düslipideemia, samuti viljakushäired noortel naistel, depressioon.

Levotüroksiini naatriumi ebamõistlik retsept Wilsoni sündroomis (hüpotüreoidismi kliiniliste tunnuste esinemine kilpnäärme funktsiooni normaalsetes laboratoorsetes indikaatorites). Hüpotüreoidismi sümptomid ei ole spetsiifilised ja võivad sageli olla tingitud muudest põhjustest, eriti suguelundite aktiivsuse vähenemisest menopausi põdevatel naistel. Enamikul patsientidest ei tekita sel juhul levotüroksiinnaatriumiga ravi ja mõnikord on seisundi paranemine lühiajaline ja seda selgitab “platseebo efekt”.

[45], [46], [47],

Prognoos 

Enamikul juhtudel on hüpotüreoidism prognoos soodne. See sõltub hüpotüreoidismi vanusest (pikaajalise hüpotüreoidismiga, südame-veresoonkonna haigused on olulised ateroskleroosi kiirenenud arengu tõttu patsientide prognooside puhul), ravi adekvaatsuse ja tüsistuste (peamiselt hüpotüreoid-kooma) tekkele. Isegi varajase ravi korral on hüpotüreoidkooma suremus 50%.