Primaarne hüpotüreoidism

Primaarne hüpotüreoidismi nimetatakse kilpnäärme alatalitluseks, mis tekib kaasasündinud või omandatud kilpnäärme talitlushäire tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Primaarse hüpotüreoidismi epidemioloogia

Kõige levinum hüpotüreoidismi tüüp (esineb ligikaudu 95% kõigist hüpotüreoidismi juhtudest). Kliiniliselt väljendunud primaarse hüpotüreoidismi levimus populatsioonis on 0,2–2%, primaarse subkliinilise hüpotüreoidismi esinemissagedus ulatub naistel 10%-ni ja meestel 3%-ni. Kaasasündinud primaarne hüpotüreoidismi esineb sagedusega 1:4000–5000 vastsündinut.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Primaarse hüpotüreoidismi põhjused

Kõige sagedamini on primaarne hüpotüreoidismi põhjuseks autoimmuunne türeoidiidi vorm, harvemini türeotoksikoosi sündroomi ravi, kuigi hüpotüreoidismi korral on võimalik ka difuusse toksilise struuma spontaanne tagajärg. Kaasasündinud hüpotüreoidismi kõige levinumad põhjused on kilpnäärme aplaasia ja düsplaasia, samuti kaasasündinud ensüümiopaatiad, millega kaasneb kilpnäärmehormoonide biosünteesi häire.

Äärmiselt raske joodipuuduse korral (joodi tarbimine pikka aega alla 25 mcg/päevas) võib tekkida joodipuudusest tingitud hüpotüreoos. Paljud ravimid ja kemikaalid (propüültiouratsiil, tiotsüanaadid, kaaliumperkloraat, liitiumkarbonaat) võivad kahjustada kilpnäärme talitlust. Sellisel juhul on amiodarooni põhjustatud hüpotüreoos enamasti mööduv. Harvadel juhtudel on primaarne hüpotüreoos kilpnäärmekoe asendamise tagajärg patoloogilise protsessiga sarkoidoosis, tsüstinoosis, amüloidoosis, Riedeli türeoidiidis. Kaasasündinud hüpotüreoos võib olla mööduv. See areneb mitmesuguste põhjuste mõjul, sealhulgas enneaegsus, emakasisesed infektsioonid, türeoglobuliini ja kilpnäärme peroksidaasi antikehade transplatsentaarne ülekanne ning ema poolt kilpnäärmevastaste ravimite võtmine.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Primaarse hüpotüreoidismi patogenees

Hüpotüreoidismile on iseloomulik ainevahetusprotsesside kiiruse vähenemine, mis avaldub hapnikuvajaduse olulises vähenemises, oksüdatsiooni-redutseerimise reaktsioonide aeglustumises ja basaalmetabolismi kiiruse languses. Sünteesi- ja katabolismiprotsessid on pärsitud. Raske hüpotüreoidismi universaalne tunnus on mütsiinne turse (müksedeem), mis on kõige enam väljendunud sidekoe struktuurides. Glükosaminoglükaanide - suurenenud hüdrofiilsusega valkude lagunemisproduktide - kogunemine põhjustab vedeliku ja naatriumi retentsiooni ekstravaskulaarses ruumis. Naatriumiretentsiooni patogeneesis on teatud roll liigsel vasopressiinil ja natriureetilise hormooni puudulikkusel.

Kilpnäärmehormoonide puudulikkus lapsepõlves pärsib füüsilist ja vaimset arengut ning rasketel juhtudel võib see viia hüpotüreoidse kääbuskasvu ja kretinismini.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Primaarse hüpotüreoidismi sümptomid

Hüpotüreoidismi kliiniliste ilmingute hulka kuuluvad:

• hüpotermiline metaboolne sündroom: rasvumine, kehatemperatuuri langus, triglütseriidide ja LDL taseme tõus. Vaatamata mõõdukale liigsele kehakaalule on hüpotüreoidismi korral isu vähenenud, mis koos depressiooniga hoiab ära olulise kaalutõusu. Lipiidide ainevahetuse häirega kaasneb nii lipiidide sünteesi kui ka lagunemise aeglustumine, kusjuures domineerib aeglasem lagunemine, mis lõppkokkuvõttes põhjustab ateroskleroosi kiirenenud progresseerumist;
• Hüpotüreoidne dermopaatia ja ektodermaalse häire sündroom: näo ja jäsemete müksedematoosne turse, periorbitaalne turse, naha kollasus (hüperkaroteneemia tõttu), kulmude külgmiste osade, pea rabedus ja juuste väljalangemine, võimalik alopeetsia areata ja alopeetsia. Näoomaduste jämedamaks muutumise tõttu muutuvad sellised patsiendid mõnikord sarnaseks akromegaaliaga patsientidega;
• meeleelundite kahjustuse sündroom, ninahingamisraskused (nina limaskesta turse tõttu), kuulmislangus (kuulmistoru ja keskkõrva turse tõttu), hääle kähedus (häälepaelte turse ja paksenemise tõttu), öise nägemise halvenemine;
• Kesk- ja perifeerse närvisüsteemi kahjustuse sündroom: unisus, letargia, mälukaotus, bradüfreenia, lihasvalu, paresteesia, nõrgenenud kõõluste refleksid, polüneuropaatia. Võimalik depressiooni, deliiriumi (müksedeem-deliirium) teke, harva - tüüpilised paanikahoogude paroksüsmid (koos tahhükardiahoogudega);
• kardiovaskulaarse kahjustuse sündroom ("müksedeemne süda") südamepuudulikkuse tunnused, iseloomulikud muutused EKG-s (bradükardia, QRS-kompleksi madal pinge, negatiivne T-laine), kreatiinfosfokinaasi (CK), AST-i (AST) ja laktaatdehüdrogenaasi (LDH) taseme tõus. Lisaks on iseloomulik arteriaalne hüpertensioon, efusioon pleura-, perikardi- ja kõhuõõntes. Võimalikud on kardiovaskulaarse kahjustuse atüüpilised variandid (arteriaalse hüpertensiooniga, ilma bradükardiata, tahhükardiaga koos vereringepuudulikkusega);
• seedesüsteemi kahjustuse sündroom: hepatomegaalia, sapiteede düskineesia, jämesoole motoorika häire, kõhukinnisuse kalduvus, isutus, mao limaskesta atroofia;
• aneemiline sündroom: normokroomne normotsütaarne või hüpokroomne rauapuudusaneemia või makrotsütaarne B12-vitamiini puudusaneemia. Lisaks põhjustab hüpotüreoidismile iseloomulik trombotsüütide liini kahjustus trombotsüütide agregatsiooni vähenemist, mis koos VIII ja IX faktori plasmakontsentratsiooni vähenemisega ning suurenenud kapillaaride haprusega süvendab verejooksu;
• Hüperprolaktineemilise hüpogonadismi sündroom: oligopsomenorröa või amenorröa, galaktorröa, sekundaarne polütsüstiliste munasarjade haigus. See sündroom põhineb TRH hüperproduktsioonil hüpotalamuse poolt hüpotüreoosse seisundi ajal, mis soodustab mitte ainult TSH, vaid ka prolaktiini vabanemise suurenemist adenohüpofüüsi poolt;
• obstruktiivne-hüpokseemiline sündroom: uneapnoe sündroom (limaskestade müksedematoosse infiltratsiooni ja hingamiskeskuse tundlikkuse vähenemise tõttu), hingamislihaste müksedematoosne kahjustus koos hingamismahu vähenemisega alveolaarse hüpoventilatsiooni tõttu (põhjustab hüperkapnia kuni hüpotüreoidse kooma tekkeni).

[ 21 ]

Hüpotüreoidismi või mükseedemilise kooma

See on hüpotüreoidismi ohtlik tüsistus. Selle põhjuseks on asendusravi puudumine või ebapiisav saamine. Hüpotüreoidse kooma teket provotseerivad jahtumine, infektsioonid, joove, verekaotus, rasked kaasuvad haigused ja rahustite võtmine.

Hüpotüreoidse kooma ilmingute hulka kuuluvad hüpotermia, bradükardia, arteriaalne hüpotensioon, hüperkapnia, näo ja jäsemete limaskesta turse, kesknärvisüsteemi kahjustuse sümptomid (segadus, letargia, stuupor ja võimalik uriinipeetus või soolesulgus). Vahetuks surma põhjuseks võib olla hüdroperikardist tingitud südametamponaad.

[ 22 ]

Primaarse hüpotüreoidismi klassifikatsioon

Primaarne hüpotüreoidismi klassifitseeritakse etioloogia järgi. On olemas

Primaarne hüpotüreoidismi korral, mis on tingitud kilpnäärmekoe hävimisest või funktsionaalse aktiivsuse puudumisest:

• krooniline autoimmuunne türeoidiit;
• kilpnäärme kirurgiline eemaldamine;
• radioaktiivse joodiravi tõttu tekkinud hüpotüreoidismi;
• mööduv hüpotüreoidismi vorm subakuutses, sünnitusjärgses ja valutu türeoidiidis;
• hüpotüreoidism infiltratiivsete ja nakkushaiguste korral;
• kilpnäärme agenees ja düsgenees;

Primaarne hüpotüreoidismi türeoidiit, mis on tingitud kilpnäärmehormoonide sünteesi häiretest:

• kilpnäärmehormoonide biosünteesi kaasasündinud defektid;
• raske joodipuudus või liigne joodijoog;
• meditsiinilised ja toksilised toimed (kilpnäärmevastased ravimid, liitiumperkloraat jne).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika

Primaarse hüpotüreoidismi diagnoosimine hõlmab hüpotüreoidismi diagnoosi seadmist, kahjustuse taseme määramist ja primaarse hüpotüreoidismi põhjuste selgitamist.

Hüpotüreoidismi diagnoosimine ja kahjustuse taseme määramine: TSH ja vaba T4 taseme hindamine ülitundlike meetodite _abil.

Primaarset hüpotüreoidismi iseloomustab TSH taseme tõus ja vaba T4 taseme langus _. Kogu T4 taseme määramine ₍ st nii valkudega seotud kui ka vaba bioloogiliselt aktiivse hormooni oma) on vähem diagnostilise väärtusega, kuna kogu T4 tase sõltub suuresti seda siduvate transportvalkude kontsentratsioonist.

T3 taseme määramine _on samuti sobimatu, kuna hüpotüreoidismi korral saab koos TSH taseme tõusu ja T4 langusega määrata normaalse või isegi veidi kõrgenenud T3 taseme _{,mis on tingitud} T4 perifeerse muundumise kompenseerivast kiirenemisest aktiivsemaks hormooniks _T3.

Primaarse hüpotüreoidismi põhjuste selgitamine:

• Kilpnäärme ultraheli;
• kilpnäärme stsintigraafia;
• kilpnäärme punktsioonbiopsia (vastavalt näidustustele);
• kilpnäärme peroksidaasi antikehade määramine (kui kahtlustatakse autoimmuunset türeoidiidi).

Diferentsiaaldiagnostika

Primaarne hüpotüreoidismi eristatakse esmalt sekundaarsest ja tertsiaarsest. Diferentsiaaldiagnostikas mängib juhtivat rolli TSH ja T4 taseme määramine _. Normaalse või veidi kõrgenenud TSH tasemega patsientidel saab teha TRH testi, mis võimaldab eristada primaarset hüpotüreoidismi (TSH taseme tõus vastusena TRH sissetoomisele) sekundaarsest ja tertsiaarsest (vähenenud või hilinenud vastus TRH-le).

KT ja MRI abil saab tuvastada muutusi hüpofüüsis ja hüpotalamuses (tavaliselt kasvajaid) sekundaarse või tertsiaarse hüpotüreoidismiga patsientidel.

Raskete somaatiliste haigustega patsientidel tuleb primaarset hüpotüreoidismi eristada eutüreoidhaiguse sündroomist, mida iseloomustab T3 ja mõnikord ka T4 ning TSH taseme langus _. Neid _muutusi tõlgendatakse tavaliselt adaptiivsetena, mille eesmärk on energia säilitamine ja valkude katabolismi ennetamine organismis patsiendi raske üldseisundi korral. Vaatamata TSH ja kilpnäärmehormoonide taseme langusele ei ole eutüreoidhaiguse sündroomi korral kilpnäärmehormoonidega asendusravi näidustatud.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Primaarse hüpotüreoidismi ravi

Hüpotüreoidismi ravi eesmärk on seisundi täielik normaliseerimine: haigussümptomite kadumine ja TSH taseme püsimine normi piires (0,4-4 mIU/l). Enamikul primaarse hüpotüreoidismiga patsientidest saavutatakse see T4 määramisega _annuses 1,6-1,8 mcg/kg kehakaalu kohta. Türoksiini vajadus vastsündinutel ja lastel on oluliselt suurem kilpnäärmehormoonide metabolismi suurenemise tõttu.

Primaarse hüpotüreoidismi asendusravi viiakse tavaliselt läbi kogu elu.

Alla 55-aastastel patsientidel, kellel ei ole südame-veresoonkonna haigusi, määratakse T4 _annuses 1,6–1,8 mcg/kg kehakaalu kohta. Rasvumise korral arvutatakse T4 annus _patsiendi "ideaalse" kaalu põhjal. Ravi alustatakse ravimi täisannusega.

Üle 55-aastastel patsientidel ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidel on suurenenud risk T4 kõrvaltoimete tekkeks _. Seetõttu määratakse neile T4 _annuses 12,5–25 mcg/päevas ja ravimi annust suurendatakse aeglaselt, kuni TSH tase normaliseerub (keskmiselt on vajalik annus 0,9 mcg/kg kehakaalu kohta). Kui eaka patsiendi hüpotüreoidismi ei õnnestu täielikult kompenseerida, võib TSH tase jääda 10 mIU/l piiresse.

_{Erilist tähelepanu tuleks pöörata hüpotüreoidismi kompenseerimisele raseduse ajal. Sel perioodil suureneb} T4 vajadus keskmiselt 45-50%, mis nõuab ravimi annuse piisavat korrigeerimist. Vahetult pärast sünnitust vähendatakse annust standardile.

Võttes arvesse vastsündinu aju suurt tundlikkust kilpnäärmehormooni puudulikkuse suhtes, mis omakorda viib pöördumatu intelligentsuse languseni, on vaja teha kõik endast olenev, et alustada kaasasündinud hüpotüreoidismi T4 ravi esimestest elupäevadest _alates.

Enamikul juhtudel on levotüroksiinnaatriumi monoteraapia efektiivne.

Türoksiini sünteetiline vasakule pöörlev isomeer Bagotirox stimuleerib kudede kasvu ja arengut, suurendab kudede hapnikutarbimist, stimuleerib valkude, rasvade ja süsivesikute ainevahetust, suurendab südame-veresoonkonna ja kesknärvisüsteemi funktsionaalset aktiivsust. Terapeutiline toime ilmneb 7-12 päeva pärast, samal ajal püsib toime ka pärast ravimi ärajätmist. Hajus struuma väheneb või kaob 3-6 kuu jooksul. Bagotiroxi tablette 50, 100 ja 150 mikrogrammi toodetakse patenteeritud Flexidose tehnoloogia abil, mis võimaldab 12,5 mikrogrammi "annustamissamme".

Alla 55-aastastele patsientidele, kellel ei ole südame-veresoonkonna haigusi, on ette nähtud:

• Levotüroksiinnaatrium suukaudselt 1,6–1,8 mg/kg üks kord päevas hommikul tühja kõhuga, pikaajaline (enamikul juhtudel – eluaegne).

Ligikaudne algannus naistele on 75–100 mikrogrammi päevas, meestele 100–150 mikrogrammi päevas.

Määratud üle 55-aastastele ja/või südame-veresoonkonna haigustega patsientidele.

• Levotüroksaannaatrium suukaudselt 12,5–25 mcg üks kord päevas hommikul tühja kõhuga, pikaajaline (iga 2 kuu järel tuleb annust suurendada 25 mcg/päevas, kuni TSH tase veres normaliseerub või saavutatakse sihtannus 0,9 mcg/kg/päevas).

Kui ilmnevad või süvenevad südame-veresoonkonna haiguste sümptomid, tuleb ravi kardioloogiga koostöös kohandada.

Kui eaka patsiendi hüpotüreoidismi ei õnnestu täielikult kompenseerida, võib TTT tase jääda 10 mIU/l piiresse.

Kohe pärast primaarse hüpotüreoidismi avastamist määratakse vastsündinutele:

• Levotüroksiinnaatrium suukaudselt 10-15 mcg/kg üks kord päevas hommikul tühja kõhuga pikka aega.

Lastele on ette nähtud:

• Levotüroksiinnaatriumi suukaudselt 2 mcg/kg (või vajadusel rohkem) üks kord päevas hommikul tühja kõhuga, eluaegselt.

Vanuse kasvades väheneb levotüroksiini annus kehakaalu kilogrammi kohta.

Vanus	Päevane annus, T4, mcg	Türoksiini annus vastavalt kehakaalule, mcg/kg
1–6 kuud	25–50	10–15
6–12 kuud	50–75	6-8
1–5 aastat	75–100	5-6
6–12 aastat	100–150	4-5
Rohkem kui 12 aastat	100–200	2-3

Hüpotüreoidne kooma

Hüpotüreoidse kooma ravi edukus sõltub eelkõige selle õigeaegsusest. Patsient tuleb viivitamatult haiglasse paigutada.

Kompleksne ravi hõlmab järgmist:

• kilpnäärmehormoonide piisava annuse manustamine,
• glükokortikosteroidide kasutamine
• hüpoventilatsiooni ja hüperkapnia vastu võitlemine;
• kooma tekkeni viinud haiguste ravi

Kooma ravi algab glükokortikosteroidide kasutuselevõtuga; koomas oleval patsiendil on raske välistada Schmidti sündroomi esinemist, samuti läbi viia diferentsiaaldiagnostikat primaarse ja sekundaarse hüpotüreoidismi vahel. Kui hüpotüreoidismi kombineeritakse neerupealiste puudulikkusega, võib kilpnäärmehormoonide kasutamine üksi provotseerida neerupealiste puudulikkuse kriisi teket.

Hüdrokortisoon intravenoosselt jugavooluga 50–100 mg 1–3 korda päevas (kuni maksimaalse annuseni 200 mg/päevas) kuni stabiliseerumiseni.

Levotüroksiinnaatrium 100–500 mcg (1 tunni jooksul), seejärel 100 mcg/päevas, kuni seisund paraneb ja patsiendi saab üle viia ravimi pikaajalisele/eluaegsele suukaudsele manustamisele tavapärases annuses (süstitavate ravimite puudumisel võib levotüroksiinnaatriumi tablette manustada purustatud kujul maosondi kaudu).

+

• Dekstroos, 5% lahus, intravenoosselt tilguti 1000 ml/päevas, kuni seisund stabiliseerub või
• Naatriumkloriid. 0,9% lahus intravenoosselt tilgutiga kuni 1000 ml/päevas, kuni seisund stabiliseerub.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Primaarse hüpotüreoidismi ravi efektiivsuse hindamine

Ravi efektiivsust hinnatakse TSH taseme jälgimise teel, mis peaks olema normivahemikus (0,4–4). Hiljuti on teatatud, et optimaalne TSH tase on 0,5–1,5 mIU/l, mida täheldatakse enamikul tervetel inimestel. Pärast levotüroksiinnaatriumi täieliku asendusannuse määramist hinnatakse ravi adekvaatsust 2–3 kuu pärast. Normaalse TSH taseme korral on soovitatav 4–6 kuu pärast korduv kontroll, kuna eutüreoidse seisundi saavutamise järel on võimalik levotüroksiinnaatriumi kliirensi suurenemine, mis nõuab ravimi annuse suurendamist. Seejärel määratakse TIT tase igal aastal.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Primaarse hüpotüreoidismi ravi tüsistused ja kõrvaltoimed

Naatriumlevotüroksiini üledoos, mis viib subkliinilise türeotoksikoosi tekkeni, on ohtlik peamiselt kahe tüsistuse tõttu - müokardi düstroofia koos kodade virvenduse ja osteopenia sündroomi tekkega.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Vead ja põhjendamatud ametisse nimetamised

Hüpotüreoidismi hiline diagnoosimine ja ebapiisav ravi on täis tõsiseid tüsistusi; ebapiisav naatriumlevotüroksiini annus suurendab düslipideemiast tingitud südame isheemiatõve tekke ja progresseerumise riski , samuti noorte naiste reproduktiivse düsfunktsiooni ja depressiooni.

Naatriumlevotüroksiini kasutamine Wilsoni sündroomi (hüpertüreoidismi kliiniliste tunnuste esinemine kilpnäärme funktsiooni normaalsete laboratoorsete parameetrite korral) on põhjendamatu. Hüpotüreoidismi sümptomid on mittespetsiifilised ja võivad sageli olla tingitud muudest põhjustest, eriti suguelundite aktiivsuse vähenemisest naistel menopausi ajal. Valdaval enamusel patsientidest on naatriumlevotüroksiinravi sel juhul ebaefektiivne ning mõnikord täheldatud seisundi paranemine on lühiajaline ja seletatav "platseeboefektiga".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoos

Valdaval enamusel hüpotüreoidismi juhtudest on prognoos soodne. See sõltub hüpotüreoidismi kestusest (pikaajalise hüpotüreoidismi korral muutuvad südame-veresoonkonna haigused patsientide prognoosi seisukohalt oluliseks ateroskleroosi kiirenenud arengu tõttu), ravi piisavusest ja tüsistuste (peamiselt hüpotüreoidkooma) tekkest. Isegi varajase ravi korral on hüpotüreoidkooma suremus 50%.