Düslipideemia

Düslipideemia on plasma kolesteroolitaseme tõus ja/või triglütseriidide või HDL-i taseme langus, mis aitab kaasa ateroskleroosi tekkele. Düslipideemia võib olla primaarne (geneetiliselt määratud) või sekundaarne. Diagnoos pannakse vereplasmas üldkolesterooli, triglütseriidide ja lipoproteiinide taseme mõõtmise teel. Düslipideemiat ravitakse kindla dieedi, treeningu ja lipiidide taset langetavate ravimite abil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused düslipideemiad

Düslipideemial on primaarsed põhjused – üksikud või mitmed geneetilised mutatsioonid, mille tagajärjel tekib patsientidel triglütseriidide ja LDL-kolesterooli ületootmine või vabanemise defektid või HDL-kolesterooli alatootmine või liigne vabanemine. Primaarseid lipiidihäireid kahtlustatakse patsientidel, kellel esinevad selliste seisundite kliinilised tunnused nagu düslipideemia, süsteemse ateroskleroosi ja südame isheemiatõve varajane areng (enne 60. eluaastat), südame isheemiatõve perekonnaanamnees või kindlakstehtud seerumi kolesteroolitase > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Primaarsed häired on kõige levinum põhjus lapsepõlves ja väikesel protsendil juhtudest täiskasvanutel. Paljud nimetused peegeldavad endiselt vana nomenklatuuri, mille kohaselt lipoproteiinid jagati a- ja b-ahelateks elektroforeetilise eraldamise teel geelis.

Täiskasvanutel tekib düslipideemia kõige sagedamini sekundaarsete põhjuste tõttu. Arenenud riikides on selle tekke kõige olulisemad tegurid istuv eluviis, ülesöömine, eriti küllastunud rasvu, kolesterooli ja transrasvhappeid (TFA) sisaldavate rasvaste toitude kuritarvitamine. TFA on polüküllastumata rasvhapped, millele on lisatud vesinikuaatomeid; neid kasutatakse toidu töötlemisel kõige laialdasemalt ja need on aterogeensed küllastunud rasvad. Muude levinud sekundaarsete põhjuste hulka kuuluvad suhkurtõbi, alkoholi kuritarvitamine, krooniline neerupuudulikkus või neerufunktsiooni täielik kaotus, hüpotüreoidism, primaarne biliaarne tsirroos ja muud kolestaatilised maksahaigused, ravimitest põhjustatud patoloogia (näiteks tiasiidid, blokaatorid, retinoidid, väga aktiivsed retroviirusevastased ravimid, östrogeen ja progesteroon ning glükokortikoidid).

Düslipideemia tekib sageli suhkurtõve korral, kuna suhkurtõvega patsientidel on kalduvus aterogeneesile koos hüpertriglütserideemia ja kõrge LDL-tasemega, mis on samaaegselt madala HDL-fraktsiooni tasemega (diabeetiline düslipideemia, hüpertriglütserideemia, hüperapo-B). II tüüpi suhkurtõvega patsientidel on eriti suur risk sellise seisundi tekkeks nagu düslipideemia. Kliiniliste kombinatsioonide hulka võivad kuuluda raske rasvumine ja/või halb suhkurtõve kontroll, mis võib põhjustada vabade rasvhapete (FFA) suurenenud ringlust veres, mis omakorda suurendab VLDL-i tootmist maksas. VLDL-rikkad triglütseriidid kannavad seejärel need TG-d ja kolesterooli LDL-i ja HDL-i, aidates moodustada TG-rikkaid, väikeseid ja madala tihedusega LDL-e ning eemaldada TG-rikka HDL-i. Diabeetilist düslipideemiat süvendab sageli märkimisväärne päevase kalorikoguse liig ja füüsilise aktiivsuse vähenemine, mis on II tüüpi suhkurtõvega patsientide elustiili iseloomulikud tunnused. II tüüpi suhkurtõvega naistel võib olla spetsiifiline risk südame-veresoonkonna haiguste tekkeks.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Normaalse ja ebanormaalse lipiidide taseme vahel puudub loomulik piir, sest lipiidide mõõtmine on pikaajaline protsess. Vere lipiidide taseme ja kardiovaskulaarse riski vahel on lineaarne seos, mistõttu paljud inimesed, kellel on „normaalne” kolesteroolitase, püüavad seda veelgi alandada. Seetõttu ei ole kindlat numbrilist tasemevahemikku, mis viitaks düslipideemiale; seda terminit kasutatakse nende vere lipiidide tasemete kohta, mida saab edasi terapeutiliselt korrigeerida.

Sellise kohandamise kasulikkuse kohta on tõendid tugevad kergelt kõrgenenud LDL-taseme puhul ja nõrgemad kõrgenenud triglütseriidide taseme alandamise ja madala HDL-taseme suurendamise puhul, osaliselt seetõttu, et kõrgenenud triglütseriidide tase ja madal HDL-tase on naistel südame-veresoonkonna haiguste tugevamad riskifaktorid kui meestel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sümptomid düslipideemiad

Düslipideemial endal ei ole mingeid sümptomeid, kuid see võib viia südame-veresoonkonna patoloogia kliiniliste sümptomite tekkeni, sealhulgas südame isheemiatõve ja alajäsemete veresoonte oblitereeriva ateroskleroosi tekkeni. Kõrge triglütseriidide tase [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] võib põhjustada ägeda pankreatiidi teket.

Kõrge LDL-tase võib põhjustada silmalaugude ksantomatoosset esinemist, sarvkesta hägusust ja kõõluste ksantoome, mida leidub Achilleuse, küünarnuki ja põlvekedra kõõlustes ning metakarpofalangeaalliigeste ümbruses. Homosügootsetel patsientidel, kellel on perekondlik hüperkolesteroleemia, võivad esineda ka täiendavad kliinilised tunnused plantaarsete või naha ksantoomide näol. Märkimisväärselt kõrgenenud triglütseriidide tasemega patsientidel võivad esineda ksantomatoossed kahjustused kerel, seljal, küünarnukkidel, tuharatel, põlvedel, käsivartel ja jalgadel. Suhteliselt haruldase düsbetalipoproteineemiaga patsientidel võivad esineda palmaar- ja plantaarsed ksantoomid.

Raske hüpertriglütserideemia [>2000 mg/dl (>22,6 mmol/l)] võib põhjustada valgete kreemjate ladestuste teket võrkkesta arterites ja veenides (lipeemia retinalis). Vere lipiidide järsk tõus avaldub kliiniliselt ka valgete, piimjate inklusioonide ilmnemisena vereplasmas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vormid

Düslipideemiat klassifitseeritakse traditsiooniliselt lipiidide ja lipoproteiinide suuruse suurenemise mustri järgi (Fredricksoni klassifikatsioon). Düslipideemia jaguneb primaarseks ja sekundaarseks ning jaguneb alamrühmadesse vastavalt ainult kolesterooli suurenemisele (puhas või isoleeritud hüperkolesteroleemia) või nii kolesterooli kui ka triglütseriidide suurenemisele (segatud või kombineeritud hüperlipideemia). Ülaltoodud klassifikatsioonisüsteem ei käsitle spetsiifilisi lipoproteiinide kõrvalekaldeid (nt HDL-i vähenemine või LDL-i suurenemine), mis võivad viia nosoloogilise haiguseni vaatamata normaalsele plasma kolesterooli ja triglütseriidide tasemele.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostika düslipideemiad

Düslipideemia diagnoositakse seerumi lipiidide mõõtmise teel, kuigi see ei pruugi olla vajalik, kuna patsientidel on iseloomulik kliiniline pilt. Rutiinsete mõõtmiste (lipiidide profiili) hulka kuuluvad üldkolesterooli (TC), triglütseriidide, HDL-i ja LDL-i sisaldus.

Vereplasmas tehakse otsene üldkolesterooli, triglütseriidide ja HDL-i mõõtmine; üldkolesterooli ja triglütseriidide taseme kvantitatiivsed väärtused kajastavad kolesterooli ja triglütseriidide sisaldust kõigis ringlevates lipoproteiinides, sealhulgas külomikronites, VLDL-is, LDLP-s, LDL-is ja HDL-is. Üldkolesterooli väärtuste kõikumise tase on ligikaudu 10% ja triglütseriidide puhul kuni 25% igapäevase mõõtmise korral isegi haiguse nosoloogilise vormi puudumisel. Üldkolesterooli ja HDL-i saab mõõta paastumata, kuid enamikul patsientidest tuleks uuring teha rangelt tühja kõhuga, et saada kõige täpsemad tulemused.

Kõik mõõtmised tuleks teha tervetel patsientidel (välja arvatud ägedad põletikulised haigused), kuna ägeda põletiku korral suureneb triglütseriidide ja väheneb kolesterooli tase. Lipiidide spekter jääb usaldusväärseks esimese 24 tunni jooksul pärast ägeda müokardiinfarkti teket ja seejärel toimuvad muutused.

Kõige sagedamini mõõdetud LDL on kolesterooli hulk, mis ei sisaldu HDL-is ja VLDL-is; VLDL arvutatakse triglütseriidide sisalduse (TG/5) põhjal, st LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedlandi valem). VLDL-kolesterool arvutatakse triglütseriidide taseme (TG/5) põhjal, kuna kolesterooli kontsentratsioon VLDL-osakestes on tavaliselt 1/5 selle osakese kogu lipiidide sisaldusest. See arvutus kehtib ainult siis, kui triglütseriidid on < 400 mg/dl ja patsient on paastunud, kuna toidu tarbimine suurendab triglütseriidide taset veres. LDL-i saab arvutada, mõõtes LDL-is ja apolipoproteiinides sisalduvat kolesterooli (jättes välja HDL-i ja külomikronid).

LDL-kolesterooli saab mõõta ka otse verest, kasutades plasma ultratsentrifuugimist, mis eraldab külomikroni ja VLDL-i fraktsioonid HDL-ist ja LDL-ist, ning ensüümimmunoanalüüsi abil. Otsene mõõtmine plasmas võib olla kasulik mõnedel kõrgenenud triglütseriidide tasemega patsientidel, et teha kindlaks, kas LDL-kolesterooli tase on samuti kõrgenenud, kuid selline otsene testimine ei ole kliinilises praktikas rutiinne. Apo B rolli uuritakse, kuna selle tasemed peegeldavad kogu mitte-HDL-kolesterooli (st kolesterooli, mis sisaldub VLDL-is, VLDL-i jäänustes, IDL-is ja LDL-is) ja võivad olla südame isheemiatõve riski parem ennustaja kui LDL üksi.

Kõigil üle 20-aastastel täiskasvanutel tuleks määrata tühja kõhu lipiidide profiil ja seejärel korrata iga 5 aasta järel. Lipiidide mõõtmist tuleks täiendada teiste kardiovaskulaarsete riskitegurite, näiteks suhkurtõve, tubaka suitsetamise, arteriaalse hüpertensiooni ja südame isheemiatõve perekondliku anamneesi määramisega kuni 55-aastaste meeste esimese astme sugulastel või kuni 65-aastaste naiste esimese astme sugulastel.

Puudub kindel vanus, millal patsiendid enam edasist sõeluuringut ei vaja, kuid pärast 80-aastaseks saamist pole sõeluuringuks enam vajadust, eriti kui neil tekib südame isheemiatõbi.

Sõeluuring on näidustatud alla 20-aastastele patsientidele, kellel esinevad ateroskleroosi riskifaktorid, näiteks diabeet, hüpertensioon, suitsetamine ja rasvumine, südame isheemiatõve esinemine lähisugulastel, vanavanematel või õdedel-vendadel või kolesteroolitaseme esinemine üle 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) või düslipideemia. Kui perekonnaanamneesi andmed puuduvad, näiteks lapsendamise juhtudel, tehakse sõeluuring raviarsti äranägemisel.

Patsientidel, kellel on pärilik südame isheemiatõbi ja normaalne (või peaaegu normaalne) lipiidide tase, patsientidel, kellel on tugev südame-veresoonkonna haiguste perekondlik anamnees või patsientidel, kellel on kõrge LDL-tase, mis ei allu ravimravile, tuleks siiski mõõta apolipoproteiini [Lp(a)] taset. Lp(a) taset saab mõõta ka otse plasmas patsientidel, kellel on piiripealselt kõrge LDL-tase, et aidata suunata ravimravi. Nendel patsientidel saab mõõta ka C-reaktiivse valgu ja homotsüsteiini taset.

Enamikul äsja diagnoositud düslipideemiaga patsientidest ja lipiidide üksikute komponentide seletamatu negatiivse dünaamika korral tuleks rakendada laboratoorseid meetodeid düslipideemiat provotseerivate sekundaarsete põhjuste uurimiseks, sealhulgas tühja kõhu veresuhkru, maksaensüümide, kreatiniini, TSH taseme ja uriinivalkude määramine.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ravi düslipideemiad

Düslipideemiat ravitakse selle määramisega kõigile südame isheemiatõvega patsientidele (sekundaarne ennetamine) ja mõnel juhul ka ilma südame isheemiatõveta patsientidele (primaarne ennetamine). Riikliku südame-veresoonkonna haridusprogrammi (NCEP) raames tegutseva täiskasvanute ateroskleroosi ravi komisjoni (ATP III) väljatöötatud juhised on kõige autoriteetsem teaduslik ja praktiline väljaanne, mis määratleb otseselt täiskasvanud patsientidele ravi määramise näidustused. Juhistes soovitatakse vähendada kõrgenenud LDL-taset ja rakendada sekundaarset ennetust, mille eesmärk on ravida kõrget triglütseriidide taset, madalat HDL-taset ja metaboolset sündroomi. Alternatiivne ravijuhis (Sheffieldi tabel) kasutab kardiovaskulaarse riski ennetamiseks TC:HDL suhet koos südame isheemiatõve riskifaktorite kontrollimisega, kuid see lähenemisviis ei anna ennetava ravi soovitud efekti.

Laste ravitaktikat pole välja töötatud. Lapsepõlves kindla dieedi range järgimine on keeruline ülesanne ning puuduvad usaldusväärsed teaduslikud andmed, mis näitaksid, et lipiidide taseme alandamine lapsepõlves on efektiivne meetod kardiovaskulaarse patoloogia ennetamiseks samadel patsientidel tulevikus. Lisaks on lipiidide taset langetava ravi määramise ja selle efektiivsuse küsimus pika aja (aastate) jooksul üsna vaieldav. Ja ometi soovitab Ameerika Pediaatria Akadeemia (AAP) sellist ravi mõnedel lastel, kellel on kõrgenenud LDL-tase.

Spetsiifiline raviskeem sõltub tuvastatud lipiidide kõrvalekalletest, kuigi segatüüpi lipiidide kõrvalekalded on tavalised. Mõnedel patsientidel võivad üksikud lipiidide kõrvalekalded vajada multimodaalset lähenemist, teistel aga võib üks ravi olla efektiivne mitme lipiidide kõrvalekalde korral. Ravi peaks alati hõlmama hüpertensiooni ja diabeedi ravi, suitsetamisest loobumist ning patsientidel, kellel on 10-aastane müokardiinfarkti või kardiovaskulaarse surma risk 10% või suurem (hinnatud Framinghami tabeli, tabelite 1596 ja 1597 abil), kohustuslikku väikeses annuses aspiriini.

Üldiselt on raviskeemid mõlema soo puhul samad.

Kõrgenenud LDL-tase

ATP III suunis soovitab ravi täiskasvanutel, kellel on kõrgenenud LDL-kolesterooli tase ja kellel on anamneesis südame isheemiatõbi.

Kliinilised seisundid, mis liigitavad patsiendi tulevaste südamehaiguste riskirühma kuuluvaks, on sarnased nendega, mis liigitavad patsiendi koronaararterite haigusega patsiendiks (CAD-i ekvivalendid nagu suhkurtõbi, kõhuaordi aneurüsm, perifeerse veresoonte oklusioonhaigus ja sümptomaatiline unearteri haigus); või kahe koronaararteri riskifaktori olemasolu. ATP III suunised soovitavad, et sellistel patsientidel oleks LDL-kolesterooli tase alla 100 mg/dl, kuid on selge, et praktikas on eesmärk veelgi rangem - hoida LDL-kolesterooli tase alla 70 mg/dl -, mis on optimaalne väga kõrge riskiga patsientide jaoks (nt diagnoositud koronaararterite haiguse ja diabeedi ning muude halvasti kontrollitud riskifaktoritega patsiendid või metaboolse sündroomi või ägeda koronaarsündroomiga patsiendid). Ravimiravi määramisel on soovitav, et ravimite annus tagaks LDL-taseme languse vähemalt 30–40%.

AAP soovitab dieediravi lastele, kelle LDL-kolesterooli tase on üle 110 mg/dl. Ravimiravi on soovitatav 10-aastastele ja vanematele lastele, kellel on dieediravile olnud halb ravivastus ja püsivalt LDL-kolesterooli tase on 190 mg/dl või kõrgem ning kellel ei ole perekonnas esinenud pärilikku südame-veresoonkonna haigust. Ravimiravi on soovitatav ka 10-aastastele ja vanematele lastele, kelle LDL-kolesterooli tase on 160 mg/dl või kõrgem ja kellel on perekonnas esinenud südame-veresoonkonna haigusi või kellel on kaks või enam selle haiguse tekke riskifaktorit. Lisaks perekonna anamneesile ja diabeedile on lapsepõlves esinevate riskifaktorite hulka suitsetamine, hüpertensioon, madal HDL-kolesterooli tase (< 35 mg/dl), rasvumine ja füüsiline passiivsus.

Terapeutiliste lähenemisviiside hulka kuuluvad elustiili muutused (sh toitumine ja treening), ravimid, toidulisandid, füsioteraapia, muud ravimeetodid ja eksperimentaalsed ravimeetodid. Paljud neist on tõhusad ka teiste lipiidide häirete ravis. Piisav füüsiline aktiivsus mõjutab otseselt LDL-taseme langust mõnedel patsientidel, mis on abiks ka ideaalse kaalu kontrolli all hoidmisel.

Harjumuspärase toitumise, toitumisharjumuste ja füüsilise aktiivsuse muutusi tuleks igal juhul pidada ravi esmasteks elementideks, olenemata sellest, millal seda tehakse.

Terapeutiline dieet hõlmab küllastunud rasvade ja kolesterooli vähendamist toidus; monoküllastumata rasvade, toidukiudainete ja süsivesikute koguhulga suurendamist; ning ideaalse kehakaalu saavutamist. Selleks on sageli väga kasulik konsulteerida toitumisspetsialistiga, eriti eakatel patsientidel, kellel on düslipideemia.

Elustiili muutmise perioodi kestus enne lipiidide taset langetava ravi alustamist on vastuoluline. Mõõduka kuni madala kardiovaskulaarse riskiga patsientidel on mõistlik kestus 3–6 kuud. Tavaliselt piisab motivatsiooni hindamiseks ja patsiendi toitumiskava järgimise määramiseks 2–3 arstivisiidist 2–3 kuu jooksul.

Ravimiteraapia on järgmine samm, mida kasutatakse juhul, kui elustiili muutmine üksi ei ole efektiivne. Patsientidel, kellel on aga oluliselt kõrgenenud LDL [>200 mg/dl (>5,2 mmol/l)] ja kõrge kardiovaskulaarne risk, tuleks ravimiteraapiat ravi algusest peale kombineerida dieedi ja treeninguga.

Statiinid on LDL-taseme korrigeerimiseks eelistatud ravimid; on näidatud, et need vähendavad kardiovaskulaarse suremuse riski. Statiinid pärsivad hüdroksümetüülglutarüül-CoA reduktaasi, mis on kolesterooli sünteesi võtmeensüüm, reguleerides LDL-retseptoreid ja suurendades LDL-i kliirensit. Selle rühma ravimid vähendavad LDL-i taset kuni 60% ja põhjustavad HDL-i kerget tõusu ning TG-i taseme mõõdukat langust. Statiinid aitavad vähendada ka arteriaalset ja/või süsteemset põletikku, stimuleerides endoteeli lämmastikoksiidi tootmist; nad võivad vähendada ka LDL-i ladestumist endoteeli makrofaagides ja kolesterooli sisaldust rakumembraanides süsteemsete krooniliste põletikuliste protsesside tekke ajal. See põletikuvastane toime avaldub aterogeensena isegi lipiidide suurenemise puudumisel. Kõrvaltoimed on mittespetsiifilised, kuid avalduvad maksaensüümide aktiivsuse suurenemise ja müosiidi või rabdomüolüüsi tekkena.

Lihasmürgistuse teket on kirjeldatud isegi ilma ensüümide aktiivsuse suurenemiseta. Kõrvaltoimete teke on tüüpilisem eakatel ja seniilsetel inimestel, kellel on kombineeritud polüorganpatoloogia ja kes saavad multiravimit. Mõnedel patsientidel kõrvaldab ühe statiini asendamine teisega ravi ajal või väljakirjutatud statiini annuse vähendamine kõik ravimi kõrvaltoimetega seotud probleemid. Lihasmürgistus on kõige ilmekam siis, kui mõningaid statiine kasutatakse koos tsütokroom P3A4 inhibeerivate ravimitega (näiteks koos makroliidantibiootikumide, asoolirühma seenevastaste ravimite, tsüklosporiinidega) ja koos fibraatidega, eriti gemfibrosiiliga. Statiinide omadused on ühised kõigile rühma ravimitele ja erinevad iga konkreetse ravimi puhul vähe, seega sõltub selle valik patsiendi seisundist, LDL-tasemest ja meditsiinipersonali kogemusest.

Sapphapete sekvestrandid (SAS) blokeerivad sapphapete reabsorptsiooni peensooles, omavad tugevat tagasisidereguleerivat toimet maksa LDL-retseptoritele, soodustades ringleva kolesterooli hõivamist sapi sünteesiks. Selle rühma ravimid aitavad vähendada kardiovaskulaarset suremust. LDL-taseme languse aktiveerimiseks kasutatakse sapphapete sekvestrante tavaliselt koos statiinide või nikotiinhappe preparaatidega ning need on eelistatud ravimid lastele ja rasedust planeerivatele naistele. Need ravimid on üsna tõhus lipiidide taset langetavate ravimite rühm, kuid nende kasutamine on piiratud kõrvaltoimete tõttu, mida nad põhjustavad kõhupuhituse, iivelduse, krampide ja kõhukinnisuse näol. Lisaks võivad need suurendada ka TG taset, seega on nende kasutamine vastunäidustatud hüpertriglütserideemiaga patsientidele. Kolestüramiin ja kolestipool, kuid mitte kolesevelaam, on kokkusobimatud (takistavad imendumist) teiste ravimite - kõigi teadaolevate tiasiidide, beetablokaatorite, varfariini, digoksiini ja türoksiini - samaaegse manustamisega. Nende toimet saab siluda, määrates FZK-d 4 tundi enne või 1 tund pärast nende manustamist.

Esetimiib pärsib kolesterooli ja fütosterooli imendumist soolestikus. Tavaliselt vähendab see LDL-taset vaid 15–20% ning põhjustab HDL-i kerget tõusu ja TG-i mõõdukat langust. Esetimiibi võib kasutada monoteraapiana patsientidel, kes ei talu statiinirühma kuuluvaid ravimeid, või seda võib määrata kombinatsioonis statiinidega patsientidele, kes saavad selle rühma ravimite maksimaalseid annuseid ja kellel on püsiv LDL-i tõus. Kõrvaltoimed on haruldased.

Ravi täiendamine hüpolipideemilise dieediga hõlmab toidukiudainete ja taskukohase margariini kasutamist, mis sisaldab taimseid rasvu (sitosterool ja kampesterool) või stanoole. Viimasel juhul on võimalik saavutada LDL-kolesterooli maksimaalne vähenemine 10%, ilma et see mõjutaks HDL-i ja triglütseriidide taset, asendades kolesterooli konkureerivalt peensoole villoosepiteelil. Küüslaugu ja kreeka pähklite lisamine toidule LDL-kolesterooli taset vähendavate koostisosadena ei ole soovitatav selliste toidulisandite ilmselge minimaalse efektiivsuse tõttu.

Raske hüperlipideemiaga (LDL < 300 mg/dl) patsientide kombineeritud ravis, kes ei allu tavapärasele ravile, näiteks perekondliku hüperkolesteroleemia korral. Ravimeetodite hulka kuuluvad LDL-aferees (mille käigus eemaldatakse kogu LDL, asendades selle kehavälise plasmaga), iileumi šunt (mis blokeerib sapphapete reabsorptsiooni) ja portokavaalne šunteerimine (mis vähendab LDL-i sünteesi, kuigi mehhanism on teadmata). LDL-aferees on valikprotseduur enamikul juhtudel, kui düslipideemia ei ole optimaalse raviga saavutanud piisavat LDL-i langetavat toimet. LDL-afereesi kasutatakse tavaliselt ka homosügootse perekondliku hüperkolesteroleemiaga patsientidel, kellel on olnud piiratud või puudub üldse ravivastus ravimravile.

LDL-taseme alandamiseks praegu väljatöötamisel olevate uute meetodite hulgas on lähitulevikus võimalik kasutada peroksisoomi proliferaator-aktiveeritud retseptori (PPAR) agoniste, millel on tiasolidiindioonilaadsed ja fibraadilaadsed omadused, LDL-retseptori aktivaatoreid, LPL-aktivaatorit ja apo E rekombinante. Kolesteroolipreparaatidega vaktsineerimine (LDL-vastaste antikehade esilekutsumiseks ja LDL-i eemaldamise kiirendamiseks seerumist) ja transgeenne inseneriteadus (geenisiirdamine) on kontseptuaalsed teadusuuringute valdkonnad, mis on praegu uurimisjärgus, kuid mille kliiniline rakendamine on võimalik mõne aasta pärast.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kõrgenenud triglütseriidide tase

Pole selge, kas kõrgenenud triglütseriidide tase mõjutab iseseisvalt südame-veresoonkonna haiguste arengut, kuna kõrgenenud triglütseriidide tase on seotud arvukate ainevahetushäiretega, mis aitavad kaasa südame isheemiatõvele (nt diabeet, metaboolne sündroom). Üldiselt arvatakse, et kõrge triglütseriidide taseme langetamine on kliiniliselt kasulik. Hüpertriglütserideemia korrigeerimiseks puuduvad spetsiifilised terapeutilised eesmärgid, kuid üldiselt peetakse soovitavaks triglütseriidide taset < 150 mg/dl (1,7 mmol/l). Laste kõrgenenud triglütseriidide taseme raviks puuduvad spetsiifilised juhised.

Esialgne ravi hõlmab elustiili muutusi (mõõdukas treening, kaalulangus ning rafineeritud suhkru ja alkoholi vältimine). 3-rasvhapete rikka kala lisamine toidule 2–4 korda nädalas võib olla kliiniliselt efektiivne, kuid kala 3-rasvhapete hulk on sageli alla vajaliku taseme, seega võib olla vajalik toidulisandite tarvitamine. Diabeedi ja düslipideemiaga patsientidel tuleb hoolikalt jälgida veresuhkru taset. Kui need meetmed on ebaefektiivsed, tuleks kaaluda lipiidide taset langetavate ravimite kasutamist. Väga kõrge triglütseriidide tasemega patsiente tuleks diagnoosi panemisest alates ravida ravimitega, et vähendada ägeda pankreatiidi tekkimise riski nii kiiresti kui võimalik.

Fibraadid vähendavad triglütseriidide taset ligikaudu 50%. Nad hakkavad stimuleerima endoteeli LPL-i, mis viib rasvhapete oksüdatsiooni suurenemiseni maksas ja lihastes ning intrahepaatilise VLDL-i sünteesi vähenemiseni. Selle rühma ravimid suurendavad ka L-PVP-d peaaegu 20%. Fibraadid võivad põhjustada seedetraktist kõrvaltoimeid, sealhulgas düspeptilisi sümptomeid ja kõhuvalu. Mõnel juhul võivad need põhjustada sapikivitõbe. Fibraadid soodustavad lihasmürgistuse teket, kui neid määratakse koos statiinidega, ja võimendavad varfariini toimet.

Nikotiinhappe preparaatide kasutamisel võib olla ka positiivne kliiniline efekt.

Statiine saab kasutada patsientidel, kelle triglütseriidide tase on < 500 mg/dl, kui on suurenenud ka LDL; need võivad alandada nii LDL-i kui ka triglütseriide, kuid siiski VLDL-i. Fibraadid on valikravimid ainult siis, kui patsiendil on kõrge triglütseriidide tase ja düslipideemia.

Suurtes annustes oomega-3-rasvhapped [1–6 g päevas eikosapentaeenhapet (EPA) ja dokosaheksaeenhapet (DHA)] võivad avaldada soodsat mõju triglütseriidide taseme alandamisele. EPA- ja DHA-rasvhappeid leidub toimeainetena kalaõlis või 3-hüdroksüetüültärklise kapslites. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad röhitsus ja kõhulahtisus ning neid saab vähendada, jagades kalaõli kapslite päevase annuse 2 või 3 korda päevas koos toiduga. 3-hüdroksüetüültärklise toidulisandid võivad olla kasulikud ka teiste meditsiiniliste seisundite ravis.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Madal HDL

HDL-taseme tõstmisele suunatud ravi võib vähendada surmaohtu, kuid selle teema kohta on kirjandust piiratud. ATP III suunised defineerivad madalat HDL-taset kui < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l); suunised ei täpsusta HDL-taseme terapeutilisi eesmärke ja soovitavad, et HDL-taseme tõstmisele suunatud meditsiinilisi sekkumisi tehtaks alles pärast LDL-i eesmärkide saavutamist. Kõrgenenud LDL-i ja triglütseriidide taseme ravi normaliseerib sageli HDL-taset, nii et mõnikord saab kõiki kolme eesmärki saavutada samaaegselt. Madala HDL-taseme raviks lastel ametlikke soovitusi ei ole.

Ravivõimaluste hulka kuuluvad treeningu suurendamine ja monoküllastumata rasvade lisamine toidule. Alkohol suurendab HDL-taset, kuid selle tarvitamist ravina ei soovitata paljude muude kõrvaltoimete tõttu. Ravimiteraapiat soovitatakse siis, kui elustiili muutustest üksi ei piisa eesmärkide saavutamiseks.

Nikotiinhape (niatsiin) on HDL-i suurendamiseks kõige tõhusam ravim. Selle toimemehhanism on teadmata, kuid see nii suurendab HDL-i kui ka pärsib HDL-i kliirensit ja võib soodustada kolesterooli mobiliseerimist makrofaagidest. Niatsiin alandab ka triglütseriide ja annustes 1500–2000 mg/päevas alandab LDL-i. Niatsiin põhjustab punetust (ja sellega seotud nahapunetust), sügelust ja iiveldust; eelnev ravi väikese annusega aspiriiniga võib neid kõrvaltoimeid ära hoida ning väikeste jagatud annuste aeglane toime viib sageli kõrvaltoimete olulise vähenemiseni. Niatsiin võib põhjustada maksaensüümide tõusu ja harva maksapuudulikkust, insuliiniresistentsust, hüperurikeemiat ja podagra. See võib suurendada ka homotsüsteiini taset. Patsientidel, kellel on keskmine LDL-i tase ja alla keskmise HDL-i tase, võib niatsiiniga kombineeritud ravi statiinidega olla väga efektiivne südame-veresoonkonna haiguste ennetamisel.

Fibraadid suurendavad HDL-i taset. Rekombinantse HDL-i infusioonid (nt apolipoproteiin A1 Milano, spetsiaalne HDL-i variant, milles aminohape tsüsteiin on positsioonis 173 asendatud arginiiniga, mis võimaldab dimeeri moodustumist) on praegu paljulubav ateroskleroosi ravi, kuid vajavad edasist arendamist. Tortsetrapiib, CETP inhibiitor, suurendab oluliselt HDL-i ja vähendab LDL-i taset, kuid selle efektiivsust ateroskleroosi ravis ei ole tõestatud ja ka see ravim vajab edasisi uuringuid.

Kõrgenenud lipoproteiini(a) tase

Lipoproteiini(a) normi ülempiir on umbes 30 mg/dl (0,8 mmol/l), kuid Aafrika ja Ameerika populatsioonide individuaalsed väärtused on kõrgemad. Praegu on vähe ravimeid, mis suudaksid ravida lipoproteiini(a) kõrgenenud taset või millel on selles osas kliiniline efektiivsus tõestatud. Niatsiin on ainus ravim, mis otseselt alandab lipoproteiini(a) taset; suurtes annustes manustatuna võib see alandada lipoproteiini(a) taset umbes 20%. Tavaline ravistrateegia lipoproteiini(a) taseme tõusuga patsientide puhul on agressiivne LDL-i alandamine.

[ 38 ], [ 39 ]

Kuidas ravitakse sekundaarset düslipideemiat?

Diabeetilist düslipideemiat ravitakse elustiili muutustega kombinatsioonis statiinidega LDL-i alandamiseks ja/või fibraatidega TG-i alandamiseks. Metformiin alandab TG-d, mis võib olla põhjus, miks see on diabeetiku ravis eelistatud antihüperglükeemiliste ravimite valik. Mõned tiasolidiindioonid (TZD-d) suurendavad nii HDL-i kui ka LDL-i (tõenäoliselt vähemal määral aterogeensed). Mõned TZD-d alandavad ka TG-d. Need ravimid ei tohiks olla peamised lipiidide taset langetavad ained diabeediga patsientide lipiidide häirete ravis, kuid need võivad olla kasulikud täiendava ravina. Patsiendid, kellel on väga kõrge TG tase ja suboptimaalne diabeedi kontroll, võivad insuliinile paremini reageerida kui suukaudsetele hüpoglükeemilistele ravimitele.

Hüpotüreoidismi, neeruhaiguse ja/või obstruktiivse maksahaigusega patsientidel ravitakse düslipideemia korral esmalt algpõhjuseid ja seejärel lipiidide ainevahetushäireid. Kergelt vähenenud kilpnäärmefunktsiooniga patsientidel (TSH tase normi ülempiiril) normaliseeritakse muutunud lipiidide profiili tasemed hormoonasendusraviga. Lipiidide ainevahetushäiret põhjustanud ravimi annuse vähendamist või täielikku ärajätmist tuleks pidada õigustatuks.

Düslipideemia jälgimine

Pärast ravi alustamist tuleb lipiidide taset perioodiliselt kontrollida. Puuduvad andmed, mis toetaksid spetsiifilisi jälgimisintervalle, kuid lipiidide taseme mõõtmine 2–3 kuud pärast ravi alustamist või muutmist ja seejärel 1 või 2 korda aastas pärast lipiidide taseme stabiliseerumist on tavaline praktika.

Kuigi statiinide puhul on maksatoksilisus ja lihastoksiinide akumuleerumine haruldased (0,5–2% kõigist juhtudest), on maksa- ja lihasensüümide algtaseme mõõtmised ravi alguses populaarsed soovitused selliste seisundite nagu düslipideemia korral. Paljud eksperdid kasutavad vähemalt ühte täiendavat maksaensüümide mõõtmist 4–12 nädalat pärast ravi alustamist ja seejärel igal aastal ravi ajal. Statiinravi võib jätkata, kuni maksaensüümide tase on >3 korda üle normi ülempiiri. Lihasensüümide taset ei ole vaja rutiinselt jälgida, välja arvatud juhul, kui patsientidel tekivad müalgiad või muud lihaskahjustuse sümptomid.

Prognoos

Düslipideemia prognoos on varieeruv, sõltuvalt lipiidide spektri dünaamikast ja teiste kardiovaskulaarse patoloogia riskitegurite olemasolust.

[ 40 ]