Sarkoidoos: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Sarkoidoos (sünonüümid: Benier-Beck-Schaumanni tõbi, healoomuline sarkoidoos, Becki tõbi) on tundmatu etioloogiaga süsteemne haigus, mis mõjutab paljusid organeid ja kudesid ning mille patomorfoloogiliseks aluseks on epiteelirakkude granuloom ilma kaseoosse nekroosi tunnusteta.

Sarkoidoosi kirjeldas esmakordselt Norra dermatoloog Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab sarkoidoosi?

Sarkoidoosi põhjused ja patogenees ei ole selged. Mitu aastakümmet oli domineeriv sarkoidoosi tuberkuloosse päritolu teooria, st arvati, et sarkoidoos on tuberkuloosse infektsiooni erivorm. Haiguse tekkes mängivad olulist rolli geneetilised tegurid, mida näitab monosügootsete kaksikute suurem konkordantsus selle haiguse puhul võrreldes disügootsete kaksikutega, sarkoidoosi ebavõrdne seos mõnede kudede ühilduvuse antigeenidega (nt HLA-B8, DR3) populatsioonides ning rassilised erinevused haigestumusest.

Perekondlike juhtumite esinemine, mono- ja heterosügootsete kaksikute kaasatus kinnitab geneetilist eelsoodumust granulomatoossele põletikule. Mõned autorid usuvad, et sarkoidoosi tekkes mängib olulist rolli immuunsüsteemi tasakaalustamatus.

Kokkuvõttes kõik seisukohad sarkoidoosi etioloogia ja patogeneesi kohta, võime jõuda järeldusele, et see on polüetioloogiline sündroom.

Sarkoidoosi histopatoloogia

Kõik sarkoidoosi vormid näitavad sarnaseid muutusi. Dermise keskmises ja sügavas osas leidub granuloome, mis koosnevad epitelioidsetest histiotsüütidest, millele on lisatud lümfotsüüte, Langhansi tüüpi üksikuid hiiglaslikke rakke või võõrkehi. Erinevalt tuberkuloosist kaseoosne nekroos tavaliselt puudub. Lahustumise staadiumis asenduvad granulomatoossed saarekesed sidekoega.

Sarkoidoosi patomorfoloogia

Tavaliselt esineb arvukalt ühtlase ehitusega, teravalt piiritletud granuloome, mis koosnevad peamiselt histiotsütaarsetest elementidest. Nekroos ei ole iseloomulik. Üksikute granuloomide keskel võib näha Pirogov-Langhansi tüüpi hiiglaslikke rakke; esineb ka võõrkeharakke. Nende rakkude tsütoplasmas leidub sageli kristalloidseid inklusioone ja Schaumanni asteroidkehi; need ei ole siiski sarkoidoosile spetsiifilised. Lümfoidsete elementide perifeerne äär on selles staadiumis väike või puudub täielikult. Nendele granuloomidele on iseloomulik kontsentriliselt paiknevate kollageenikiudude olemasolu nende ümber, mis värvuvad pikrofuksiiniga punaseks ja annavad nõrga PAS-positiivse reaktsiooni. Hõbenitraadiga immutamine Fuga meetodil paljastab retikuliinikiude nii granuloomi ümber kui ka sees. Kiudsete muutuste staadiumis segunevad granuloomirakud fibroblastiliste elementidega ja retikuliinikiud muutuvad kollageenikiududeks.

Beck-Schaumanni sarkoidoosi korral lokaliseeruvad epitelioidsed saarekesed dermise ülemises kolmandikus, epidermise lähedal, Darier-Roussy sarkoidoosi korral aga paiknevad need peamiselt nahaaluses rasvakihis. Lupus pernio erineb Beck-Schaumanni sarkoidoosist ainult järsult laienenud kapillaaride olemasolu poolest dermise ülemises osas. Erütrodermilise vormi korral koosneb infiltraat väikestest epitelioidsete rakkude fookustest ja teatud arvust histiotsüütidest ja lümfotsüütidest, mis paiknevad pindmiste kapillaaride ümber.

Sarkoidoos tuleks eristada tuberkuloosse luupusest, millel samuti esinevad epitelioidse struktuuriga tuberkullid. Kaseoossete granuloomsete moodustiste ja märkimisväärse hulga lümfoidsete elementide olemasolul on sarkoidoosi ja tuberkuloosi eristamine väga keeruline. Tuberkuloosi korral kleepub granulomatoosne infiltraat aga tihedalt epidermisele, sageli seda hävitades, sarkoidoosi korral aga eraldab infiltraati epidermisest muutumatu kollageeni riba. Sarkoidoosi korral on granuloomidel tavaliselt väga vähe lümfoidrakke, nekroos puudub või on väga nõrgalt väljendunud, epidermis on normaalse paksusega või atroofiline. Tuberkuloosse luupuse korral täheldatakse sageli akantoosi, mõnikord haavandeid pseudoepitelomatoosse hüperplaasiaga. Bakterioloogilisel uuringul on suur tähtsus. Sarkoidoosi on raske eristada tuberkuloidset tüüpi leeprast, kuna leepra mükobaktereid avastatakse vaid 7% juhtudest. Leepra granuloom paikneb aga peamiselt naha närvide ümber ja piki neid. Selle tulemusena on neil ebakorrapärane kuju ja nende keskel on sageli nähtav nekroos.

Histogenees on ebaselge. Praegu peetakse sarkoidoosi polüetioloogiliseks haiguseks, millel on peamiselt immunopatoloogia. T-lümfotsüütide arv väheneb, nende põhipopulatsioonides on tasakaalutus; T-rakkude vähenenud reaktsioon mitogeenidele; hilinenud ülitundlikkusreaktsioonide nõrgenemine; B-lümfotsüütide arvu suurenemine ja hüperaktiveerimine mittespetsiifilise polüklonaalse hüpergammaglobulineemia korral, ringlevate antikehade taseme tõus, eriti erüteemi nodoosumi korral. Granuloomide moodustumise staadiumis domineerivad neis T-abistajad, kusjuures ringlevate T-supressorite arv on suhteliselt suurenenud.

Naha sarkoidse granuloomi arengus eristavad K. A. Makarova ja N. A. Shapiro (1973) kolme etappi: hüperplastiline, granulomatoosne ja fibroos-hüalinoosistaadium. Hüperplastilises etapis täheldatakse mononukleaarse-makrofaagsüsteemi rakkude proliferatsiooni, mille hulgas ilmuvad seejärel epitelioidsed elemendid. Moodustuvad granuloomid ei ole reeglina veel selgelt määratletud. Selles protsessi etapis multinukleaarsed rakud tavaliselt puuduvad. Arvatakse, et hüperplastiline ja granulomatoosne etapp on rakulise immuunsuse kasvava pinge väljendus ning fibroos-hüalinoosistaadium on immunoloogilise ammendumise faasi alguse morfoloogiline märk. Elektronmikroskoopiline uuring näitas, et granuloomi perifeerias paiknevatel ümarrakkudel, mida peetakse lümfotsüütideks, on lüsosoomid, mis sisaldavad happelist fosfataasi ja teisi lüsosomaalseid ensüüme. Need on vere monotsüüdid, mis hiljem moodustavad epitelioidseid rakke. Epitelioidrakkudes bakteriaalsete fragmentide esinemist ei ole täheldatud, kuigi need sisaldavad elektrontihedaid ja elektronkergeid lüsosoome, mitmeid autofaagilisi vakuoole ja jääkkehade kompleksi. Hiidrakud moodustuvad epitelioidrakkudest, Schaumanni kehad jääklüsosoomigeelidest. Asteroidkehad koosnevad kollageenitükkidest, millel on tüüpiline (64 kuni 70 nm) perioodilisus. See on tingitud asjaolust, et kollageen ilmub epitelioidrakkude vahele hiiglaslike rakkude moodustumise ajal. Immunomorfoloogiline uuring näitas mõnel juhul IgM ladestumist naha-epidermise piiri tsoonis ja veresoonte seintes, samuti IgG ladestumist granuloomides endis ja ümbritsevas dermises.

Sarkoidoosi sümptomid

Nahakahjustused esinevad vähem kui 50%-l patsientidest, need võivad olla polümorfsed (nagu nodoosne erüteem, täpilised-erütematoossed kahjustused), kuid sagedamini esineb erineva suurusega tuberkuloosseid elemente, mille eripära on aluseks selliste kliiniliste variantide eristamisele nagu Becki nahasarkoid, Broca-Pautrieri angiolupoid, Besnier-Tennessoni erütematoosluupus ja Darier-Roussy nahaalune sarkoid. Becki sarkoid võib avalduda väikeste tuberkuloosse, sealhulgas lihhenoidse, suurte sõlmede ja difuusse naastulise lööbena. Harvadel juhtudel võib protsess hõivata kogu naha (sarkoidoosi erütrodermiline vorm). Tuberkulite värvus on iseloomulik: sinakas, kollakaspruun, diaskoopiaga tekivad kollakaspruunid laigud. Besnier-Tennessee külmavärinatega erütematoosluupuse korral täheldatakse muutusi peamiselt nina nahal ja põskede külgnevatel aladel sinakaspunase värvusega difuussete naastude kujul; Darier-Ruesi subkutaanse sarkoidoosi korral leitakse nahaaluseid sõlmesid, mille kohal olev nahk muutub roosakas-sinakaks. Esineb haruldasi (atüüpilisi) sarkoidoosi variante: erüteemiline (täpiline), erütrodermiline, lihhenoidne (kliiniliselt sarnane sambliku planusega), prurigo-laadne, tüüka-papillomatoosne, rõngakujuline, figuraalne (tsirkulaarne), erosioon-haavandiline. haavandiline-gangrenoosne, papulonekriitiline, sklerodermia-sarnane, traumajärgne (armistumine), elevandilaadne, kliiniliselt sarnane leepra tuberkuloidse vormiga, lupoidne nekrobioos, erüteemiline-lamerakkne (ihtüoosi- ja psoriaasilaadne), atroofiline, angiomatoosne jne, mis võib sarnaneda paljudele dermatoosidele, sealhulgas sellistele ainulaadsetele kliinilistele ilmingutele nagu ekseem.

Sarkoidoos on naistel sagedasem ja seda iseloomustab suurem kliiniline polümorfism. Nahalööbed võivad olla mittespetsiifilised või spetsiifilised. Viimased avastatakse kahjustatud naha histoloogilisel uuringul.

Sõltuvalt dermatoosi manifestatsioonist eristatakse tüüpilisi (väikese sõlmega, suure sõlmega, difuusne infiltratiivne, sõlmeline sarkoidoos, Besnier-Tenessoni külmluupus) ja atüüpilisi sarkoidoosi vorme.

Väikesõlmeline vorm on kõige levinum ja seda iseloomustab arvukate roosakaspunaste laikude lööve, mis aja jooksul muutuvad pruunikas-sinaka värvusega tiheda elastse konsistentsiga sõlmedeks, mis on nõelapea suurusest hernesuuruseni, poolkerakujulised, selgete piiride ja sileda pinnaga, tõustes ümbritsevast nahast kõrgemale. Elemendid paiknevad sageli näol ja ülajäsemetel. Diaskoopia abil leitakse pisikesi kollakaspruune laike ("täpid" või tolmunähtus). Regressiooni, hüperpigmentatsiooni või pindmise atroofia korral jäävad sõlmede asemele telangiektaasiad.

Sarkoidoosi makronodulaarne vorm avaldub ühe- või mitmekordsete, teravalt piiritletud ja ümbritseva naha tasemest selgelt väljaulatuvate poolkerakujuliste lamedate sõlmedena, mille värvus on violetne-pruun või sinakaspruun ja mis on 10–20-kopikalise mündi suurused või suuremad. Elementidel on tihe konsistents, sile pind, mõnikord kaetud telangiektaasiatega, suured sõlmed võivad haavanduda. Diaskoopia ajal täheldatakse tolmust nähtust.

Difuusne-infiltratiivne sarkoid lokaliseerub kõige sagedamini näol, harvemini kaelal ja peanahal ning avaldub tiheda konsistentsiga, pruunika või pruunikassinise värvusega naastude tekkes, millel on sile pind, mis ei ole teravalt piiritletud ja ulatuvad nahapinnast veidi kõrgemale. Pind võib olla kaetud kapillaaride võrgustikuga. Diaskoopia abil ilmneb kollakaspruun värvus ("täpi" sümptom).

Broca-Pottieri angiolupoidid tekivad tavaliselt ninal, põskedel ja väga harva ka mujal kehal. Haiguse alguses ilmuvad ümmargused, valutud, oa või mündi suurused, keskmise suurusega, punased või lillakaspunased laigud. Järk-järgult muutuvad need kergelt väljaulatuvateks, ümarateks, selgete piiridega naastudeks, mis omandavad pruuni või roostese varjundi ja on sileda pinnaga. Harva on palpeerimisel tunda laigu kerget tihenemist ja diaskoopia ajal on näha pruunikaid täppe ("õunaželee" sümptom). Mõnikord on elementide pinnal nähtavad telangiektaasiad. Naastud püsivad pikka aega.

Besnier-Tennesoni erütematoosluupus. Põskede, nina, lõua, sõrmede tagakülgede ja otsaesise nahale ilmuvad väikesed erüteemilised infiltreerunud kahjustused. Elementide kasvu ja ühinemise tagajärjel tekivad lillakaspunased sõlmed või naastud, millel on üsna selged piirid. Täheldatakse rasunäärmete ja karvanääpsude suurenenud avasid. Protsess süveneb külmal aastaajal. Mõnedel patsientidel esinevad kopsude, luude, liigeste ja suurenenud lümfisõlmede kahjustused. Diaskoopia käigus ilmnevad kollakad täpid-laigud.

Nodulaarne sarkoid (Derrieu-Roussy subkutaanne sarkoid) on kliiniliselt iseloomulik nahaaluste sõlmede teke kere, reite ja alakõhu nahal, läbimõõduga 1–3 cm. Neid on tavaliselt vähe, nad on valutud, palpeerimisel liikuvad ja ühinemisel moodustavad suuri naastude infiltraate, mis meenutavad apelsinikoort. Sõlmede kohal olev nahk on normaalse või kergelt sinaka värvusega, samas kui kahjustusi kattev nahk on tuhmiroosa.

Sarkoidoosi atüüpilised vormid. Kliinilises praktikas esineb mitmeid atüüpilisi vorme: haavandiline, makulopapuloosne, psoriaasiformne, ihtüosiformne, sklerodermia-laadne, skofulodermia-laadne, paillomatoosne, angiomatoosne, basalioomilaadne, erütematoosne luupus jne.

Sarkoidoosiga patsientidel esineb kahjustusi erinevatele organitele ja süsteemidele. Sellega seoses on patsientidel soovitatav läbi viia rindkere röntgen ja tomograafia, luud ning oftalmoloogiline uuring.

Sarkoidoosi mittespetsiifiliste nahakahjustuste hulgas on täheldatud nodulaarset erüteemi, mis avaldub kliiniliselt tihedate roosakaspunaste sõlmede kujul, mis paiknevad kõige sagedamini sääre esipinnal. Sellisel juhul on patsientidel kõrge palavik, luuvalu, uveiit, suurenenud erütrotsüütide settimine (ESR), kahepoolne hilaarne lümfadenopaatia.

Diferentsiaaldiagnoos

Haigust tuleks eristada tuberkuloosse luupusest, naha retikuloosist, näo eosinofiilsest granuloomist, sambliku planusest ja naha tuberkuloosse leišmaniaasist.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sarkoidoosi ravi

Soovitatav on monoteraapia või kombinatsioonravi järgmiste ainetega: kortikosteroidid (prednisoloon 30–40 mg päevas mitme kuu jooksul), malaariavastased ravimid (delagüül, resokviin), tsütostaatikumid (prospidiin, tsüklofosfamiid). Hea efekti täheldatakse tsüklosporiin A, talidomiidi jne kasutamisel. Ägedate mittespetsiifiliste kahjustuste korral spetsiifilist ravi ei teostata, kuna enamikul juhtudel toimub spontaanne taastumine. Patsiendid on soovitatav saata mineraalveeallikatega kuurortidesse.