Kopsusarkoidoos - põhjused ja patogenees

Kopsu sarkoidoosi põhjused

Sarkoidoosi põhjused on teadmata. Pikka aega valitses arusaam, et sarkoidoos on spetsiifiline tuberkuloosi vorm ja seetõttu põhjustab seda bakter Mycobacterium tuberculosis. Praegu on see seisukoht aga ebapopulaarne ja seda toetavad vaid üksikud teadlased. Sarkoidoosi tuberkuloosse olemuse vastu räägivad kolm olulist asjaolu: negatiivsed tuberkuliinireaktsioonid enamikul sarkoidoosiga patsientidest, tuberkuloosivastaste ravimitega ravimise ebaefektiivsus ja glükokortikoidravimitega ravi kõrge efektiivsus.

Siiski on võimalik, et mõnel juhul on sarkoidoosi põhjustajaks ebatavalised, muutunud mükobakterid, mida tõendab sarkoidse ja tuberkuloosse granuloomi sarnasus, samuti väga väikeste mükobakterite vormide avastamine paljudel sarkoidoosiga patsientidel.

Praegu kaalutakse järgmiste võimalike sarkoidoosi etioloogiliste tegurite rolli: jersinioos, viirus- ja bakteriaalsed infektsioonid, seened, parasiitide invasioon, männi õietolm, berüllium, tsirkoonium ja teatud ravimid (sulfoonamiidid, tsütostaatikumid).

Kõige levinum oletus puudutab haiguse polüetioloogilise tekkepõhjust. Kaasasündinud eelsoodumus sarkoidoosile ei ole välistatud (on kirjeldatud sarkoidoosi perekondlikke vorme, samuti HLA-A1, B8, B13 antigeenide sagedasemat tuvastamist sarkoidoosiga patsientidel võrreldes üldpopulatsiooniga).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kopsu sarkoidoosi patogenees

Praegu peetakse sarkoidoosi primaarseks immuunhaiguseks, mis tekib vastusena tundmatule etioloogilisele tegurile ja mida iseloomustab alveoliidi teke, granulomatoossete rakkude moodustumine, mis võivad fibroosi või taanduda.

Teatud määral on sarkoidoosi patogenees sarnane idiopaatilise fibroosse alveoliidi patogeneesiga.

Vastuseks etioloogilise teguri mõjule areneb haiguse algstaadium - alveolaarsete makrofaagide ja immunokompetentsete rakkude kogunemine alveoolidesse, kopsude interstitsiaalsesse koesse. Alveolaarsetel makrofaagidel on suur roll. Nende funktsionaalne aktiivsus suureneb järsult. Alveolaarsed makrofaagid hüperprodutseerivad mitmeid bioloogiliselt aktiivseid aineid:

• interleukiin-1 (stimuleerib T-lümfotsüüte ja meelitab neid põletikukohta, st kopsude ja alveoolide interstitsiaalsesse koesse);
• plasminogeeni aktivaator;
• fibronektiin (soodustab fibroblastide arvu suurenemist ja suurendab nende bioloogilist aktiivsust);
• vahendajad, mis stimuleerivad monotsüütide, lümfoblastide, fibroblastide, B-lümfotsüütide aktiivsust (lisateavet vt jaotisest „Idiopaatiline fibroosne alveoliit”).

Alveolaarsete makrofaagide aktiveerimise tulemusena akumuleeruvad lümfotsüüdid, fibroblastid, monotsüüdid ja T-lümfotsüüdid aktiveeritakse märkimisväärselt. Aktiveeritud T-lümfotsüüdid eritavad interleukiin-2, mille mõjul aktiveeritakse T-efektorlümfotsüüdid, mis toodavad hulga lümfokiine. Lisaks sellele toodavad T-lümfotsüüdid, nagu ka alveolaarsed makrofaagid, mitmeid aineid, mis stimuleerivad fibroblastide proliferatsiooni ja sellest tulenevalt fibroosi arengut.

Ülalmainitud rakuliste suhete arengu tulemusena tekib haiguse esimene morfoloogiline etapp - kahjustatud organi lümfoid-makrofaagide infiltratsioon (kopsukoes - see on alveoliidi teke). Seejärel tekivad aktiveeritud T-lümfotsüütide ja makrofaagide poolt toodetud mediaatorite mõjul epitelioidrakkude granulomatoossed moodustised. Need võivad moodustuda erinevates organites: lümfisõlmedes, maksas, põrnas, süljenäärmetes, silmades, südames, nahas, lihastes, luudes, sooltes, kesk- ja perifeerses närvisüsteemis, kopsudes. Granuloomide kõige levinum lokaliseerimine on rindkeresisesed lümfisõlmed ja kopsud.

Granuloomidel on järgmine struktuur. Granulooma keskosa koosneb epitelioidsetest ja hiiglaslikest mitmetuumalistest Pirogov-Langenghansi rakkudest, mis võivad moodustuda monotsüütidest ja makrofaagidest aktiveeritud lümfotsüütide mõjul. Lümfotsüüdid, makrofaagid, plasmarakud ja fibroblastid paiknevad granuloomi perifeerias.

Sarkoidoosi granulomatoossed moodustised on sarnased tuberkuloossetele granulomatoossetele moodustistele, kuid erinevalt viimastest ei ole neile iseloomulik kaseoosne nekroos; mõnede sarkoidsete granulomatoossete moodustiste korral võib siiski täheldada fibrinoidnekroosi tunnuseid.

Granuloomid toodavad mitmeid bioloogiliselt aktiivseid aineid. 1975. aastal tegi Liebermann kindlaks, et sarkoidoosi granulomatoossed moodustised toodavad angiotensiini konverteerivat ensüümi. Seda toodavad kopsuveresoonte endoteel, samuti alveolaarsed makrofaagid ja sarkoidse granuloomi epitelioidrakud. On kindlaks tehtud, et angiotensiini konverteeriva ensüümi kõrge tase korreleerub sarkoidoosi patoloogilise protsessi kõrge aktiivsusega. On võimalik, et granuloomrakkude poolt angiotensiini konverteeriva ensüümi tootmine mängib teatud rolli fibroosi tekkes. Angiotensiini konverteeriva ensüümi kõrge tase viib angiotensiin-II suurenenud tekkeni, mis stimuleerib fibroosi tekkeprotsesse. On kindlaks tehtud, et sarkoidsed granulomatoossed moodustised toodavad ka lüsosüümi, mis korreleerub patoloogilise protsessi aktiivsuse ja angiotensiini konverteeriva ensüümi tootmisega.

Sarkoidoosi korral on samuti diagnoositud kaltsiumi ainevahetushäire, mis avaldub hüperkaltseemia, kaltsiuuria, kaltsiumi ladestumise ja kaltsifikatsioonide tekkena neerudes, lümfisõlmedes, alajäsemete kudedes ja teistes organites. Eeldatakse, et hüperkaltseemia tekkes on oluline D-vitamiini suurenenud tootmine, milles osalevad alveolaarsed makrofaagid ja granuloomarakud. Granuloomide korral on suurenenud ka aluselise fosfataasi aktiivsus, mis tavaliselt eelneb granuloomi fibroosstaadiumile.

Sarkoidoosgranuloomid paiknevad peamiselt kopsude subpleuraalsetes, perivaskulaarsetes, peribronhiaalsetes osades, interstitsiaalses koes.

Granuloomid võivad täielikult resorbeeruda või fibroosi tekkida, mis viib difuusse interstitsiaalse kopsufibroosi (kopsusarkoidoosi III staadium) tekkeni koos "kärgstruktuuriga kopsu" moodustumisega. Interstitsiaalse kopsufibroosi teket täheldatakse 5-10% patsientidest, kuid Basset (1986) leidis fibroosi teket 20-28% juhtudest.

Sarkoidoosi korral tekkivad granuloomid tuleb eristada eksogeense allergilise alveoliidi granuloomidest.

Granulomatoosse staadiumi fibroosiks transformatsiooni puudumist saab seletada alveolaarsete makrofaagide ja lümfotsüütide poolt suurenenud faktorite tootmisega, mis pärsivad fibroblastide kasvu ja fibroosi teket.