Iseendanärvi kahjustuse sümptomid

Istmikunärv (n. ischiadicus) on sakraalse plexuse pikk haru, mis sisaldab seljaaju segmentides LIV - SIII paiknevate neuronite närvikiude. Istmikunärv moodustub vaagnaõõnes suure istmikuaava lähedal ja väljub sellest läbi infrapiriformis-ava. Selles avas paikneb närv lateraalsemalt; sellest kõrgemal ja mediaalselt kulgeb alumine tuharaarter koos sellega kaasnevate veenide ja alumise tuharanärviga. Mediaalselt läbib reie tagumine nahanärv, samuti veresoonte-närvi kimp, mis koosneb sisemisest tuharaarterist, veenidest ja häbemenärvist. Istmikunärv võib väljuda suprapiriformis-ava kaudu või otse läbi piriformise lihase paksuse (10% inimestest) ja kahe tüve olemasolul - läbi mõlema ava. Selle anatoomilise asukoha tõttu piriformise lihase ja tiheda sakrospinaalse sideme vahel võib istmikunärv sellel tasandil sageli kokku suruda.

Piriformise lihase (infrapiriformise ava) alt väljudes paikneb istmikunärv kõigist sellest avausest läbivatest närvidest ja veresoontest välisemal kohal. Siin paikneb närv peaaegu istmikuküübruse ja reieluu suure trohanteri vahelise joone keskel. Suure tuharalihase alumise serva alt väljudes paikneb istmikunärv tuharavoldi piirkonnas reie laia fastsia lähedal. Allpool on närvi kaetud reie kahepea pikliku peaga ning see paikneb selle ja suure lähendajalihase vahel. Reie keskel paikneb reie kahepea pikk pea risti istmikunärvi kohal, samuti reie kahepea ja poolmembraanse lihase vahel. Istmikunärvi jagunemine sääreluu- ja ühiseks peroneaalnärviks toimub kõige sagedamini põlveluude lohu ülemise nurga tasemel. Sageli jaguneb närv aga kõrgemal - reie ülemises kolmandikus. Mõnikord jaguneb närv isegi ristluupõimiku lähedal. Sellisel juhul läbivad istmikunärvi mõlemad osad eraldi tüvedena, millest sääreluunärv läbib suure istmikuava (infrapiriformis foramen) alumist osa ja ühine peroneaalnärv läbib suprapiriformis foramen'i või läbistab piriformise lihase. Mõnikord ei ulatu harud mitte ristluupõimikust, vaid istmikunärvist reieluu nelinurksesse lihasesse, gemellilihasesse ja obturator internus lihasesse. Need harud ulatuvad kas kohas, kus istmikunärvi läbib infrapiriformis foramen'it, või kõrgemale. Reies ulatuvad harud istmikunärvi peroneaalosast reieluu kakspea lühikese peani, sääreluuosast suure lähendajalihase, semitendinosus- ja semikilelihase ning ka reieluu kakspea pika peani. Kolme viimase lihase harud eralduvad närvi põhitüvest kõrgel tuharapiirkonnas. Seega, isegi istmikunärvi üsna suure kahjustuse korral ei ole jäseme painutamine põlveliigeses häiritud.

Poolmembraanne ja poolkõõluselihas painutavad alajäset põlveliigeses, pöörates seda veidi sissepoole.

Poolmembraanse ja poolkõõluselihaste tugevuse määramise test: kõhuli lamaval katsealusel palutakse painutada alajäset põlveliigesest 15°–160° nurga all, pöörates säärt sissepoole; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu ja palpeerib lihaste pinges kõõlust.

Reieluu biitseps painutab alajäset põlveliigesest, pöörates säärt väljapoole.

Reieluu biitsepsi tugevuse määramise testid:

1. Katsealusel, kes lamab selili, alajäse põlve- ja puusaliigestest kõverdatud, palutakse painutada jäset põlveliigesest teravama nurga all; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu;
2. Katsealusel, kes lamab kõhuli, palutakse painutada oma alajäset põlveliigesest, pöörates seda veidi väljapoole; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast ja pinges kõõlust.

Lisaks innerveerib istmikunärv kõiki sääre ja labajala lihaseid harudega, mis ulatuvad sääre- ja peroneaalnärvide tüvedest välja. Istmikunärvist ja selle harudest ulatuvad harud kõigi alajäsemete, sealhulgas puusaliigese liigeste kottidesse. Sääre- ja peroneaalnärvidest ulatuvad harud, mis pakuvad tundlikkust jala ja suurema osa sääre nahale, välja arvatud selle sisepind. Mõnikord laskub reie tagumine nahanärv sääre alumisse kolmandikku ja seejärel kattub see sääreluu närvi innervatsioonitsooniga selle jala tagapinnal.

Istmikunärvi ühist tüve võivad mõjutada haavad, vaagna luumurruga traumad, vaagnapõhja ja tuharate põletikulised protsessid. Kõige sagedamini kannatab see närv aga tunnelisündroomi mehhanismi all, kui patoloogilises protsessis osaleb piriformise lihas.

Piriformise sündroomi tekkemehhanismid on keerulised. Muutunud piriformise lihas võib kokku suruda mitte ainult istmikunärvi, vaid ka teisi SII-IV harusid. Samuti tuleb arvestada, et piriformise lihase ja istmikunärvi tüve vahel asub veresoonte põimik, mis kuulub alumiste tuharalihaste veresoonte süsteemi. Selle kokkusurumisel tekib venoosne ummistus ja istmikunärvi tüve kestade passiivne hüpereemia.

Piriformise sündroom võib olla primaarne, mille põhjuseks on lihase enda patoloogilised muutused, ja sekundaarne, mille põhjuseks on selle spasm või väline kokkusurumine. See sündroom tekib sageli pärast sakroiliakaalse või tuharalihase piirkonna vigastust, millele järgneb adhesioonide teke piriformise lihase ja istmikunärvi vahel, samuti luustava müosiidi korral. Sekundaarne piriformise sündroom võib esineda sakroiliakaalse liigese haiguste korral. See lihas spasmeerub refleksiivselt seljaajunärvide juurte spondülogeense kahjustuse korral. Just refleksmõjud lihastoonusele võivad tekkida lihasest eemal asuvate närvikiudude ärrituse fookuses.

Piriformise lihase spasmi esinemist diskogeense radikuliidi korral kinnitab selle lihase novokaiini blokaadide mõju. Pärast 0,5% novokaiini lahuse (20-30 ml) süstimist valu lakkab või nõrgeneb märkimisväärselt mitmeks tunniks. See on tingitud piriformise lihase spastilisuse ajutisest vähenemisest ja selle survest istmikunärvi suhtes. Piriformise lihas osaleb reie välises rotatsioonis, kui alajäse on puusaliigesest välja sirutatud, ja puusa abduktsioonis, kui see on painutatud.

Kõndimisel pingestub see lihas iga sammuga. Istmikunärv, mille liikuvus on piiratud, saab kõndimise ajal piriformise lihase kokkutõmbumisel sagedasi raputusi. Iga raputusega ärrituvad närvikiud, nende erutuvus suureneb. Sellised patsiendid on sageli sundasendis, kus alajäsemed on puusaliigesest kõverdatud. Sellisel juhul tekib kompenseeriv nimmelülide lordoos ja närv venitatakse üle istmikunärvi sälgu. Nimmelülide ebapiisava stabiliseerimise kompenseerimiseks lähevad niude-nimme- ja piriformise lihased suurenenud toonilisse pingesse. See võib olla ka piriformise sündroomi tekke aluseks. Istmikunärv kohas, kus see väljub väikesest vaagnast suhteliselt kitsa infrapiriformse ava kaudu, on üsna tugevate mehaaniliste mõjude all.

Piriformise sündroomi kliiniline pilt koosneb piriformise lihase enda ja istmikunärvi kahjustuse sümptomitest. Esimene sümptomite rühm hõlmab:

1. reieluu suure trohanteri ülemise sisemise osa (lihaste kinnituskoha) palpeerimisel tekkiv valu;
2. palpeeriv valu sakroilialiigese alumises osas (piriformise lihase kinnituskoha projektsioon selle liigese kapslile);
3. puusa passiivne adduktsioon sissepoole pöörlemisega, mis põhjustab valu tuharapiirkonnas, harvemini jala istmikunärvi innervatsioonitsoonis (Bonneti sümptom);
4. valu tuharate palpeerimisel kohas, kus istmikunärvi tuleb piriformise lihase alt välja. Viimast sümptomit põhjustab suuremal määral muutunud piriformise lihase kui istmikunärvi palpeerimine.

Teise rühma kuuluvad istmikunärvi ja veresoonte kokkusurumise sümptomid. Istmikunärvi piriformise lihase poolt kokkusurumisel tekkivatel valulikel aistingutel on oma omadused. Patsiendid kurdavad raskustunnet alajäsemetes või tuima, valutava valu üle. Samal ajal iseloomustab selgroojuurte kokkusurumist lõikav, tulistav valu, mis levib teatud dermatoomi piirkonda. Valu intensiivistub köhimisel ja aevastamisel.

Tundlikkuse kao iseloom aitab eristada istmikunärvi nimme-ristluu selgroojuurte kahjustusi. Istmikunärvi neuropaatia korral väheneb tundlikkus sääre ja jala nahal. LV-SI-II juurtega songa korral esineb lampoosne hüpoesteesia. Tõelised LV-SI dermatoomid ulatuvad kogu alajäsemele ja tuharapiirkonda. Istmikunärvi neuropaatia korral ei tõuse tundlikkuse vähenemise tsoon põlveliigesest kõrgemale. Liikumishäired võivad samuti olla informatiivsed. Kompressioonradikulopaatia põhjustab sageli tuharalihaste atroofiat, mida istmikunärvi kahjustuse korral tavaliselt ei esine.

Diskogeense nimme-ristluu radikuliidi ja piriformise sündroomi kombinatsiooni korral täheldatakse ka vegetatiivseid häireid. Enamikul juhtudel tuvastatakse kahjustatud poolel nahatemperatuuri ja ostsillograafilise indeksi langus, mis pärast novokaiini (0,5% lahus, 20 ml) süstimist piriformise lihasesse suurenevad. Neid angiospastilisi nähtusi on aga raske seletada ainult istmikunärvi neuropaatiaga. Jäsemete veresoonte ahendav toime võib tuleneda mitte ainult istmikunärvi kokkusurutud ja isheemilisest tüvest, vaid ka närvijuurtest, mis on sarnase ärrituse all. Novokaiini süstimisel närvipiirkonda katkestab selle blokaad närvisüsteemi kõrgematest osadest tulevaid vasokonstriktoorseid impulsse.

Kui istmikunärvi on kahjustatud puusaliigese tasandil (väikese vaagna väljapääsust allpool ja kuni peroneaal- ja sääreluu närvideks jagunemise tasemeni), on alajäseme painutamine põlveliigeses häiritud poolkõõluse, poolmembraani ja reieluu kahepealihase pareesi tõttu. Alajäseme sirutub põlveliigesest reieluu neljapealihase antagonistliku toime tõttu. Selliste patsientide kõnnak omandab eripära - sirgeks aetud alajäseme liigub ettepoole nagu känd. Jalalabal ja varvastel puuduvad aktiivsed liigutused. Jalalabal ja varvastel on mõõdukas rippuvus. Närvi ulatusliku anatoomilise kahjustuse korral tekib halvatud lihaste atroofia 2-3 nädala pärast.

Istmikunärvi kahjustuse püsivaks tunnuseks on sensoorsed häired sääre posterolateraalsel pinnal, jalal, varvastel ja talla all. Hüppeliigeses ja sõrmede interfalangeaalliigestes on lihas-liigeste tundlikkus kadunud. Vibratsioonitunnetus lateraalsel malleoolil puudub. Iseloomulik on palpatsioonivalu piki istmikunärvi (Balle'i punktides) - tuharal keskel istmikukühmu ja suure trohanteri vahel, põlveluudme lohus jne. Lasegue'i sümptomil on suur diagnostiline tähtsus - valu selle uurimise esimeses faasis. Achilleuse ja talla refleksid kaovad.

Istmikunärvi mittetäieliku kahjustuse korral on valu põhjusliku iseloomuga, esinevad teravad vasomotoorsed ja troofilised häired. Valu on põletav ja intensiivistub alajäseme langetamisel. Kerge taktiilne ärritus (sääre ja jala puudutamine tekiga) võib põhjustada suurenenud piinava valu hoo. Jalg muutub tsüanootiliseks, puudutades külmaks (haiguse alguses võib sääre ja jala nahatemperatuur tõusta, kuid hiljem langeb nahatemperatuur järsult võrreldes terve poole temperatuuriga). See on alajäsemete uurimisel selgelt nähtav. Talla pinnal täheldatakse sageli hüperkeratoosi, anhidroosi (või hüperhidroosi), hüpotrikoosi, küünte kuju, värvuse ja kasvu muutusi. Mõnikord võivad kannal, jala välisservas, varvaste seljal tekkida troofilised haavandid. Röntgenipildid näitavad osteoporoosi ja jalaluude dekaltsifikatsiooni. Jala lihased atroofeeruvad.

Sellistel patsientidel on raskusi varvastel ja kontsadel seismisel, jalgade muusika rütmis koputamisel, kontsade tõstmisel, jalgade varvastele toetamisel jne.

Kliinilises praktikas on palju sagedamini täheldatud kahjustusi mitte istmikunärvi pagasiruumis endas, vaid selle distaalsetes harudes - peroneaal- ja sääreluu närvides.

Istmikunärv jaguneb veidi popliteaallohust kõrgemal sääreluu- ja peroneaalnärviks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]