Sündinud B-hepatiit

Kaasasündinud B-hepatiit on haigus, mis tekib loote emakasisese vertikaalse nakatumise tagajärjel B-hepatiidi viirusega HBV-nakkusega emalt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaasasündinud B-hepatiidi levimus

B-hepatiidi kandluse tase rasedatel langeb üldiselt kokku selle piirkonna elanikkonna omaga, kus nad elavad.

Seega Põhja-, Kesk- ja Lääne-Euroopa territooriumil avastatakse HBsAg rasedatel harva - 0,12–0,8% juhtudest, kuid sisserändajate rühmas ulatub HBs antigeneemia sagedus 5,1–12,5%-ni. Iisraelis täheldatakse HBV-nakkust 0,88% juhtudest ja vastsündinutel 2%-l.

Vene Föderatsioonis on HBcAg avastamise sagedus rasedatel naistel vahemikus 1 kuni 5-8% ja vastsündinutel 1 kuni 15,4%.

Kaasasündinud B-hepatiidi põhjused

Kaasasündinud B-hepatiidi põhjustajaks on B-hepatiidi viirus, mis kandub transplatsentaalselt emalt lootele. Sellisel juhul ei omanda B-hepatiidi viirus rasedal naisel mingeid erilisi omadusi ja sellel on sama struktuur kui B-hepatiidi viirusel, mis nakatab inimesi sünnijärgses elus.

Kaasasündinud B-hepatiidi teke on tavaliselt seotud loote nakatumisega raseduse II-III trimestril. Kui ema on nimetatud perioodidel haigestunud ägedasse B-hepatiiti, on nakatumise oht suur (tõenäosusega kuni 67%). Sellisel juhul sisaldab raseda naise veri täielikku spektrit patogeenide replikatsioonimarkereid: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Väiksemat loote nakatumise riski HB-viirusega täheldatakse, kui rasedal naisel on krooniline B-hepatiit või kui tema markerstaatust hinnatakse kandjaks. Seda seletatakse asjaoluga, et kroonilise B-hepatiidi korral võib rase naine remissiooni kogeda minimaalse viiruse paljunemise tasemega, kui patogeeni genoomi vereseerumis ei tuvastata, kuigi veise polüpeptiidi HBeAg võib tuvastada konstantse HBe antigeneemia korral; loote nakatumise tõenäosus sellises olukorras on umbes 30%.

HB-viiruse "kandja" staatus võib patogeeni replikatsiooni iseärasuste põhjal oluliselt varieeruda: alates HBV ja HBeAg DNA täielikust pikaajalisest tuvastamatusest kuni HBV DNA perioodilise või püsiva esinemiseni vereseerumis. Seetõttu läheneb HBV kandlus HBV DNA esinemise korral raseda naise veres loote nakatumise tõenäosuse seisukohast ägeda B-hepatiidi olukorrale.

Kirjanduses on arvukalt teateid, et HBV-nakkusega rasedatel esineb väga sageli platsentaarsüsteemi häireid, mis ilmselt võivad soodustada HBV tungimist lootele. On märke, et HIV-nakkus rasedal naisel on võimendav tegur mitte ainult НСВ, vaid ka НВV ülekandumisel emalt lootele.

Loote emakasisese nakatumise fakt HBV-ga kinnitati HBsAg tuvastamisega vereseerumis ja maksahomogenaatides 7-l 16-st lootest, mis saadi abordi ajal naistelt - B-hepatiidi viiruse kandjatelt. Loote organismi tunginud B-hepatiidi viirus satub oma hepatotropismi tõttu maksa, kus see hakkab paljunema. Seejärel moodustub loote immuunvastus infektsioonile, mis kajastub maksa patomorfoloogilises pildis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kaasasündinud B-hepatiidi morfoloogia

Maksa muutusi kaasasündinud B-hepatiidi korral on kirjeldanud juhtivad laste patoloogid, eelkõige professor E. N. Ter-Grigorova. Täheldatakse maksa lobulaarse struktuuri säilimist, portaalse lümfohistiotsütaarse infiltratsiooni raskusastet suure hulga plasmarakkudega. Maksarakkude muutused on polümorfsed, maksakiirte diskompleksatsiooni taustal täheldatakse hepatotsüütide vakuoolset ja balloondüstroofiat ning üksikute hepatotsüütide nekroosi. 50% juhtudest esineb hepatotsüütide hiiglaslik rakutransformatsioon multinukleaarsete sümplastirakkude moodustumise teel. Lobulites ja nende vahel moodustuvad arvukalt ekstramedullaarse vereloome koldeid. Iseloomulik on kolestaas, mis avaldub hepatotsüütide tsütoplasma imendumises sapipigmendiga ja sapitrombide esinemises laienenud sapi kapillaarides. Kolangioolide lobulite perifeerias täheldatakse proliferatsiooni, kolestaas nende valendikutes ja mononukleaarsed rakulised infiltraadid nende ümber, millega kaasneb kolangiidi ja perikolangiidi teke.

Kaasasündinud B-hepatiidi korral eristatakse järgmisi maksa morfoloogiliste muutuste variante: subakuutne kolestaatiline, valdavalt hiidrakuline hepatiit; krooniline hepatiit perikolangiolüütilise fibroosiga; maksatsirroos erineva raskusastmega hiidrakulise metamorfoosiga, näiteks postnekrootiline juhtudel, kui emad kannatasid raske hepatiidi vormi all.

Kaasasündinud B-hepatiidi sümptomid

Sünnieelne HBV-infektsioon kujuneb peamiselt primaarse kroonilise vormina, millel on nõrk kliiniline pilt. Lastel on isutus, regurgitatsioon, ärrituvus. Kollatõbi ilmneb 2.-5. elupäeval, on tavaliselt nõrk ja kaob mõne päeva pärast. Peaaegu kõigil lastel on täheldatud maksa suurenemist; sel juhul on maks palpeeritud hüpohondriumist 3-5 cm võrra, tiheda konsistentsiga. Enamasti registreeritakse samaaegselt ka põrna suurenemine. Iseloomulikud on ekstrahepaatilised nähud telangiektaasiate, kapillaariidi ja palmaarerüteemi kujul.

SM Bezrodnova (2001) tähelepanekute kohaselt täheldas neuroloog primaarse kroonilise kaasasündinud hepatiidiga laste seas paljusid perinataalse entsefalopaatia erinevaid ilminguid.

Biokeemilised vereparameetrid viitavad maksa funktsionaalse seisundi kergele kahjustusele. Seega suureneb üldbilirubiini tase 1,5-2 korda, samas kui konjugeeritud ja mittekonjugeeritud fraktsioonide tasemed võivad võrdselt suureneda. ALAT ja ASAT aktiivsuse parameetrid ületavad normi veidi - 2-3 korda. Düsproteineemiat saab tuvastada γ-globuliini fraktsiooni taseme tõusu tõttu 20-2,5%-ni.

Ultraheli näitab suurenenud ehhogeensust ja maksa parenhüümi mustri tugevnemist.

Selle kaasasündinud B-hepatiidi tüübi iseloomulikud seroloogilised markerid on HBsAg, HBeAg ja anti-HBc koguhulk; HBV DNA-d ei ole alati tuvastatav.

Palju harvemini avaldub kaasasündinud B-hepatiit ägeda tsüklilise haigusena. Preikterilist perioodi ei avastata. Sünnist alates täheldatakse joobeseisundi sümptomeid letargia, ärevuse, isutus ja subfebriilse temperatuuri näol. Kollatõbi avaldub 1. või 2. elupäeval, intensiivistub mitme päeva jooksul ja seda iseloomustab sageli mõõdukas raskusaste. Hepatomegaalia esineb kõigil patsientidel, kellel on manifestne protsess, ja enamikul neist on hepatospleeniline sündroom. Hemorraagiline sündroom tekib petehiaalse lööbe kujul pagasiruumi ja jäsemete nahal ning hemorraagiatena süstekohtades.

Vereseerumi biokeemilised muutused on märkimisväärsed. Bilirubiini kogusisaldus suureneb 3-6 korda, konjugeeritud fraktsioon domineerib, kuigi mitte alati. Iseloomulik on hüperfermenteemia: ALAT aktiivsus ületab normi 4-6 korda, ASAT aktiivsus - 3-4 korda; aluselise fosfataasi ja GPTP aktiivsus võib suureneda 2-3 korda. Protrombiinkompleksi indikaatorid vähenevad 50% või rohkem.

20–30% juhtudest avaldub kaasasündinud B-hepatiit väljendunud kolestaatilise sündroomina, kui kollatõbi saavutab intensiivse astme ja üldbilirubiini tase on 10 korda või rohkem normist kõrgem, kusjuures konjugeeritud fraktsioon on oluliselt ülekaalus; aluselise fosfataasi ja GTTP aktiivsus suureneb oluliselt. Samal ajal suureneb nendel patsientidel ALAT ja ASAT aktiivsus veidi – 2–3 korda võrreldes normiga.

Manifestse kaasasündinud B-hepatiidiga patsientide ultraheliuuringul ilmneb suurenenud maksa ehhotihedus ja sapipõie seinte paksenemine; igal teisel patsiendil esineb sapipõie ebanormaalne areng, sageli pankreatopaagia. Nende patsientide seroloogilisel analüüsil ilmnevad HBsAg, anti-HBc klasside IgM ja IgG antikehad ning mitte alati HBV DNA.

Kaasasündinud B-hepatiidi kulgu variandid

Ägedalt avalduv kaasasündinud B-hepatiit võib kulgeda raskelt; mõnel juhul, võttes äge vormi, lõpeb see surmaga. Enamasti lõpeb see aga paranemisega ja haiguse järkjärgulise (3-7 kuu jooksul) taandumisega. Esmakordselt kaob kollatõbi 1-5 kuuga, kuigi kolestaatilise variandi korral kestab see kuni 6 kuud. Maksarakkude ensüümide aktiivsus väheneb ja 3-6 kuu pärast normaliseerub. Ka bilirubiini tase langeb, kuigi kolestaatilise variandi korral püsib see kõrgenenud kuni poole protsendipunktini. Hepatomegaalia püsib kõige kauem ja mõnel juhul hepatosplenomegaalia kuni 12 kuud ja kauem.

Samal ajal, 6. elukuuks, näitab valdav enamus neist patsientidest HBsAg kadumist vereringest ja anti-HBs-i ilmumist. Mõnedel lastel toimub HBsAg serokonversioon anti-HBs-iks hiljem - 2.-3. kuul. Kõigil lastel HBsAg serokonversiooni taustal HBV DNA enam ei tuvastata. Kaasasündinud B-hepatiidiga lastel on füüsilises arengus mahajäämus võrreldes tervete lastega - vaatlusperiood on kuni 3 aastat.

Teistsugune olukord on täheldatud kergete sümptomitega primaarse kroonilise kaasasündinud B-hepatiidi korral. Haigus kulgeb aeglaselt, ensüümiaktiivsus normaliseerub aeglaselt 7-8 kuu jooksul, kuid seejärel suureneb perioodiliselt. Iseloomulikud on püsiv hepatomegaalia või hepatospleeniline sündroom, mis püsib pärast 12 elukuud. Seda kaasasündinud B-hepatiidi varianti iseloomustab pikaajaline HBs-angiotenseemia, mis jätkub 2. ja 3. eluaastal; sel juhul tuvastatakse HBV DNA-d ka vereseerumis pikka aega.

Ultraheli abil ilmneb maksa parenhüümi ehhogeensuse difuusne suurenemine, mis püsib uuringu käigus järgmise paari aasta jooksul. Mõnel juhul on täheldatud maksatsirroosi teket.

Kaasasündinud B-hepatiidi diagnoosimine

Praegu uuritakse kõiki rasedaid B-hepatiidi viiruse markerite, peamiselt HBsAg, suhtes. Kui rasedatel diagnoositakse krooniline HBV-nakkus või äge B-hepatiit, on mure loote sünnieelse nakatumise ja kaasasündinud hepatiidi tekke võimaluse pärast.

Kaasasündinud B-hepatiidi diagnoosimisel on vastsündinul B-hepatiidi markerite tuvastamine ülioluline. Need on HBsAg, anti-HBc IgM ja HBV DNA. Vajadus kaasasündinud B-hepatiidi diferentsiaaldiagnostika järele on vajalik ekstrahepaatiliste sapijuhade atresia korral. Atresiast tingitud sapiteede kaasasündinud patoloogia korral on lapsel sünnist või esimesel elukuul kollatõbi, värvimuutusega väljaheide ja tume uriin. Kollatõbi süveneb järk-järgult kuni seisva safranikollase välimuseni. Väljaheide on pidevalt akooliline, uriin on sapppigmendi tõttu intensiivse värvusega. Maks suureneb järk-järgult koos parenhüümi järkjärgulise tihenemisega. 4-6 elukuu vanuselt muutub maks tihedaks ja väga tihedaks areneva biliaarse tsirroosi tõttu. Põrn ei ole sünnist saati suurenenud, vaid suureneb tsirroosi arenedes. Kui esimestel elukuudel laste üldine seisund vähe muutub, siis juba 3.-4. kuul suureneb letargia järsult, täheldatakse kehva kaaluiivet, kõhu maht suureneb hepatosplenomegaalia ja kõhupuhituse tõttu.

Vereseerumis on pidevalt kõrge konjugeeritud bilirubiini ja üldkolesterooli tase, oluliselt suurenenud alkaalse fosfataasi ja GPGP, 5-nukleotidaasi ja teiste maksa poolt eritatavate ensüümide aktiivsus, samas kui ALAT, ASAT ja teiste maksarakkude ensüümide aktiivsus jääb normi piiresse.

Sellisel juhul saab ekstrahepaatiliste sapijuhade atresiaga patsientidel tuvastada B-hepatiidi viiruse markereid, mida võib pidada patsiendi nakatumiseks B-hepatiidi viirusega selle arengu algstaadiumis ja HBV-nakkuse osalemiseks selle defekti tekkimises. Seetõttu erineb ekstrahepaatiliste sapijuhade atresia kliinilises pildis kaasasündinud B-hepatiidist kollatõve püsiva progresseerumise ja maksatsirroosi sümptomite poolest.

Samuti on vaja välistada kollatõve variandid, mis on põhjustatud veregrupi või Rh-faktori konfliktidest, samuti erütrotsüütide ensüümsüsteemi defektidest.

Mõnel juhul tuleks läbi viia diferentsiaaldiagnostika teiste vastsündinu hepatiitidega, näiteks tsütometalloviirus, toksoplasmoos, klamüüdia jne. Sellisel juhul tuleb tähelepanu pöörata ema sünnitusajalooga ja maksakahjustuse sümptomite kombinatsioonile teiste emakasisese infektsiooni ilmingutega (kesknärvisüsteemi, südame, neerude, seedetrakti väärarengud). Lõplik diferentseerimine viiakse läbi seroloogiliste uuringute tulemuste põhjal, mis käsitlevad kaasasündinud hepatiidi erinevate patogeenide markereid, sealhulgas patogeenide ja nende genoomide varajaste IgM antikehade markereid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kaasasündinud B-hepatiidi ravi

Kaasasündinud B-hepatiidi kompleksses ravis raske joobe korral viiakse läbi detoksifitseeriv parenteraalne ravi, kasutades 5% ja 10% glükoosilahuseid, Ringeri lahust, reopolüglütsiini. Kolestaasi korral manustatakse sorbente, ursofaali, hepatoprotektorit ning vaba bilirubiini taseme olulise suurenemise korral fenobarbitaali.

On teateid Viferoni positiivsest mõjust kaasasündinud B-hepatiidile: selle alfa-interferooni mõjul täheldati hepatiidi kliiniliste ja biokeemiliste ilmingute oluliselt kiiremat pöörddünaamikat ning joobe kestuse lühenemist.

Kaasasündinud B-hepatiidi ennetamine

Kuna kaasasündinud B-hepatiit tekib emakas, on vaktsineerimine ebaefektiivne. Kuna aga on võimatu kindlaks teha, millal infektsioon tekib, tuleb kõigile B-hepatiidiga või viiruse kandjatel sündinud lastele manustada B-hepatiidi vaktsiin 12 tunni jooksul pärast sündi vastavalt 0-1-2-12 kuu vanusele vaktsineerimiskavale koos hepatiidivastase immunoglobuliiniga.