Karpaalkanali sündroom

Kliinilises pildis avaldub karpaalkanali sündroom paresteesia ja valuna sõrmedes. Valu kiirgub sageli küünarvarde, harvemini õlga. Hüpesteesia piirdub esimese sõrme peopesa pinnaga, teise kuni neljanda sõrme selja- ja peopesa pinnaga. Käe peopesa pinna tundlikkus ei ole häiritud, kuna peopesa sisemise poole nahaharu lahkub kesknärvi peateemast veidi randmest kõrgemal ja seetõttu ei ole see kokku surutud. Erinevalt ümarpronaatori sündroomist ei tuvastata kesknärvi kokkusurumisel randmekanalis sõrmede painutajate pareesi. Randme tasandil lahkub kesknärvist motoorne haru, mis innerveerib esimese sõrme thenari välimise osa lihaseid - pöidla vastas-, lühikest abduktsiooni- ja lühikest painutajat. Viimasel lihasel on topeltinnervatsioon kesk- ja küünarnärvi poolt, seega karpaalkanali sündroomi korral on selgelt nähtav ainult opositsiooni- ja abduktsioonilihaste nõrkus. Sageli esineb esimese sõrme eminentsi hüpotroofia. Käe hüperhidroos esineb selle haiguse korral sagedamini kui hüpohidroos. Peamised diagnostilised testid on randme painutustest ja koputamissümptom piki kesknärvi projektsiooni randme tasandil. Žguti ja elevatsioonitestidel on täiendav diagnostiline väärtus.

Selliste sündroomide erinevate topograafiliste variantide diferentsiaaldiagnostika piki kesknärvi põhineb paresteesia, hüpalgeesia, vastavate lihaste osaluse (parees, hüpotroofia) tsooni täpsustamisel, närvi koputamisel ja kokkusurumisel saadud andmetel ning elektrofüsioloogilistel andmetel. Kliinilises pildis on suurima osa hõivanud paresteesia käte distaalsetes osades.

Haiguse algstaadiumis tekivad esmalt öised paresteesiad, mis on suure püsivuse ja intensiivsusega. Patsiendid ärkavad tuimuse ja kipituse tundega peamiselt II-III sõrmedes või kogu käes. Haiguse algfaasis esinevad paresteesia episoodid 1-2 korda öösel ja kaovad mõni minut pärast ärkamist. Seejärel muutuvad öised paresteesiad sagedaseks ja valulikuks, häirides und. Pikaajaline, intensiivne füüsiline töö päeval ja käte asend rinnal aitavad kaasa öiste paresteesiate tekkele. Kui kahepoolse tunnelsündroomiga patsient pöörab une ajal külili, tekivad paresteesiad varem ülalpool lamavas ülajäsemes. Paresteesiaid saab peatada käe hõõrumise ja raputamise, ülajäsemete koputamise või riputamise voodi serva kohale või kiikuva liigutusega kõndimisega.

Haiguse järgnevas faasis liituvad ka päevased paresteesiad. Päevaseid paresteesiaid provotseerib intensiivne käsitsitöö koos sõrmede painutajalihaste pikaajalise pingega (lüpsmine, raskete esemete kandmine, konveieril monteerimistööd, kirjutamine jne), samuti ülajäsemete liigutused kõrgendatud asendis (maalrid, elektrikud jne).

Paresteesiahoo ajal kogeb enamik patsiente valu ka vastavas ebaselge lokalisatsiooniga ülajäsemetes, peamiselt selle distaalses osas (sõrmed, käsi, küünarvars). Mõnikord levib valu proksimaalses suunas - õlaliigesesse. Valu on tuhm, valutav ja seda on tunda sügavates kudedes. Haiguse progresseerumisel see intensiivistub ja muutub järk-järgult äärmiselt väljendunud, põletavaks.

Tunnelisündroomi varajane sümptom on käte hommikune tuimus, mis tekib enne paresteesiat ja valu. Pärast und tunnevad patsiendid käte ja sõrmede jäikust ja turset, kuid selgelt nähtavaid turse tunnuseid ei ole. Hommikune käte tuimus nõrgeneb järk-järgult ja möödub 20–60 minutiga. Tundlikkuse häirete lokaliseerimise kõige levinumad variandid on kolmanda (92% patsientidest) ja teise sõrme (71% patsientidest) peopesapind. Pooltel patsientidest esineb neljanda sõrme ja 40%-l esimese sõrme naha hüpalgeesia.

Karpaalkanali sündroomi motoorsed häired ilmnevad kesknärvi harude kahjustuse hilisemas staadiumis. Esmalt avastatakse vastavate lihaste parees ja 2-3 nädala pärast muutub märgatavaks ka nende atroofia (esmalt atroofeeruvad thenaarlihased). Motoorsete häirete kliiniliseks analüüsiks on thenaarlihaste individuaalse innervatsiooni variandid väga olulised. Dünamomeetria ajal on tunnelsündroomi poolel survejõud 10-25 kg väiksem kui tervel käel.

Karpaalkanali sündroomi vegetatiivsed häired on sagedased ja avalduvad akrotsüanoosi või kahvatusena (sõrmede veresoonte spasm), higistamise häiretena (hüper- või hüpohidroos, mis määratakse ninhüdriini daktülogrammide abil), naha ja küünte trofismi muutustena (peopesa sarvkihi hüperkeratoos, küüneplaadi hägustumine jne). Vasomotoorsed häired avalduvad suurenenud külmatundlikkuses, käte külmatundes paresteesiahoogude ajal ja sõrmede naha värvuse muutustes. Kui sellised ilmingud on olulised, tuleb teha diferentsiaaldiagnoos Raynaud' tõvega. Kliiniliste ilmingute nõrgenemine pärast hüdrokortisooni lokaalseid süstimisi või karpaalkanali kirurgilist dekompressiooni kinnitab nende patogeneetilist seost tunnelisündroomiga.

Kõige sagedamini tuleb karpaalkanali sündroomi eristada emakakaela osteokondroosi neuroloogilistest ilmingutest, millel on seljaaju juurte CVI-CVIII diskogeensed (spondülogeensed) kahjustused. Mõlemat tüüpi neuroloogilist patoloogiat leidub sageli samades vanuserühmades ja nende haiguste koosesinemine samal patsiendil on sageli võimalik. Võimalik on tuvastada järgmisi diferentsiaaldiagnostilisi tunnuseid.

1. Spondülogeense radikulaarse sündroomiga kaasnevad selgroolüli sümptomid (kaela lordoosi siledus, selle selgrooosa piiratud liikuvus, paravertebraalsete punktide valulikkus palpeerimisel, spontaanne valu kaelas - cervicalgia), paravertebraalsete lihaste pinge. Need sümptomid puuduvad karpaalkanali sündroomiga patsientidel.
2. Tundlikkuse häirete lokaliseerimine ning valu ja paresteesia leviku järjestus on erinev. Karpaalkanali sündroomi korral täheldatakse valu ja taktiilse tundlikkuse häireid ainult sõrmede seljapinna distaalsete falangide piirkonnas ning radikulaarse sündroomi korral levib hüpoesteesia dermatoomi tsoonis kogu käele ja küünarvarrele. Emakakaela osteokondroosi iseloomustab valu ja paresteesia esinemine selgroo ja õlavöötme piirkonnast, levides distaalses suunas. Karpaalkanali sündroomi korral algavad paresteesiad ja valu ülajäsemete distaalses osas. Ainult intensiivse valu olulise suurenemise korral levib see proksimaalses suunas küünarliigeseni, mitte õlaliigesest kõrgemale.
3. Emakakaela radikulaarse sündroomi motoorsed häired laienevad vastava müotoomi lihastele (need lihased asuvad käel, käsivarrel ja õlal), käes on sügavad refleksid vähenenud. Randmekanali sündroomi korral tuvastatakse ainult thenarlihaste parees ja hüpotroofia.
4. Testid, mis provotseerivad ülemiste jäsemete paresteesiat, põhjustavad peaaegu alati käe ja sõrmede paresteesiat karpaalkanali sündroomi korral ning puuduvad emakakaela osteokondroosi korral.
5. Karpaalkanali piirkonda tehtavad lokaalsed hüdrokortisooni süstid kõrvaldavad selle tunnelsündroomi korral valu ja paresteesia. Sellised süstid on emakakaela osteokondroosi korral ebaefektiivsed.

Emakakaela osteokondroosi radioloogilisi leide tuleks tõlgendada ainult kliinilise pildi iseärasusi arvesse võttes, kuna karpaalkanali sündroomiga Vj patsientidel esinevad ka emakakaela lülisamba degeneratiivsete-düstroofsete muutuste radioloogilised tunnused.

Sageli on vaja eristada karpaalkanali sündroomi spondülogeensest skaleensündroomist (Naffzigeri sündroom), mille puhul paresteesia ja valu levivad kogu ülajäsemesse ning pärast öist und on märgatav käe turse (pastoossus) ja selle tsüanoos. Kodararteri pulsatsioon võib sügava sissehingamise ja Edsoni testi korral väheneda. Hüpesteesia esineb mitte ainult käe nahal, vaid ka käsivarrel ja õlal. Painutus-küünarliigese refleks on vähenenud. Eesmise skaleenlihase palpatsioon ja pinge on valusad. Kõik need sümptomid karpaalkanali sündroomi korral puuduvad.

Kahepoolse karpaalkanali sündroomi korral tuleks välistada polüneuriidi (toksiline, toksilis-nakkuslik), endogeense (düsmetaboolse) polüneuropaatia (diabeetiline, nefrogeenne) ja vibratsioonihaiguse ilmingud.

Lokaalne valu koos käest distaalses ja proksimaalses suunas kiiritamisega tekib sidemete ja kõõluskestade kahjustuse korral. Valu kiiritamine loob keerulise mulje kogu käe närvide kaasatusest protsessi. See haiguste rühm sarnaneb karpaalkanali sündroomiga haiguse üldise arengumehhanismi poolest - käe kõõluste ja lihaste ülepinge. Sageli täheldatakse sidemete, kõõluskestade ja kesknärvi kahjustuse kombinatsiooni. Sellisel juhul on vaja eristada kesknärvi harude kahjustuse komponenti ja kõõluste ning luuümbrise moodustiste kahjustuse komponenti.

De Quervaini tõbi (kodarluu stüloidiit) on levinud, valu levib käe ja esimese sõrme piirkonda. Valu lokaliseerub aga käe ja esimese sõrme kodarluu pinnal, mida karpaalkanali sündroomi korral ei täheldata. De Quervaini tõve korral on valu kõige tugevam kodarluu stüloidjätke läiges. Seda provotseerib käe küünarluu abduktsiooni amplituud; sellise abduktsiooni amplituud on piiratud. De Quervaini tõve kinnitamiseks tehakse stüloidjätke röntgenülesvõte, et tuvastada pehmete kudede turset ja peopesa dorsaalse sideme lokaalset paksenemist stüloidjätke kohal. De Quervaini tõve korral on paresteesia haruldane ja seotud radiaalnärvi pindmise haru sekundaarse kahjustusega. Nendel juhtudel levib hüpesteesia käe dorsaalsele pinnale, mida karpaalkanali sündroomi korral ei täheldata.

Sõrmede painutajalihaste kõõlusetupe stenoosse ligamentiidi korral tekivad sõrmede valu ja liikumishäired. Haiguse alguses tekib valu sõrmealuses, mõnikord levib valu käeseljale ning esimesse ja teise sõrme, mis võib tekitada vale mulje kesknärvi harude kaasatusest. Diferentsiaaldiagnostikas võetakse arvesse, et valu intensiivistub sõrmede painutamisel ja sirutamisel. Selle piirkonna palpeerimine või sõrmealusele tööriistaga surve avaldamine viib samuti valu suurenemiseni. Hilisemas staadiumis, kui interfalangeaalliigeste liikuvus on häiritud ("sõrmede klõpsumine"), muutub diferentsiaaldiagnostika lihtsamaks.

Intermetakarpaalkanali sündroom tekib siis, kui kahjustatud on ühine sõrmenärv (n. digitalis communis) kämblaluude peade tasandil, mis asub spetsiaalses intermetakarpaalkanalis. Sõrmede korduva sunnitud sirutamise korral võib peafalangis tekkida selle närvi kompressioon-isheemiline kahjustus. Valu lokaliseerub käe selgmise pinna piirkonnas ja levib intervarreaalsesse tsooni. Ägedas faasis kiirguvad need valud sageli nii proksimaalses suunas kui ka käsivarre distaalsetesse osadesse. Sarnast valu lokaliseerimist täheldatakse karpaalkanali sündroomi ägenemise ajal, mis võib põhjustada kesknärvi kahjustuse taseme vale määramise. Kämblaluude peade vahelise palpeerimise korral tekib projektsiooniparesteesia ja valu üksteise vastas olevate sõrmede pindadel.

Haiguse edasijõudnud staadiumis määratakse siin ka hüpalgeesia tsoon. Karpaalkanali sündroomiga patsientidel selliseid lokaalseid sümptomeid ei täheldata.

Eesmise luudevahelise närvi sündroom tekib siis, kui on mõjutatud kesknärvi haru pronator terese all. Sellistel juhtudel külgneb selle närvi väike distaalne haru esmalt eesmise luudevahelise membraaniga, seejärel kodarluu sisemise osa luuümbrise dorsaalse pinnaga, kus see jaguneb mitmeks õhukeseks juureharuks, mis läbivad dorsaalset randmesidet ja randmeliigeste kapslit. Eesmine luudevaheline närv innerveerib eestpoolt randme- ja randmevahelisi liigeseid.

Kui kahjustatud on eesmise luudevahelise närvi terminaalne haru, tekib valu randmepiirkonnas. Selle neuropaatia diagnoosimiseks saab teha novokaiini närviblokaadi. Nõel sisestatakse läbi lihase – ümarpronaatori –, kuni see puudutab luud, ja seejärel tõmmatakse nõela otsa veidi keskpunkti poole luudevahelise membraani suunas. Pärast anesteesiat kaob randmevalu ajutiselt ja käe funktsioon paraneb. Diagnoosimisel aitab kaasa ka randme hüperekstensioonitest.

Keskmise närvi ühistüve kahjustuse korral tekib kõigi innerveeritud lihaste halvatus ja atroofia, kaob võime painutada 1. ja 2. sõrme ning vastandada 1. sõrme 5. (viiendale) sõrmele. See raskendab esemete haaramist. 1. sõrme asend muutub, see paikneb teistega samas tasapinnas. Seejärel paiknevate lihaste atroofia viib peopesa lamenemiseni ja käsi omandab patoloogilise kuju, mis meenutab ahvi käppa ("ahvikäsi"). Kõrvuti asetsevate närvide kattumisest tingitud tundlikkushäire tsoon on väiksem kui valuaistingute territoorium ja lokaliseerub peamiselt käe peopesa pinna radiaalsel poolel ja 2.-3. sõrme distaalsete falangide tagaküljel. 2. sõrme terminaalses interfalangeaalliigeses kaob sügav tundlikkus. Käe ja küünte naha piirkonnas esinevad väljendunud vasomotoorsed ja troofilised häired (punetus või pleegitamine, hüperhidroos või anhidroos, hüperkeratoos ehk naha hõrenemine, küünte hägustumine, teise sõrme küünefalangi haavandid) ei ole haruldased. Keskmise närvi osalise kahjustuse korral esineb kausalgiline valu ja hüpesteesia dolorosa, mis on seotud sümpaatiliste kiudude olemasoluga selles närvis. Väljendunud kausalgilise sündroomi korral tekib jäsemete reflekskaitsev immobilisatsioon koos antalgilise kontraktuuriga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]