Katarakt - operatsioon

Katarakti operatsiooni näidustused

1. Nägemise parandamine on katarakti operatsiooni peamine eesmärk, kuigi lähenemisviisid on igal üksikjuhul erinevad. Operatsioon on näidustatud ainult siis, kui katarakt on progresseerunud punktini, kus patsiendi võime igapäevaste toimingutega tegeleda on vähenenud. Kui patsient soovib autot juhtida või tööd jätkata, vajab nägemisfunktsiooni langus allapoole nõutavat taset kirurgilist ravi.
2. Kirurgilise ravi meditsiinilised näidustused tekivad siis, kui katarakt kahjustab silma, näiteks fakolüütilise või fakomorfse glaukoomi korral. Kirurgiline ravi on näidustatud ka siis, kui on vaja visualiseerida silmakoopaid silmapõhja patoloogia korral (näiteks diabeetiline retinopaatia), mis nõuab jälgimist ja ravi laserkoagulatsiooni abil.
3. Kosmeetilised näidustused on haruldasemad. Näiteks küpse katarakti eemaldamine pimesilmal pupillipinna loomulikkuse taastamiseks.

Preoperatiivne uuring

Lisaks üldisele tervisekontrollile vajab katarakti operatsioonile suunatud patsient asjakohast oftalmoloogilist läbivaatust ja erilist tähelepanu.

1. Silmade sulgemise-avamise test. Heterotroopia võib viidata amblüoopiale, sellisel juhul tuleb nägemise prognoosi teha ettevaatusega. Kui see paraneb, on võimalik diploopia.
2. Pupillirefleks. Kuna katarakt ei põhjusta kunagi aferentset pupillidefekti, viitab selle avastamine täiendavale patoloogiale, mis võib mõjutada operatsiooni tulemust nägemise osas.
3. Silma manused. Dakrüotsüstiit, blefariit, krooniline konjunktiviit, lagoftalmos, ektroioon, entropioon ja pisaranäärme kasvajad võivad olla endoftalmiidi eelsoodumuseks ja vajada enne operatsiooni tõhusat ravi.
4. Sarvkest. Lai arcus senilis või strooma hägusus võib operatsiooni positiivset tulemust kahjustada. „Pisakese” kujuga sarvkest (cornea guttata) viitab endoteeli düsfunktsioonile koos võimaliku sekundaarse dekompensatsiooniga pärast operatsiooni.
5. Eesmine segment. Kitsas eeskambri nurk raskendab katarakti eemaldamist. Pseudoeksfoliatsioon viitab tsoonse aparaadi nõrkusele ja võimalikele probleemidele operatsiooni ajal. Halvasti laienev pupill raskendab samuti operatsiooni, mis on aluseks müliaatikumide intensiivsele kasutamisele või planeeritud pupilli laiendamisele enne kapsuloreksi. Nõrga silmapõhja refleksi korral on kapsuloreksis ohtlik, seega on soovitatav kapslit värvida näiteks trinaan sinisega.
6. Kristalliline lääts. Katarakti tüüp on oluline: tuumakatarakt on tihedam ja vajab fakoemulsifikatsiooniks suuremat võimsust võrreldes kortikaalse ja subkortikaalse kataraktiga, mis vajavad väiksemat võimsust.
7. Silmasisene rõhk. Tuleb arvestada igat tüüpi glaukoomi või silma hüperteesi võimalusega.
8. Silmapõhja. Silmapõhja patoloogiad, näiteks vanusega seotud kollatähni degeneratsioon, võivad mõjutada nägemise taastumise astet.

Biomeetria

Läätse eemaldamine muudab silma murdumist 20 dioptri võrra. Afaakilise silma puhul on kaugnägelikkus kõrge, seega hõlmab tänapäevane katarakti operatsioon kirurgiliselt eemaldatud läätse asemel silmasisese läätse implanteerimist. Biomeetria võimaldab arvutada läätse optilist võimsust, et saavutada smetroopia või soovitud postoperatiivne murdumine. Lihtsustatud versioonis võtab biomeetria arvesse kahte parameetrit: keratomeetria - sarvkesta esipinna kõverus (kõige järsemad ja lamedamad meridiaanid), väljendatuna dioptrites või kõverusraadiuse millimeetrites; telje pikkus - silma eesmise-tagumise segmendi ultraheli (A-skaneerimise) mõõtmine millimeetrites.

SRK valem See on ilmselt kõige sagedamini kasutatav matemaatiline valem LOP optilise võimsuse arvutamiseks, mille pakkus välja Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, kus

• P on läätse vajalik optiline võimsus postoperatiivse emmetroopia saavutamiseks.
• A - A-konstant, mis varieerub IOL-ist olenevalt vahemikus 114 kuni 119.
• L - eesmine-tagumine segment millimeetrites.
• K on keskmine keratomeetria väärtus, mis on arvutatud dioptrites.

Preoperatiivse prognoosi täpsuse optimeerimiseks on välja töötatud mitmeid teisi valemeid, mis sisaldavad täiendavaid parameetreid, nagu eesmise kambri sügavus, samuti individuaalsete kirurgide omadusi.

Postoperatiivne refraktsioon. Emmetroopia on ideaalseim postoperatiivne refraktsioon: prille on vaja ainult lähedal asuva objekti fikseerimiseks (kuna IOL ei ole akommodatsioonivõimeline). Praktikas arvutavad enamik kirurge refraktsiooni kuni madala lühinägelikkuseni (umbes 0,25 D), et vältida võimalikke biomeetrilisi vigu. See on tingitud asjaolust, et enamiku patsientide jaoks on madal lühinägelikkus vastuvõetavam ja sellel on isegi eeliseid postoperatiivse kaugnägelikkuse ees, mis nõuab prille nii lähedaste kui ka kaugete objektide fikseerimiseks, mis pole eriti mugav. Postoperatiivse refraktsiooni arvutamisel on vaja arvestada teise silma omadustega. Kui see vajab korrigeerimist kõrge refraktsiooniga ja operatsioon ei ole selleks näidustatud, peaks teise silma postoperatiivne refraktsioon olema 2 D piires, et vältida binokulaarse lahknevuse probleeme.

Anesteesia

Enamiku silmasisesete operatsioonide puhul ei ole lokaalanesteesia alati üldnarkoosist parem. Valikut mõjutavad tavaliselt patsiendi eelistused ja kirurgilise meeskonna kliiniline hinnang. Päevahaiglas teostatav katarakti operatsioon lokaalanesteesia all on vähem riskantne ning seda eelistavad tavaliselt nii patsient kui ka kirurg, see on kulutõhus ja esimene valik.

1. Retrobulbaarne anesteesia manustatakse silmamuna taga ripsnäärme ganglioni lähedal asuvasse lihaslehtrisse. Seda tüüpi anesteesia põhjustab akineesiat koos silma liikumise täieliku või olulise piiratusega. Retrobulbaarne süst nõuab asjakohaseid teadmisi ja kogemusi. Harva võib sellega kaasneda tõsiseid tüsistusi, nagu silmakoopa hemorraagia, silmamuna perforatsioon, intravaskulaarne süst, nägemisnärvi kahjustus ja ajutüve anesteesia. Ajutiste tüsistuste hulka kuuluvad ptoos ja diploopia. Retrobulbaarne süst nõuab sageli eraldi anesteesiat, et halvata silmakoopa lihased.
2. Peribulbaarne anesteesia tehakse läbi naha või konjunktiivi. Võrreldes retrobulbaarse anesteesiaga nõuab see rohkem kui ühte süsti ja suuremat anesteetikumi annust. Ajutüve anesteesia risk on väiksem, kuna nõel on lühem, kuid on olemas verejooksu ja perforatsiooni oht.
3. Parabulbaarne (sub-Tenoni) anesteesia on nüriotsalise kanüüli sisestamine konjunktiivi ja Tenoni kapsli ava kaudu 5 mm kaugusel limbusest sub-Tenoni ruumi. Anesteetikum süstitakse silmamuna ekvaatorist kaugemale. Vaatamata heale efektile ja minimaalsetele tüsistustele ei saavutata akineesiat alati.
4. Kohalik silmasisese anesteesia saavutatakse primaarse pinnaanesteesia abil tilkade või geeliga (proksümetakaiin 0,5%, ligokaiin 4%), millele järgneb lahjendatud anesteetikumi, mis ei sisalda säilitusaineid, intrakameraalne infusioon.

Silmasisesed läätsed

Peamised aspektid

1. Positsioneerimine. Silmasisene lääts koosneb optilisest osast (tsentraalne refraktiivsest elemendist) ja haptilisest osast, mis puutub kokku silma struktuuridega, nagu kapslikott, ripslääts või eesmise kambri nurk, tagades seeläbi optilise osa optimaalse ja stabiilse positsioneerimise (tsentreerimise). Kaasaegne kapslikotti säilitav katarakti operatsioon võimaldab silmasisese läätse ideaalset positsioneerimist kapslikotis. Tüsistused, näiteks tagumise kapsli rebend, võivad aga vajada silmasisese läätse alternatiivset paigutamist. Kui silmasisene lääts paikneb tagumises kambris (haptiline osa asub ripsläätse vagus), nimetatakse seda CC IOL-iks; kui silmasisene lääts paikneb eesmises kambris (haptiline osa asub eesmise kambri nurgas), nimetatakse seda PC IOL-iks.
2. Silmasisene läätse mudeleid on palju ja pidevalt luuakse uusi. Läätsed võivad olla jäigad või painduvad. Jäikade silmasisese läätse implanteerimiseks on sisselõike pikkus suurem kui optilise osa läbimõõt (umbes 5–6,6 mm). Painduvaid silmasiseseid läätsi saab pintsettidega painutada või asetada injektorisse ja implanteerida väiksema sisselõike kaudu (umbes 2,5–3 mm). Haptiline osa on valmistatud polümetüülmetakrülaadist, polüpropüleenist (proliinist) või polüamiidist ning võib olla aasa või plaadi kujul. Monoliitsetes silmasisesetes läätsedes on haptiline ja optiline osa valmistatud samadest materjalidest ja neil pole ühenduskohti. Kolmest osast koosnevates silmasisesetes läätsedes on optiline ja haptiline osa valmistatud erinevatest materjalidest ja on tingimata omavahel ühendatud. Optiline osa võib olla erineva suuruse ja kujuga. Tavapärased monofokaalsed, kuid hiljuti on välja töötatud multifokaalsed silmasisesed läätsed, mis pakuvad paremat nägemist.
3. Jäigad silmasisesed läätsed on valmistatud täielikult PMMA-st. PMMA koostis sõltub tehnoloogilisest protsessist. Materjali vormidesse süstimise ja treimise meetodil valmistatud silmasisesed läätsed koosnevad kõrgmolekulaarsest PMMA-st ning vormide abil valamise meetodil valmistatud silmasisesed läätsed madalmolekulaarsest PMMA-st. Kaasaegsed jäigad silmasisesed läätsed on monoliitsed, mis määrab nende maksimaalse stabiilsuse ja fiksatsiooni.
4. Paindlikud silmasisese läätsed on valmistatud järgmistest materjalidest:
   • silikoon - haptiline mittetäieliku silmuse kujul (koosneb 3 osast) või plaadi (monoliitne) kujul; põhjustavad tagumise kapsli minimaalset läbipaistmatust võrreldes PMMA-st valmistatud silmasisese läätsedega;
   • akrüül - koosneb 1 või 3 osast, võib olla hüdrofoobne (veesisaldus <1%) või hüdrofiilne (veesisaldus 18-35%), Mõned akrüülist silmasisese läätse puhul ei esine tagumise kapsli hägustumist;
   • hüdrogeel - sarnane hüdrofiilsete akrüülist silmasisesete läätsedega, millel on kõrge veesisaldus (38%) ja mis võib koosneda ainult kolmest osast;
   • Kollameer - valmistatud kollageeni ja hüdrogeeli segust, töötati välja hiljuti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]