Kompleksne piirkondlik valusündroom

Termin "kompleksne regionaalne valusündroom" (CRPS) viitab sündroomile, mis avaldub tugeva kroonilise valuna jäsemetes koos lokaalsete autonoomsete häirete ja troofiliste häiretega, mis tekib tavaliselt pärast mitmesuguseid perifeerseid vigastusi. Kompleksse regionaalse valusündroomi sümptomid on tuttavad peaaegu igale arstile, kuid samal ajal on selle sündroomi terminoloogia, klassifikatsiooni, patogeneesi ja ravi küsimused suuresti vastuolulised.

1855. aastal kirjeldas N. I. Pirogov intensiivset põletavat valu jäsemetes, millega kaasnesid vegetatiivsed ja troofilised häired ning mis tekkisid sõduritel mõni aeg pärast haava saamist. Ta nimetas neid häireid "posttraumaatiliseks hüperesteesiaks". Kümme aastat hiljem kirjeldasid S. Mitchell ja kaasautorid (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) sarnast kliinilist pilti Ameerika kodusõjas kannatanud sõduritel. S. Mitchell nimetas neid seisundeid algselt "erütromelalgiaks" ja seejärel, 1867. aastal, pakkus välja termini "kausalgia". 1900. aastal kirjeldas P. G. Sudek sarnaseid ilminguid koos osteoporoosiga ja nimetas neid "düstroofiaks". Hiljem kirjeldasid erinevad autorid sarnaseid kliinilisi seisundeid, pakkudes alati oma termineid ("äge luuatroofia", "algoneurodüstroofia", "äge troofiline neuroos", "posttraumaatiline osteoporoos", "posttraumaatiline sümpatalgia" jne). 1947. aastal kirjeldas O. Steinbrocker õla-käe sündroomi (valu, turse, troofilised häired käes, mis tekivad pärast müokardiinfarkti, insulti, traumat ja põletikulisi haigusi). Samal aastal pakkus Evans (Evans J.) välja termini "refleksne sümpaatiline düstroofia", mis kuni viimase ajani oli üldiselt aktsepteeritud. 1994. aastal pakuti välja uus termin, mis tähistaks lokaalseid valusündroome koos vegetatiivsete ja troofiliste häiretega - "kompleksne regionaalne valusündroom".

Kompleksse piirkondliku valusündroomi klassifikatsioon

Kompleksset regionaalset valusündroomi on kahte tüüpi. Kahjustuste korral, millega ei kaasne perifeersete närvide kahjustus, tekib I tüüpi CRPS. II tüüpi CRPS diagnoositakse siis, kui sündroom tekib pärast perifeerse närvi kahjustust ja seda peetakse neuropaatilise valu variandiks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kompleksse regionaalse valusündroomi põhjused ja patogenees

I tüüpi keerulise regionaalse valusündroomi põhjusteks võivad olla jäsemete pehmete kudede vigastused, luumurrud, nihestused, nihestused, fastsiit, bursiit, ligamentiit, veenide ja arterite tromboos, vaskuliit, herpesinfektsioon. II tüüpi CRPS areneb närvide kokkusurumisest tingitud kahjustuse, tunnelisündroomide, radikulopaatia, pleksopaatia jms korral.

Kompleksse regionaalse valusündroomi patogenees on halvasti mõistetav. II tüüpi keerulise regionaalse valusündroomi tekkes arutletakse aferentsete (sensoorsete) ja eferentsete (autonoomsete) kiudude vahelise aberrantse regeneratsiooni võimaliku rolli üle. On oletatud, et pikaajaline valu võib salvestuda mällu, põhjustades suuremat tundlikkust korduvate valuärrituste suhtes. On olemas seisukoht, et närvikahjustuse piirkonnad muutuvad ektoopilisteks südamestimulaatoriteks, millel on järsult suurenenud alfa-adrenergiliste retseptorite arv, mis erganevad spontaanselt ja ringleva või sümpaatilise norepinefriini toimel. Teise kontseptsiooni kohaselt on keerulise regionaalse valusündroomi korral eriti oluline laiaulatuslike seljaaju neuronite aktiveerimine, mis osalevad notsitseptiivse teabe edastamises. Arvatakse, et pärast vigastust toimub nende neuronite intensiivne ergastamine, mis viib nende sensibiliseerumiseni. Seejärel põhjustavad isegi nõrgad aferentsed stiimulid, mis neile neuronitele mõjuvad, võimsa notsitseptiivse voolu.

Mikrotsirkulatsiooni häirete tõttu, mis põhjustavad hüpoksiat, atsidoosi ja happeliste ainevahetusproduktide kogunemist veres, suureneb luu fosfor-kaltsiumiühendite lagunemine ja osteoporoosi teke. "Täpiline" osteoporoos, mida tavaliselt täheldatakse haiguse algstaadiumis, on seotud lakunaarsete luuresorptsiooniprotsesside domineerimisega. Osteoporoosi tekke oluline tegur on immobilisatsioon. Mõnel juhul on selle põhjuseks tugev valu, teistel juhtudel - see on seotud põhihaigusega (näiteks parees või pleegia pärast insulti) või terapeutiliste manipulatsioonidega (immobilisatsioon pärast luumurde). Kõigil juhtudel viib füüsilise aktiivsuse vähenemine ja pikaajaline immobilisatsioon luude demineraliseerumiseni ja osteoporoosi tekkeni.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kompleksse piirkondliku valusündroomi sümptomid

Patsientide seas on ülekaalus naised (4:1). Haigus võib esineda peaaegu igas vanuses (4 kuni 80 aastat). CRPS-i alajäsemetel täheldatakse 58%-l ja ülajäsemetel 42%-l juhtudest. Mitme tsooni haaratust täheldatakse 69%-l patsientidest. On kirjeldatud keerulise regionaalse valusündroomi juhtumeid näol.

Kõikide tüüpide keerulise regionaalse valusündroomi kliinilised ilmingud on identsed ja koosnevad kolmest sümptomite rühmast: valu, autonoomsed vaso- ja sudomotoorsed häired, düstroofsed muutused nahas, nahaaluses koes, lihastes, sidemetes, luudes.

• Kompleksse regionaalse valusündroomi puhul on tüüpilised spontaansed intensiivsed põletavad, torkivad, pulseerivad valud. Üsna tüüpiline on allodüünia nähtus. Reeglina ulatub valutsoon iga närvi innervatsioonist kaugemale. Sageli ületab valu intensiivsus oluliselt vigastuse raskust. Suurenenud valu täheldatakse emotsionaalse stressi ja liikumise korral.
• Kompleksse regionaalse valusündroomi vegetatiivsete häirete hulka kuuluvad vaso- ja sudomotoorsed häired. Esimeste hulka kuuluvad tursed, mille raskusaste võib varieeruda, samuti perifeerse vereringe häired (vasokonstriktoorsed ja vasodilatatsioonireaktsioonid) ja nahatemperatuuri häired, nahavärvuse muutused. Sudomotoorsed häired avalduvad lokaalse suurenenud (hüperhidroos) või vähenenud higistamise (hüpohidroos) sümptomitena.
• Kompleksse regionaalse valusündroomi düstroofsed muutused võivad mõjutada peaaegu kõiki jäseme kudesid. Märgitakse naha elastsuse vähenemist, hüperkeratoosi, muutusi juustes (lokaalne hüpertrichoos) ja küünte kasvus, nahaaluse koe ja lihaste atroofiat, lihaskontraktuure ja liigeste jäikust. Kompleksse regionaalse valusündroomi iseloomulikuks tunnuseks on luude demineraliseerumine ja osteoporoosi teke. I tüüpi CRPS-i iseloomustab pidev valu teatud jäsemeosas pärast vigastust, mis ei mõjuta suuri närvitüvesid. Valu esineb tavaliselt vigastatud piirkonnaga külgnevas jäseme distaalses osas, samuti põlves ja puusas, käe või jala I-II sõrmedes. Põletav pidev valu tekib reeglina mitu nädalat pärast esialgset vigastust, intensiivistub liikumise, nahaärrituse ja stressi korral.

I tüüpi kompleksse piirkondliku valusündroomi arenguetapid

Lava	Kliinilised omadused
1 (0–3 kuud)	Põletav valu ja distaalse jäseme turse. Jäse on soe, paistes ja valulik, eriti liigesepiirkonnas. Suureneb lokaalne higistamine ja karvakasv. Kerge puudutus võib põhjustada valu (aplaus), mis püsib ka pärast löögi lakkamist. Liigesed muutuvad jäigaks, valu esineb nii liigese aktiivsete kui ka passiivsete liigutuste korral.
II (3–6 kuu pärast)	Nahk muutub õhukeseks, läikivaks ja külmaks. Kõik muud 1. staadiumi sümptomid püsivad ja süvenevad.
III (6–12 kuud)	Nahk muutub atroofiliseks ja kuivaks. Lihaskontraktuurid koos käte ja jalgade deformatsiooniga.

II tüüpi CRPS-i iseloomustab põletav valu, allodüünia ja hüperpaatia vastavas käes või jalas. Valu tekib tavaliselt kohe pärast närvi vigastamist, kuid võib ilmneda ka mitu kuud pärast vigastust. Algselt lokaliseerub spontaanne valu kahjustatud närvi innervatsioonitsoonis ja seejärel võib see haarata suuremaid alasid.

II tüüpi kompleksse regionaalse valusündroomi peamised ilmingud

Märk	Kirjeldus
Valu omadused	Pidev põletustunne, mida süvendab kerge puudutus, stress ja emotsioonid, välistemperatuuri muutused või kahjustatud jäseme liigutused, visuaalsed ja kuulmisstiimulid (ere valgus, äkiline vali heli). Allodüünia/hüperalgeesia ei piirdu kahjustatud närvi innervatsioonitsooniga.
Muud ilmingud	Naha temperatuuri ja värvi muutused. Ödeemi olemasolu. Motoorsete funktsioonide häired

Lisauuringud

Termograafia abil on võimalik tuvastada naha temperatuuri muutusi kahjustatud jäsemel, mis peegeldavad perifeerseid vaso- ja sudomotoorseid häireid. Luude röntgenuuring on kohustuslik kõigile keerulise regionaalse valusündroomiga patsientidele. Haiguse algstaadiumis avastatakse "täpiline" periartikulaarne osteoporoos, haiguse progresseerumisel muutub see difuusseks.

Kompleksse regionaalse valusündroomi ravi

Kompleksse regionaalse valusündroomi ravi eesmärk on valu kõrvaldamine ja vegetatiivsete sümpaatiliste funktsioonide normaliseerimine. Samuti on oluline ravida CRPS-i põhjustanud alghaigust või -häiret.

Valu kõrvaldamiseks kasutatakse korduvaid sümpaatiliste ganglionide regionaalseid blokaade lokaalanesteetikumidega. Valu kadumisel normaliseeruvad ka vegetatiivsed funktsioonid. Kasutatakse ka mitmesuguseid lokaalanesteetikume (näiteks salve, kreeme ja plaate lidokaiiniga). Hea toime annab dimetüülsulfoksiidi aplikatsioonid, millel on valuvaigistav toime. Ilmekam valuvaigistav toime saavutatakse dimetüülsulfoksiidi manustamisel koos novokaiiniga. Traditsiooniliselt kasutatakse valu vähendamiseks nõelravi, transkutaanset elektrilist neurostimulatsiooni, ultraheliravi ja muud tüüpi füsioteraapiat. Hüperbaariline oksügenisatsioon on efektiivne. Häid tulemusi saadakse prednisolooni (100-120 mg/päevas) määramisega 2 nädala jooksul. Sümpaatilise hüperaktiivsuse vähendamiseks kasutatakse beetablokaatoreid (anapriliin annuses 80 mg/päevas). Kasutatakse ka kaltsiumikanali blokaatoreid (nifedipiin annuses 30-90 mg/päevas) ja venoosse väljavoolu parandavaid ravimeid (troksevasiin, tribenosiid). Võttes arvesse tsentraalsete valumehhanismide patogeneetilist rolli, on soovitatav psühhotroopsed ravimid (antidepressandid, krambivastased ained - gabapentiin, pregabaliin) ja psühhoteraapia. Bisfosfonaate kasutatakse osteoporoosi raviks ja ennetamiseks.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et CRPS on endiselt ebapiisavalt uuritud sündroom ja kasutatavate ravimeetodite efektiivsust ei ole veel uuritud rangetes kontrollitud uuringutes, mis vastavad tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele.