keisrilõige loote hüvanguks

Praegu uuritakse põhjalikult keisrilõike rolli perinataalse haigestumuse ja suremuse vähendamisel. Mitmed uuringud on kindlaks teinud, et selle operatsiooni näidustuste laienemisega perinataalne haigestumus ja suremus vähenevad, kuid need näitajad sõltuvad suuresti loote seisundi määramise õigeaegsusest ja operatsiooni ajast. Teadlased on andnud olulise panuse selle probleemi arendamisse. Juba 1908. aastal kirjutas N. N. Fenomenov oma käsiraamatus "Operatiivne sünnitusabi", et loote huvides tuleks keisrilõige teha võimalikult varakult alates sünnituse algusest. Teadlased märgivad, et keisrilõike rolli perinataalse haigestumuse ja suremuse vähendamisel saab teatud määral selgitada, uurides sünnituse kulgu, mis lõppes surnult sündimisega või laste sündi raskes lämbumisseisundis. Autorid näitasid, et 85% vaatlustest kaasnes nende sünnitustega nõrk sünnitusjõud, mis ei allunud hästi ravimteraapiale. Mõnedel sünnitavatel naistel oli samaaegselt ajaline rasedus või suur loode. Tuharseisus sündide puhul on nõrga sünnitusjõu ja suure loote kombinatsioon eriti ebasoodne. Sellisel juhul kordub või süveneb sünnitusjõu nõrkus, mis tekkis sünnituse esimeses etapis, teises etapis igal teisel emal, põhjustades vastsündinu rasket seisundit. Tähelepanuväärne on see, et vanemate esmasünnitajate osakaal, kelle lapsed sündisid raskes seisundis, on ebaoluline. Seetõttu järeldavad autorid, et perinataalset haigestumust ja suremust saab vähendada keisrilõike näidustuste laiendamisega sünnitavatel naistel, kellel on püsiv sünnitusjõu nõrkus, eriti suure loote, tuharseisu esinemise ja ajalise raseduse korral. Kuid keisrilõike tulemuse loote jaoks määrab suuresti operatsiooni õigeaegsus. Teadlased märgivad, et perinataalne suremus raseduse ajal tehtud keisrilõike korral oli 3% ja raske lämbumisega laste sünd tuvastati 4,3%-l vastsündinutest. Laste seisundi raskus oli tingitud hilise toksikoosi rasketest vormidest, enneaegsest platsenta irdumisest ja laste äärmisest enneaegsusest.

Kuni 16–17 tundi kestvate sünnituse ajal tehtud keisrilõigete puhul on perinataalne suremus märkimisväärne ning lämbunud laste sünd on 7%. Operatsioonile eelnenud sünnituse kestus, mis oli üle 17 tunni, aitas kaasa perinataalse suremuse ja raskes lämbumisseisundis laste sündide sageduse suurenemisele. Sünnituse ajal tehtud keisrilõigete puhul oli vastsündinute seisundi raskus kõige sagedamini tingitud lämbumisest ja koljusisene traumast.

Vastsündinu seisund sõltub ema hilise toksikoosi raskusastmest, sünnituse õigeaegsusest ja viisist. Keisrilõike korral oli laste seisund parem, kui operatsioon tehti plaanipäraselt enne ema raskete tüsistuste teket. Keisrilõige kui sünnitusmeetod kombineeritud toksikoosiga patsientidel ei oma vaginaalse sünnituse ees eeliseid. Raske toksikoosi ja intensiivravi mõju puudumise korral on keisrilõige siiski õigustatud, eriti naistel, kellel kahtlustatakse immuunpuudulikkust. Raseduse ja sünnituse juhtimise taktika arutamisel intensiivravi tingimustes hilise toksikoosi raskete vormide korral arvatakse, et kõhusünnitus on soovitatav rasedatel naistel, kellel on kõige raskem toksikoosi kulg, terapeutilise toime puudumisel ja elujõulise loote olemasolul ebaküpse emakakaelaga, samuti ema või loote seisundi halvenemise korral spontaanse sünnituse ajal.

Samuti on vaja pöörata tähelepanu veel ühele asjaolule. Seega on uuringuandmete kohaselt viimase kümnendi jooksul vähenenud perinataalse suremuse tase järgmiste sünnitusabipatoloogiate puhul: kliiniliselt kitsas vaagen, emaka arm, ebanormaalne sünnitus. Nendes rasedate rühmades ei täheldatud laste kaotust. Samal ajal ei ole perinataalne suremus rasedatel, kellel esinevad kõrge riskiteguriga (vanus üle 35 aasta esmasrasedusel, raskendatud sünnitusanamnees, loote tuharseisus olek, ekstragenitaalsed haigused, hiline toksikoos jne) platsenta kinnituse ja eraldumise patoloogias, veel vähenenud. Arvatakse, et keisrilõike kasutamine loote ja vastsündinu elu ohustava patoloogia korral, enneaegsete ja vigastatud vastsündinute õendusosakonna korraldamine, samuti spetsiaalselt koolitatud personali olemasolu elustamismeetmete ja intensiivravi läbiviimiseks aitavad kaasa perinataalse suremuse vähendamisele.

Oluline on pöörata tähelepanu ka veel ühele asjale. Mõned autorid usuvad, et keisrilõike näidustuste laiendamine loote huvides ei lahenda perinataalse suremuse vähendamise probleemi. Realistlikumaks teguriks selles osas tuleks pidada emakasisese kannatuse ja loote hüpoksia varajase diagnostika ja nende ravi laialdast kasutuselevõttu, mis võimaldab vähendada keisrilõigete sagedust loote näidustuste korral. Sellega seoses on vaja pöörata tähelepanu ka teistele uuringutele. Seega on teadlased näidanud, et üsna suur rühm - 36,5% - koosnes naistest, kellel tehti loote huvides kõhuõõnes sünnitus. Loote põhjalik uurimine 26,4% kõigist vaadeldud juhtudest võimaldas kiiresti tõstatada küsimuse naiste keisrilõike tegemisest ainult loote huvides. Arvatakse, et kirurgiliste näidustuste laienemine on tingitud komplekssete meetmete kasutamisest loote hüpoksia varajaseks diagnoosimiseks ja loodet traumeerivate operatiivsete vaginaalsete sünnituste tagasilükkamisest. Keisrilõike näidustuste struktuuri analüüsimisel loote huvides märgivad autorid, et viimase kolme aastakümne jooksul on operatsiooni sagedus suurenenud 19,5%-lt 51,3%-le, peamiselt loote hüpoksia varajase avastamise tõttu, mis parandab loote sünnituse tulemust ja vähendab perinataalset suremust. Samal ajal on perinataalne suremus pärast plaanilisi operatsioone oluliselt madalam kui pärast erakorralisi operatsioone. Samal ajal rõhutavad mõned arstid, et keisrilõige enne sünnituse algust on vastsündinu riskitegur. Selle põhjuseks on sünnitusfaktori puudumine, mis on lootele mõju avaldamiseks vajalik füsioloogiline mõõt, tagades loote kompenseerivate reaktsioonide õigeaegse käivitumise ja selle ülemineku optimaalseima tagamise emakavälisele elule. Samuti rõhutavad nad, et keisrilõike abil sündinud laste kohanemine esimestel elupäevadel on raskem kui füsioloogiliste sünnituste korral. Seetõttu soovitavad mõned arstid keisrilõike abil sündinud laste nabanööri veresoontesse süstida prednisolooni.

Mõnede arstide sõnul ei ole perinataalse ja emade suremuse vähendamise reservid seotud keisrilõigete sageduse suurenemisega, vaid pigem raseduse ja sünnituse ratsionaalse juhtimise, sünnitusabi ja ekstrasuguelundite patoloogiate õigeaegse diagnoosimise ja raviga sünnituseelsetes kliinikutes. Enamik teadlasi märgib, et õigeaegne operatsioon aitab vähendada perinataalset suremust. Seega ei ole loote huvides kõhuõõne sünnituse küsimus praegu piisavalt välja töötatud ning kõige informatiivsemaid näitajaid operatsiooni läbiviimiseks raseduse lõpus, sünnituse ajal, ei ole välja töötatud. Seetõttu tuleks keisrilõike näidustuste ja vastunäidustuste väljatöötamisel kliiniliste ja jälgimisvaatluste põhjal eristada selle probleemi kahte peamist aspekti:

• loote distressi kõige informatiivsemate tunnuste tuvastamine erinevate objektiivsete meetodite abil;
• terviklik lähenemisviis loote talitlushäirete kõrvaldamiseks ja keisrilõike aja määramiseks, kuna hiline operatsioon pöördumatute muutustega loote organites ja süsteemides annab prognostiliselt halbu tulemusi nii lähi- kui ka pikaajaliselt.

Väliskirjanduses on märkimisväärset arengut saavutatud töödes, mis käsitlevad ka loote huvides keisrilõike tänapäevaseid näidustusi. Mitmete teoste kriitiline analüüs ei anna aga alust rääkida selle küsimuse arengu ühtsusest isegi mitte üldiselt. Probleemi keerukusest annab tunnistust just seisukohtade ja vaatenurkade mitmekesisus. Viimastel aastatel on sellel teemal avaldatud üsna mitu spetsiifilist uuringut. Nende väärtus on kahtlemata suur. Siiski tuleb märkida, et olulisi metodoloogilisi tulemusi, eriti loote seisundi igakülgse hindamise osas, mis oleks kättesaadav laiale ringile praktiseerivatele arstidele, pole veel õnnestunud saavutada ja selliseid tulemusi oodati eriliste lootustega. Samal ajal on loote jälgimise roll keisrilõigete sageduse suurendamisel Ameerika Ühendriikides endiselt vastuoluline. Seega on Manni ja Gallanti andmetel viimase nelja aasta jooksul keisrilõigete sagedus Ameerika Ühendriikides suurenenud 6,8%-lt 17,1%-le, samas kui loote distressi tõttu on see suurenenud 28,2%-ni ja seejärel viimase kahe aasta jooksul vähenenud 11,7%-ni. Identne muster on täheldatud ka Gilstrapi, Hauthi jt töös. Keisrilõigete sageduse erilist suurenemist loote huvides on täheldatud perinataalsete keskustena toimivates haiglates. Selle operatsiooni näidustuste väljatöötamise probleemi arengusuundumuste analüüs näitas olulisi muutusi loote vaagna ja pea ebaproportsioonis, verejooksu raseduse kolmandal trimestril ja loote ebanormaalset asendit. Samal ajal tuleb öelda, et enamik USA institutsioone ei kiida heaks loote vaakumveo- ja vaakumekstraktsioonioperatsioone ning sünnitusabi tangid. Samal ajal võimaldas loote kannatuste põhjalik hindamine sünnituse ajal kardiotokograafia abil ja tegeliku pH määramine loote pea nahalt (Zalingi test), tuvastatud seosed loote pH ja loote deceleratsioonide vahel vähendada loote ohustatud seisundi sagedust 24,4-lt 11,7% -le. Perinataalse suremuse vähenemine oli 9,8% 1000 vastsündinu kohta, kes kaalusid üle 1000 g. Mitmed autorid soovitavad keisrilõiget laiemalt kasutada hüpertensiivsete seisundite korral raseduse ajal, hilise toksikoosi raskete vormide, eklampsia korral. Mõned autorid käsitlevad üksikasjalikult sünnieelse loote distressi küsimust kõrge riskiga rasedate naiste rühmas, eriti selliste tüsistuste korral nagu hüpertensioon, hiline toksikoosi, suhkurtõbi, loote alatoitumus ja loote kasvupeetus. Autorid soovitavad sellistes olukordades läbi viia oksütotsiini testi ja tuvastatud sügava H-tüüpi hüpoksiliste deceleratsioonide korral, kuna selliste reaktsioonide korral võib isegi normaalne sünnitus lootele ohtu kujutada. Autorite sõnul tuleks sellised rasedad naised ilmale tuua keisrilõike abil.Sünnitusjärgne loote distress tekib keerulise sünnituse korral. Sellisel juhul on loote kannatused (välismaiste autorite terminoloogia kohaselt - loote distress) võimalikud enneaegse sünnituse, platsenta eesoleku ja platsenta irdumise ning oksütootiliste ainete kasutamise ajal. Mekooniumi olemasolu lootevees sünnituse ajal võib olla objektiivne näitaja loote madalast pO2-st.₂ ja seega loote kannatusi. Need tüsistused on näidustuseks sünnituse jälgimisele, mis võimaldab õigeaegselt kindlaks teha loote hüpoksiat, põhjustades seeläbi keisrilõigete sageduse suurenemist koos samaaegse perinataalse suremuse vähenemisega. Sellisel juhul avaldub loote lämbumine hüpoksiliste aeglustuste vormis. Lisaks võivad need aeglustused olla põhjustatud nabanööri kokkusurumisest. Sellisel juhul, kui pea naha pH on 7,25 või madalam, on see näidustus kirurgiliseks sünnituseks.

Samuti on oluline arvestada raseduse vanusega, kuna 37. ja 38. rasedusnädala vahel tehtud keisrilõige suurendab hüaliinmembraani arengu riski 10 korda. See viib olulise loogilise järelduseni ja soovituseni - määrata letsitiini/sfingomüeliini suhe amniotsenteesi abil, et otsustada operatsiooni aja üle. Mõned autorid märgivad, et keisrilõigete sagedus on kogu maailmas suurenenud ja enamasti on see operatsiooni sageduse suurenemine seotud lootepoolsete näidustuste tõttu. Manueli, Mohani ja Sambavi sõnul tehti loote huvides keisrilõiget 22,5%-l naistest. Jones ja Caire näitasid oma andmete ja 50 teise USA instituudi materjalide põhjal keisrilõigete näidustuste arengu suundumusi analüüsides, et keisrilõiked on emale ja lootele paremad kui rasked sünnitusabi tangid. Elert ja teised märkisid, et loote hüpoksia tõttu tehti keisrilõige 32,1%-l naistest. Seega ulatub tänapäeva sünnitusabis keisrilõike sagedus loote näidustuste korral Pateki ja Larssoni andmetel 26,1%-st Eberhardingeri ja Hirschfeldi andmetel 61,6%-ni ja ema näidustuste korral ainult 5%-ni, ülejäänud naistel peamiselt loote tuharseisus esinemise korral.

Teine raskus seisneb selles, et keisrilõike näidustuste küsimus sõltuvalt loote seisundi jälgimise tulemustest raseduse ja sünnituse ajal ei ole piisavalt selge. Mis puutub spetsiaalsetesse uurimismeetoditesse, siis on teada, et need ilmusid hiljem koos kliinilise perinatoloogia arenguga. Arvatakse, et põhimõtteliselt peaksid keisrilõike näidustused põhinema võimalikult täielikul looteuuringul. Autorid rõhutavad, et on vaja head oskust jälgimisvaatluste andmeid analüüsida, seejärel saab keisrilõike näidustusi tuvastada loote kannatuste algstaadiumis. Mitmete uuringute tulemused näitavad, et jälgimisvaatlus ei too kaasa keisrilõigete sageduse suurenemist, vaid hindab loote seisundit täpsemalt sünnieelselt. Arvestades selle probleemi keerukust, soovitavad teadlased korduva keisrilõike aja määramiseks kasutada biparietaalse suuruse ultraheli määramist. Seega, kui biparietaalne suurus 38. rasedusnädalal oli 9,3 cm või rohkem, saaks operatsiooni teha ilma loote küpsuse astme määramise täiendavate meetoditeta. Nendes vaatlustes ei olnud ühelgi lapsel hüaliinmembraane. Pooltel kliinilistest vaatlustest tegid autorid letsitiini/sfingomüeliini suhte määramiseks amniotsenteesi ja kõik lapsed olid terved.

Mitmetes töödes pööratakse sama vähe tähelepanu keisrilõike näidustuste küsimustele ja respiratoorse distressi sündroomi riskile raseduse ja sünnituse teatud tüsistuste korral. Seega usuvad Goldberg, Cohen ja Friedman, et sünnituse olemasolu enne keisrilõiget ei vähendanud respiratoorse distressi sündroomi riski ja ainult enneaegne platsenta irdumine suurendas seda. Respiratoorse distressi sündroomi risk vastsündinutel on ranges kooskõlas raseduse eaga ja võib olla suurem keisrilõikega sündinud lastel kui vaginaalselt sündinud lastel.

Mõned teadlased on teatanud respiratoorse distressi sündroomi suurenenud riskist sõltuvalt keisrilõike näidustustest, sealhulgas sünnituseelne hemorraagia, suhkurtõbi, hiline toksikoos ja ebanormaalsed kardiotokograafia kõverad. Fedrick ja Butler näitavad, et plaanilise keisrilõikega (ilma sünnituseta) sündinud vastsündinutel oli respiratoorse distressi sündroomi esinemissagedus suurem võrreldes lastega, kes sündisid kirurgiliselt juba arenenud sünnitusega. Seetõttu soovitavad mõned arstid respiratoorse distressi sündroomi ja hüaliinmembraanide ennetamiseks intravenoosset oksütotsiini koos 3-4 emaka kokkutõmbega 10-minutilise vahega 30-60 minutit enne operatsiooni. Seega hoiti respiratoorse distressi sündroomi teket ära 70 vastsündinul, kes sündisid 34. ja 41. rasedusnädala vahel, ja 13,3%-l kontrollrühmast.

Keisrilõigete sagenemise küsimus juhtudel, kus loote jälgimist kasutati nii rasedatel kui ka sünnitajatel, jääb lahendamata. Samal ajal ei leidnud Neutra jt. loote jälgimisega operatsioonide sageduse suurenemist. Hollmen märkis üldnarkoosis keisrilõigete ajal verevoolu vähenemist habemevaheruumis 35%. Hollmen jt. leidsid pikaajalise epiduraalanalgeesia kasutamisel vastsündinutel kahel esimesel elupäeval tugevaid Sangi reflekse.

Seega näitab hiljutiste kirjandusandmete analüüs, et loote huvides keisrilõike selgelt määratletud näidustustest ega ka täiesti erinevatest seisukohtadest selles küsimuses on võimatu rääkida.

[ 1 ], [ 2 ]