Fibroosne osteodüsplaasia

Luudüsplaasia, Lichtenstein-Braitzevi tõbi, fibroosne osteodüsplaasia – kõik need on sama kaasasündinud mittepäriliku patoloogia nimetused, mille puhul luukude asendub fibroosse koega. Patsientidel esineb luukõverusi – peamiselt lapsepõlves ja noorukieas. Kahjustada võib peaaegu iga skeleti luu, kuid kõige sagedamini on mõjutatud kolju, ribid ja pikad torukujulised luud (metafüüsi ja diafüüsi osad, ilma epifüüsita). Hulgikahjustusi kombineeritakse sageli McCune-Albrighti sündroomiga. Kliinilised sümptomid sõltuvad sellest, millised luud on mõjutatud ja mil määral. Ravi on peamiselt kirurgiline.

Epidemioloogia

Kiulise osteodüsplaasia juhtumid moodustavad ligikaudu 5% kõigist healoomulistest luupatoloogiatest. Siiski puuduvad täpsed andmed tegeliku esinemissageduse kohta, kuna haigus on sageli asümptomaatiline (ligikaudu 40% juhtudest ei esita patsiendid mingeid kaebusi). Samal ajal on lokaliseeritud kiulist osteodüsplaasiat kirjeldatud ligikaudu 78% juhtudest.

Kiulise osteodüsplaasia kulg on aeglane, progresseeruv ja avaldub peamiselt luude kiirema kasvu perioodidel. Seetõttu avastatakse patoloogiat kõige sagedamini 13–15-aastastel noorukitel (30% uuritud patsientidest). Siiski juhtub, et probleem avastatakse esmakordselt vanemas eas. Kui haigus mõjutab samaaegselt mitut luud (ja see juhtub umbes 23% juhtudest), saab anomaalia avastada palju varem – eelkooliealistel ja kooliealistel patsientidel.

Peaaegu pooltel patsientidest esineb lisaks kiulisele osteodüsplaasiale ka teisi lihasluukonna haigusi.

Kõigil patsientidel ei ole haiguse ilmseid sümptomeid. Patoloogia risk suureneb puberteedieas, naistel - raseduse ajal ja ka kahjulike väliste ja sisemiste tegurite mõjul.

Nais- ja meessugu esindajad on võrdselt mõjutatud (teiste andmete kohaselt on tüdrukud mõnevõrra sagedamini mõjutatud, suhtega 1:1,4).

Kõige sagedamini täheldatud kahjustused on reieluul (47%), sääreluul (37%), õlaluul (12%) ja küünarvarrel (2%). Kiuline osteodüsplaasia võib esineda võrdse sagedusega nii vasakul kui ka paremal küljel. Polüostootiline patoloogia levib sageli kolju-, vaagna- ja ribiluudesse (25% juhtudest).

Põhjused fibroosne osteodüsplaasia

Kiudne osteodüsplaasia on skeleti luude süsteemne patoloogia, kaasasündinud, kuid mitte pärilik. Düsplaasia protsessid sarnanevad kasvaja moodustumisega, kuigi ei ole päris kasvajaprotsess. Patoloogia ilmneb luukoe eelkäija - skeletogeense mesenhüümi - arengu häire tagajärjel.

Kiulise osteodüsplaasia esimese kirjelduse andis 20. sajandi alguses vene arst Braitsov. Seejärel täiendasid haiguse kohta käivat teavet Ameerika endokrinoloog Albright, ortopeed Albrecht ja teised spetsialistid (eelkõige Lichtenstein ja Jaffe).

Meditsiinis eristatakse järgmisi patoloogia tüüpe:

• monostootiline (kui üks skeleti luu on mõjutatud);
• polüostootiline (kui on mõjutatud kaks või enam skeleti luud).

Esimene patoloogiline tüüp võib esmakordselt ilmneda peaaegu igas vanuses ja sellega tavaliselt ei kaasne hüperpigmentatsioon ega endokriinsüsteemi häired.

Teine patoloogiline tüüp esineb lastel ja see esineb tavaliselt Albrighti sündroomina.

Kõige sagedamini kasutavad spetsialistid järgmist kiulise osteodüsplaasia kliinilist ja patoloogilist klassifikatsiooni:

• Luusisene kahjustus, mille käigus moodustuvad luu sees ühe või mitme kiulise fookuse. Harvemini on mõjutatud kogu luu, kusjuures ajukoore struktuur säilib ja kõverus puudub.
• Täielik osteodüsplaasia, mille käigus on kahjustatud kõik segmendid, sealhulgas kortikaalne kiht ja luuüdi õõnsustsoon. Kahjustusele lisanduvad luu kõverus ja patoloogilised luumurrud. Kahjustatud on peamiselt pikad torukujulised luud.
• Kasvaja kahjustust iseloomustab fibroosi fokaalne levik. Selliseid kasvajaid iseloomustab sageli nende väljendunud suurus.
• Albrighti sündroomi iseloomustavad mitmed luupatoloogiad endokriinsete häirete, varajase puberteedi alguse, ebanormaalsete kehaproportsioonide, naha hüperpigmentatsiooni ja väljendunud luukõveruste taustal.
• Fibrokartilaginoossete kahjustustega kaasneb kõhrekoe transformatsioon, mida sageli raskendab kondrosarkoomi areng.
• Sääreluu kiulise osteodüsplaasia puhul on iseloomulik kaltsifitseeriv kahjustus.

Riskitegurid

Kuna kiuline osteodüsplaasia ei ole pärilik haigus, peetakse põhjuslikeks teguriteks emakasiseseid häireid kudede moodustumisel, millest hiljem areneb skeleti süsteem.

Võimalik, et põhjused võivad olla mitmesugused raseduspatoloogiad, eriti vitamiinipuudus, endokriinsed häired, samuti keskkonnategurid, nagu kiirgus ja nakkuslikud mõjud.

Üldiselt kirjeldatakse riskitegureid järgmiselt:

• toksikoos naisel raseduse esimesel poolel;
• viirus- ja mikroobsed infektsioonid naistel kuni 15 rasedusnädalani;
• ebasoodsad keskkonnatingimused;
• vitamiinipuudus (vitamiinid B ja E), samuti raua, kaltsiumi, joodi puudus.

Pathogenesis

Kiudse osteodüsplaasia teket põhjustab somaatiliste rakkude DNA järjestuse muutus GNAS1 geenis, mis asub kromosoomis 20q13.2-13.3. See geen vastutab aktiveeriva valgu G α-subühiku kodeerimise eest. Mutatsiooniliste muutuste tagajärjel asendub aminohape arginiin R201 aminohappe tsüsteiiniga R201C või histidiiniga R201H. Ebanormaalse valgu tüübi mõjul aktiveerub G1 tsükliline AMP (adenosiinmonofosfaat) ja osteoblastilised rakud kiirendavad normist erinevat DNA tootmist. Selle tulemusena moodustub kiudne, korrastamata luumaatrikskude ja primitiivne luukude, millel puudub võime küpseda lamellaarseks struktuuriks. Patoloogilised muutused mõjutavad ka mineraliseerumisprotsesse. [ 1 ]

Selle mutatsiooniga skeleti tüvirakkudel on häiritud võime diferentseeruda küpseteks osteoblastideks ja nad säilitavad hoopis fibroblastidele sarnase fenotüübi.[ 2 ],[ 3 ] Mutantsed rakud prolifereeruvad ja asendavad normaalse luu ja luuüdi, tavaliselt demineraliseeritud ja struktuurilt ebaküpse fibroosse koega.[ 4 ],[ 5 ]

Kiulise osteodüsplaasia arengu peamisteks patogeneetilisteks tunnusteks on ka tsüstide moodustumine ja kasv, mis on tingitud venoosse väljavoolu lokaalsest häirest luumetafüüsis. Patoloogiline protsess viib luusisese rõhu suurenemiseni, vere rakulise koostise muutumiseni, lüsosoomi ensüümide vabanemiseni, mis mõjutavad luukude ja provotseerivad selle lüüsi. Samal ajal on häiritud hüübimisprotsess, täheldatakse lokaalset fibrinolüüsi. Luu maatriksi lagunemisproduktide kogunemine põhjustab onkootse rõhu suurenemist tsüstilise moodustise sees. Moodustub häirete vastastikuse võimendumise patoloogiline tsükkel.

Sümptomid fibroosne osteodüsplaasia

Kiudne osteodüsplaasia avaldub kõige sagedamini varases lapsepõlves ja noorukieas. Valdavalt on mõjutatud õlavarreluu, küünarluu, raadius, reieluu, sääreluu ja pindluu.

Haiguse algstaadiumiga ei kaasne mingeid väljendunud sümptomeid, mõnikord esineb kergeid tüütuid valusid. [ 6 ], [ 7 ] Paljudel patsientidel on esimene "häirekell" patoloogiline luumurd. Üldiselt puuduvad esimesed nähud sageli või jäävad märkamatuks.

Palpeerimisel valu tavaliselt ei esine: valu on tüüpilisem märkimisväärse füüsilise koormuse korral. Kui patoloogiline protsess mõjutab reieluu proksimaalset diafüüsi, võib patsiendil esineda lonkamist ja õlavarreluu patoloogia korral võib patsient märgata ebamugavust jäseme järsu kiigutamise ja tõstmise ajal. [ 8 ], [ 9 ]

Kiulise osteodüsplaasia kliinilist pilti lastel ei avastata alati, kuna paljudel patsientidel ei ole enamasti kaasasündinud anomaaliaid ja kõverusi. Kuid polüostootiline patoloogia tüüp avaldub just väikelastel. Luuhaigused on kombineeritud endokrinopaatia, naha hüperpigmentatsiooni ja südame-veresoonkonna häiretega. Haiguse sümptomid võivad olla mitmekesised ja mitmetahulised. Sellisel juhul on peamiseks sümptomiks valusündroom suureneva deformatsiooni taustal.

Paljudel patsientidel diagnoositakse pärast patoloogilise luumurru avastamist kiuline düsplaasia.

Luukõveruste raskusaste sõltub patoloogilise kahjustuse asukohast. Kui käe torukujulised luud on kahjustatud, on võimalik nende nuiakujuline suurenemine. Kui sõrmefalangid on kahjustatud, täheldatakse nende lühenemist, "äralõikumist".

Tüsistused ja tagajärjed

Kiulise osteodüsplaasia kõige sagedasemad tagajärjed on valu ja üksikute luude ja jäsemete deformatsioonide suurenemine, samuti patoloogilised luumurrud.

Jalaluud deformeeruvad sageli kehakaalu surve tõttu, tekivad tüüpilised kõverused. Kõige ilmekam kõverus on reieluul, mis mõnel juhul lüheneb mitu sentimeetrit. Reieluukaela deformeerumisel hakkab inimene lonkama.

Istmiku- ja niudeluu fibroosse osteodüsplaasia korral on vaagna rõngas kõver, mis põhjustab selgroos vastavaid tüsistusi. Tekib küfoos ehk küfoskolioos. [ 10 ]

Monostootilist düsplaasiat peetakse soodsamaks prognoosiks, kuigi patoloogiliste luumurdude oht on olemas.

Kiudse osteodüsplaasia pahaloomuline degeneratsioon on haruldane, kuid seda ei tohiks täielikult välistada. Võimalik on selliste kasvajaliste protsesside nagu osteosarkoomi, fibrosarkoomi, kondrosarkoomi ja pahaloomulise fibroosse histiotsütoomi teke.

Diagnostika fibroosne osteodüsplaasia

Diagnoosi teeb ortopeediline spetsialist kliiniliste ilmingute omaduste ja instrumentaalse ja laboratoorse diagnostika käigus saadud teabe põhjal.

Traumatoloogilist ja ortopeedilist seisundit uuritakse eksimatult, mõõdetakse kahjustatud ja tervete jäsemete suurust, hinnatakse liigesliigutuste amplituudi (aktiivset ja passiivset) ja pehmete kudede struktuuride seisundit ning määratakse kõveruse näitajad ja armide muutused.

Ortopeedi läbivaatus koosneb järgmistest etappidest:

• kahjustatud piirkonna väline uurimine, punetuse, turse, lihaste atroofia, nahakahjustuse, haavandiliste protsesside, kõveruste, luu lühenemise tuvastamine;
• kahjustatud piirkonna palpatsioon, tihenduste tuvastamine, kudede pehmenemine, kõikuvad elemendid, palpatsioonivalu, liigne liikuvus;
• mõõtmiste võtmine, varjatud turse, lihaste atroofia, luupikkuse muutuste tuvastamine;
• liigesliigutuste mahulised mõõtmised, liigesehaiguste avastamine.

Tänu välisele uuringule saab arst kahtlustada konkreetset haigust või vigastust, märkida selle lokaliseerimist ja levimust, kirjeldada patoloogilisi tunnuseid. Pärast seda määratakse patsiendile laboratoorsed testid.

Uuringud võivad hõlmata kliinilisi ja biokeemilisi vereanalüüse, koagulogrammi, uriinianalüüsi ja immuunseisundi hindamist. Määratakse leukotsüütide arv, üldvalk, albumiin, uurea, kreatiniin, alaniini aminotransferaas ja aspartaadi aminotransferaas, uuritakse vere elektrolüütilist koostist ning tehakse biopsiate ja punktsioonide histoloogiline uuring. Vajadusel määratakse geneetilised testid.

Instrumentaalset diagnostikat esindab tingimata radiograafia( külgmine ja otsene).Mõnikord on deformatsiooni omaduste kindlaksmääramiseks ette nähtud ka kaldus väljaulatuvad osad, mille pöördenurk on 30–40 kraadi.

Paljudel juhtudel on soovitatav kahjustatud luu kompuutertomograafia. See võimaldab defektide asukohta ja suurust täpsemalt määrata.

Magnetresonantstomograafia aitab hinnata ümbritsevate kudede seisundit ja jäsemete ultraheliuuring määrab veresoonkonna häired.

Radionukliidide tehnika – kahefaasiline stsintigraafia – on vajalik kahjustatud piirkondade tuvastamiseks, mida tavapärane radiograafia ei visualiseeri, samuti operatsiooni ulatuse hindamiseks.

Röntgenuuringut peetakse kohustuslikuks diagnostiliseks meetodiks patsientidel, kellel kahtlustatakse fibroosset osteodüsplaasiat, kuna see aitab tuvastada patoloogia staadiumi. Näiteks osteolüüsi staadiumis on pildil näha struktuurita, hõre metafüüsi, mis puudutab kasvutsooni. Demarkatsiooni staadiumis on pildil näha tiheda seinaga keskkonnaga rakuline õõnsus, mis on kasvutsoonist eraldatud osaga tervest luukoest. Taastumisstaadiumis on pildil näha tihendatud luukoe ala või väike jääkõõnsus. Fibroosse osteodüsplaasiaga patsientidel asendub normaalne metafüüsi pilt valgustustsooniga: selline tsoon paikneb pikisuunas, teravneb luukeskme suunas ja laieneb kasvuketta suunas. Seda iseloomustab ebatasasus, lehvikukujuline varjutus luuvaheseinte poolt epifüüside suunas.

Röntgenikiirgusid tehakse alati erinevates projektsioonides, mis on vajalik kiuliste piirkondade jaotuse selgitamiseks.

Mittespetsiifiline radiograafiline tunnus on periostaalne reaktsioon ehk periostiit (periostoos). Kiulise osteodüsplaasia korral esinev periostaalne reaktsioon on periosti reaktsioon ärritava faktori toimele. Röntgenpildil periosti ei tuvastata: reaktsioon tekib ainult periosti kihtide luustumise korral.

Diferentseeritud diagnoos

Luu- ja liigesehaiguste diferentsiaaldiagnostika on mitmetahuline ja üsna keerukas. Kliiniliste ja diagnostiliste soovituste kohaselt on soovitatav kasutada mitmekülgset lähenemisviisi, kasutades radiograafia, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja ultraheliuuringu tulemusel saadud teavet. Võimaluse korral tuleks kasutada kõiki olemasolevaid kiiritusdiagnostika meetodeid:

• polüpositsiooniline, võrdlev radiograafia;
• luurežiim kompuutertomograafias jne.

Kiudne osteodüsplaasia tuleks eristada järgmistest patoloogiatest:

• osteofibroosne düsplaasia (luustuva fibroma);
• parosteaalne osteosarkoom;
• hiiglaslike rakkude reparatiivne luu granuloom;
• Paget'i tõbi;
• hästi diferentseerunud tsentraalne osteosarkoom. [ 11 ]

Ravi fibroosne osteodüsplaasia

Fibroosse osteodüsplaasiaga patsientide ravimteraapia on praktiliselt ebaefektiivne. Haiguse ägenemised on üsna tavalised, samuti suureneb kõveruse dünaamika ja luu pikkuse muutused. [ 12 ]

On täheldatud punktsioonravi positiivset mõju tsüstiliste moodustiste tekkele, kuid selline ravi ei lahenda üldist probleemi, mis on seotud väljendunud deformatsioonide ja luu pikkuse muutustega.

Seega peetakse ainsaks kindlaks viisiks kiulise osteodüsplaasia peatamiseks kirurgilist sekkumist, mida soovitatakse patsientidele, kellel on taustadeformatsioonidega torukujulise luu düsplaasia.

Luu diafüüsi deformatsiooni puudumisel ja luu ristlõike 50–70% kahjustuse korral tehakse intrafokaalne resektsioon. Sekkumine viiakse läbi, võttes arvesse kompuutertomograafia ja radioisotoopdiagnostika käigus saadud teavet. Defekt asendatakse pikisuunas lõhestatud kortikaalsete transplantaatidega. Luu ristlõike raske kahjustuse korral (üle 75%) on soovitatav teha operatsioon muutunud koe radikaalseks eemaldamiseks. [ 13 ] Defekt asendatakse kortikaalsete transplantaatidega, kasutades samaaegselt erinevat tüüpi osteosünteesi:

• reieluu deformatsioonide ja patoloogilise protsessi üleminekuga trohanteri piirkonda ja segmentaalsesse kaela on soovitatav metalli osteosüntees luuväliste fikseerimisseadmete abil;
• Sääreluu kõverusega patsientidele on soovitatav metallist osteosüntees sirgete periostplaatide abil.

Osteosünteesi operatsioon on planeeritud ja sellel võivad olla oma vastunäidustused:

• nakkus- ja põletikuliste patoloogiate äge kulg;
• krooniliste patoloogiate ägenemine;
• dekompensatsiooni seisundid;
• psühhopatoloogiad;
• dermatopatoloogiad, mis mõjutavad fibroosse osteodüsplaasia poolt mõjutatud piirkonda.

Kirurgilise sekkumise olemus on kahjustatud luukoe täielik segmentaalne resektsioon ja luuimplantaadi paigaldamine. Patoloogilise murru korral kasutatakse Ilizarovi transosseoosset kompressioon-distraktsiooniaparaati.

Polüostootilise kahjustuse korral on soovitatav alustada kirurgilist sekkumist võimalikult varakult, ootamata kahjustatud luude kõveruste ilmnemist. Sellises olukorras võime rääkida ennetavast (hoiatus) operatsioonist, mis on tehniliselt lihtsam ja millel on ka leebem taastusraviperiood.

Kortikaalsed transplantaadid suudavad düsplaasiale pikka aega vastu pidada ning koos luu fikseerimise seadmetega aitavad vältida opereeritud jäseme uuesti deformeerumist ja patoloogilise murru tekkimist.

Kiulise osteodüsplaasiaga patsiendid, kes on läbinud operatsiooni, vajavad ortopeedilise kirurgi süstemaatilist dünaamilist jälgimist, kuna haigusel on kalduvus ägeneda. Osteodüsplaasia ägenemise korral on tavaliselt ette nähtud teine operatsioon. [ 14 ]

Operatsioonijärgne taastumisperiood on pikk. See hõlmab nii treeningravi kontraktuuride ennetamiseks kui ka spaaravi.

Ärahoidmine

Kiulise düsplaasia tekkeks puudub spetsiifiline ennetamine, mis on tingitud häire halvasti mõistetavast etioloogiast.

Ennetavad meetmed hõlmavad piisavat raseduse jälgimist ja järgmiste soovituste järgimist:

• naise toitumise optimeerimine kogu reproduktiivperioodi vältel, tagades vajaliku mikroelementide ja vitamiinide tarbimise;
• alkoholi tarvitamise ja suitsetamise kõrvaldamine;
• teratogeensete ainete (raskemetallide soolad, insektitsiidid, pestitsiidid ja mõned ravimid) negatiivse mõju ennetamine;
• naiste somaatilise tervise parandamine (normaalse kehakaalu säilitamine, diabeedi ennetamine jne);
• emakasisese infektsiooni arengu ennetamine.

Pärast lapse sündi on oluline eelnevalt mõelda nii fibroosse osteodüsplaasia kui ka lihasluukonna patoloogiate ennetamisele üldiselt. Arstid soovitavad kasutada järgmisi soovitusi:

• jälgige oma kaalu;
• olema füüsiliselt aktiivne ja samal ajal mitte üle koormata lihasluukonda;
• vältida pidevat liigset koormust luudele ja liigestele;
• tagada organismile piisav vitamiinide ja mineraalide tarbimine;
• loobuda suitsetamisest ja alkoholi kuritarvitamisest.

Lisaks on vaja lihasluukonna vigastuste ja patoloogiate korral viivitamatult pöörduda arsti poole. Trauma ravimine peaks olema täielik ja te ei tohiks ravi iseseisvalt lõpetada ilma arstiga konsulteerimata. Oluline on käia regulaarselt tervisekontrollis – eriti kui inimene on ohus või kogeb ebamugavustunnet luudes, liigestes või selgroos.

Prognoos

Kiulise osteodüsplaasiaga patsientide eluprognoos on soodne. Ravi puudumisel või sobimatute ravimeetmete korral (eriti polüostootiliste kahjustuste korral) on aga oht suurte kõveruste tekkeks, mis viivad puudeni. Mõnedel patsientidel viib kiuline osteodüsplaasia selleni, et düsplastilised fookused muutuvad healoomulisteks ja pahaloomulisteks kasvajaprotsessideks – nii on registreeritud hiidrakulise kasvaja, osteogeense sarkoomi ja mitteluustuva fibroomi tekke juhtumeid.

Kiudosteodüsplaasial on kalduvus sagedastele ägenemistele. Seetõttu on väga oluline, et patsient oleks ka pärast kirurgilist sekkumist ortopeediliste spetsialistide pideva jälgimise all. Uute patoloogiliste fookuste teke, allotransplantaatide lüüs ja patoloogilised luumurrud ei ole välistatud.