Kiuline osteodüsplaasia

Luudüsplaasia, Liechtenstein-Braytsevi tõbi, fibroosne osteodüsplaasia on kõik sama kaasasündinud mittepäriliku patoloogia nimetused, mille puhul luukude asendatakse kiulise koega. Patsientidel on luude kõverus - peamiselt lapsepõlves ja noorukieas. Peaaegu kõik skeletiluud võivad kahjustuda, kuid kõige sagedamini on kahjustatud kolju luud, ribid ja pikad toruluud (metafüüsi ja diafüüsi osad, ilma epifüüsi kaasamata). McCune-Albrighti sündroomiga seostatakse sageli mitut kahjustust. Kliinilised sümptomid sõltuvad sellest, millised luud on kahjustatud ja mil määral. Ravi on peamiselt kirurgiline.

Epidemioloogia

Kiulise osteodüsplaasia juhtumid moodustavad ligikaudu 5% kõigist healoomulistest luupatoloogiatest. Siiski puuduvad selged andmed tegeliku esinemissageduse kohta, kuna haigus on sageli asümptomaatiline (umbes 40% juhtudest ei esita patsiendid kaebusi). Samal ajal räägitakse lokaalsest fibroossest osteodüsplaasiast ligikaudu 78% juhtudest.

Kiulise osteodüsplaasia kulg on aeglane, progresseeruv, avaldudes peamiselt luukoe suurenenud kasvu ajal. Seetõttu leitakse patoloogiat sagedamini 13-15-aastastel noorukitel (30% uuritud patsientidest). Siiski juhtub, et probleem avastatakse esmakordselt vanemas eas. Kui haigus mõjutab samaaegselt mitut luud (ja see juhtub umbes 23% juhtudest), saab anomaaliat avastada palju varem - eelkooliealiste ja kooliealiste patsientide puhul.

Peaaegu pooltel patsientidest on koos fibroosse osteodüsplaasiaga ka muid luu- ja lihaskonna haigusi.

Kõigil patsientidel pole haiguse ilmseid sümptomeid. Patoloogia ilmnemise oht suureneb puberteedieas, naistel - raseduse ajal, samuti kahjulike väliste ja sisemiste teguritega kokkupuutel.

Nii emased kui isased haigestuvad võrdselt (teistel andmetel haigestuvad tüdrukud veidi sagedamini, vahekorras 1:1,4).

Kõige sagedamini täheldatud kahjustused on reieluu (47%), sääre luud (37%), õla (12%) ja küünarvarre luud (2%). Fibroosne osteodüsplaasia võib ilmneda sama sagedusega nii vasakul kui ka paremal. Patoloogia polüostootiline tüüp laieneb sageli kolju, vaagna ja ka ribide luudele (25% juhtudest).

Põhjused fibroosne osteodüsplaasia

Fibroosne osteodüsplaasia on süsteemne skeleti luuhaigus, mis on kaasasündinud, kuid mitte pärilik. Düsplaasia protsessid meenutavad kasvaja moodustumist, kuid ei ole tõeline kasvajaprotsess. Patoloogia ilmneb luukoe eellase - skeleti mesenhüümi - arengu rikkumise tagajärjel.

Kiulise osteodüsplaasia esimene kirjeldus toimus 20. Sajandi alguses vene arsti Braitsovi poolt. Seejärel täiendasid haiguse kohta teavet Ameerika endokrinoloog Albright, ortopeediarst Albrecht ja teised spetsialistid (eriti Lichtenstein ja Jaffe).

Meditsiinis jaotatakse seda tüüpi patoloogiad:

• monoosseus (kui üks luustiku luu on kahjustatud);
• polüosseoosne (kui kaks või enam luustiku luud on kahjustatud).

Esimene patoloogiline tüüp võib esmakordselt ilmneda peaaegu igas vanuses, tavaliselt ei kaasne hüperpigmentatsiooni ja endokriinsüsteemi häireid.

Teist patoloogilist tüüpi leitakse pediaatrilistel patsientidel ja see esineb tavaliselt Albrighti sündroomi kujul.

Kõige sagedamini kasutavad spetsialistid järgmist kiulise osteodüsplaasia kliinilist patoloogilist klassifikatsiooni:

• Intraosseosne kahjustus koos üksikute või arvukate kiuliste fookuste moodustumisega luu sees. Harvem on kahjustatud kogu luu, ajukoore kihi struktuurne säilimine ja kõveruse puudumine.
• Täielik osteodüsplaasia, mis hõlmab kõiki protsessi segmente, sealhulgas kortikaalset kihti ja luuüdi õõnsuse tsooni. Kahjustusega kaasneb luu kõverus, patoloogilised luumurrud. Enamasti on kahjustatud pikad toruluud.
• Kasvaja kahjustust iseloomustab fibroosi fokaalne levik. Sellised kasvud erinevad sageli väljendunud suuruse poolest.
• Albrighti sündroom avaldub mitme luu patoloogia taustal endokriinsete häirete, varase puberteedi alguse, keha ebaõigete proportsioonide, naha hüperpigmentatsiooni ja väljendunud luude kumeruse taustal.
• Fibrokõhre kahjustustega kaasneb kõhrekoe transformatsioon, mida sageli komplitseerib kondrosarkoomi areng.
• Lupjuv kahjustus on iseloomulik sääreluu fibroossele osteodüsplaasiale.

Riskitegurid

Kuna fibroosne osteodüsplaasia ei ole pärilik haigus, peetakse põhjuslikeks teguriteks emakasiseseid häireid kudede munemisel, millest luustik areneb.

Võib-olla võivad põhjused olla mitmesugused raseduse patoloogiad - eriti vitamiinipuudus, endokriinsed häired, aga ka keskkonnategurid, nagu kiirgus, nakkuslikud mõjud.

Üldiselt kirjeldatakse riskitegureid järgmiselt:

• toksikoos naisel raseduse esimesel poolel;
• viirus- ja mikroobsed infektsioonid naisel kuni 15. Rasedusnädalani;
• ebasoodne ökoloogiline olukord;
• vitamiinipuudus (vitamiinid B ja E), samuti raua, kaltsiumi, joodi puudus.

Pathogenesis

Kiulise osteodüsplaasia areng on tingitud somaatiliste rakkude DNA järjestuse muutumisest geenis GNAS1, mis asub kromosoomil 20q13.2-13.3. See geen vastutab aktiveeriva valgu G α-subühiku kodeerimise eest. Mutatsioonimuutuste tulemusena asendub aminohape arginiin R201 aminohappega tsüsteiin+R201C või histidiin R201H. Ebanormaalset tüüpi valgu mõjul aktiveeritakse G1 tsükliline AMP (adenosiinmonofosfaat) ja osteoblastirakud, et kiirendada DNA tootmist, mis erineb normist. Selle tulemusena moodustub kiuline organiseerimata luumaatrikskude ja primitiivne luukude, millel puudub lamellstruktuuriks küpsemise omadus. Patoloogilised muutused mõjutavad ka mineraliseerumisprotsesse. [1]

Seda mutatsiooni kandvatel skeleti tüvirakkudel on halvenenud võime diferentseeruda küpseteks osteoblastideks ja säilitada selle asemel fibroblastitaoline fenotüüp. [2]Mutantsed rakud  [3] prolifereeruvad ja asendavad normaalse luu ja luuüdi, tavaliselt demineraliseeritud ja struktuurselt ebaküpse fibroosseuskoega. [4], [5]

Kiulise osteodüsplaasia arengu peamised patogeneetilised tunnused hõlmavad ka tsüstide teket ja kasvu, mis on tingitud venoosse väljavoolu lokaalsest häirest luu metafüüsis. Patoloogiline protsess põhjustab luusisese rõhu tõusu, vere rakulise koostise muutumist, luukoe mõjutavate ja selle lüüsi provotseerivate lüsosoomiensüümide eemaldamist. Samal ajal on hüübimisprotsess häiritud, täheldatakse kohalikku fibrinolüüsi. Luu maatriksi lagunemissaaduste kuhjumine põhjustab onkootilise rõhu tõusu tsüstilise moodustise sees. Moodustub häirete vastastikuse tugevdamise patoloogiline tsükkel.

Sümptomid fibroosne osteodüsplaasia

Fibroosne osteodüsplaasia avaldub sageli varases lapsepõlves ja noorukieas. Valdavalt on kahjustatud õlavarreluu, küünarluu, raadius, reieluu, sääreluu, pindluu.

Haiguse algstaadiumis ei kaasne mingeid tõsiseid sümptomeid, mõnikord esinevad kerged tõmbavad valud. [6]Paljudel patsientidel ilmneb  [7] esimene "kelluke" patoloogilise luumurruna. Üldiselt varased nähud sageli puuduvad või jäävad märkamatuks.

Sondimisel valu tavaliselt ei täheldata: valu on iseloomulikum märkimisväärsele füüsilisele pingutusele. Kui patoloogiline protsess mõjutab reieluu proksimaalset diafüüsi, võib patsiendil tekkida lonkamine ja õlaluu patoloogia korral võib patsient märgata ebamugavustunnet jäseme järsu õõtsumise ja tõstmise ajal. [8], [9]

Kiulise osteodüsplaasia kliinilist pilti lastel ei leidu alati, kuna paljudel patsientidel puuduvad enamasti kaasasündinud anomaaliad ja kõverused. Kuid polüosse tüüpi patoloogia avaldub just väikelastel. Luuhaigused kombineeritakse endokrinopaatia, naha hüperpigmentatsiooni, kardiovaskulaarse aparatuuri häiretega. Haiguse sümptomid võivad olla mitmekesised ja mitmekesised. Sellisel juhul on peamine sümptom valu suureneva deformatsiooni taustal.

Paljudel patsientidel tehakse kiulise osteodüsplaasia diagnoos pärast patoloogilise luumurru avastamist.

Luu kõveruse raskusaste sõltub patoloogilise kahjustuse asukohast. Kui käte torukujulised luud on kahjustatud, on nende klubikujuline suurenemine võimalik. Kui sõrmede falangid on kahjustatud, täheldatakse nende lühenemist, "tükeldamist".

Tüsistused ja tagajärjed

Kiulise osteodüsplaasia kõige levinumad tagajärjed on valu ja üksikute luude ja jäsemete suurenevad deformatsioonid, samuti patoloogilised luumurrud.

Jalgade luud on sageli keharaskuse surve tõttu deformeerunud, tekivad tüüpilised kumerused. Kõige rohkem väljendub reieluu kõverus, mis mõnel juhul lüheneb mitme sentimeetri võrra. Reieluukaela deformatsiooniga hakkab inimene lonkama.

Ischiumi ja niude kiulise osteodüsplaasia korral on vaagnarõngas painutatud, mis põhjustab lülisambast vastavaid tüsistusi. Moodustub kyphosis või kyphoscoliosis. [10]

Monoosse düsplaasiat peetakse prognoosi seisukohalt soodsamaks, kuigi on olemas patoloogiliste luumurdude oht.

Kiulise osteodüsplaasia pahaloomuline degeneratsioon on haruldane, kuid seda ei tohiks täielikult välistada. Võimalik on arendada selliseid kasvajaprotsesse nagu osteosarkoom, fibrosarkoom, kondrosarkoom, pahaloomuline kiuline histiotsütoom.

Diagnostika fibroosne osteodüsplaasia

Diagnoosi viib läbi ortopeediarst, võttes aluseks kliiniliste ilmingute tunnused ning instrumentaalse ja laboratoorse diagnostika käigus saadud teabe.

Ilma tõrgeteta uuritakse traumatoloogilist ja ortopeedilist seisundit, mõõdetakse kahjustatud ja tervete jäsemete mõõtmeid, hinnatakse liigeseliigutuste (aktiivsete ja passiivsete) amplituudi laiuskraadi ja pehmete kudede struktuuride seisundit, kõveruse ja lülisamba muutuste näitajaid. Kindlaks määratud.

Ortopeediline läbivaatus koosneb järgmistest etappidest:

• kahjustatud piirkonna välisuuring, punetuse, turse, lihaste atroofia, nahakahjustuste, haavandiliste protsesside, kõveruse, luu lühenemise tuvastamine;
• kahjustatud piirkonna palpatsioon, tihendite tuvastamine, kudede pehmenemine, kõikuvad elemendid, palpatsioonivalu, liigne liikuvus;
• mõõtmiste tegemine, varjatud turse tuvastamine, lihaste atroofia, luu pikkuse muutmine;
• liigeseliigutuste mahumõõtmised, liigesehaiguste tuvastamine.

Tänu välisele uuringule saab arst kahtlustada konkreetset haigust või vigastust, märkida selle lokaliseerimist ja levimust ning kirjeldada patoloogilisi tunnuseid. Pärast seda määratakse patsiendile laboratoorsed uuringud.

Analüüsid võivad hõlmata kliinilisi, biokeemilisi vereanalüüse, koagulogrammi, uriinianalüüsi, immuunseisundi hindamist. Leukotsüütide valem, üldvalgu, albumiini, uurea, kreatiniini, alaniini aminotransferaasi, aspartaataminotransferaasi tase määratakse tingimata, uuritakse vere elektrolüütilist koostist, viiakse läbi biopsiaproovide ja täppide histoloogia. Näidustuse korral on ette nähtud geneetilised uuringud.

Instrumentaalset diagnostikat esindab tingimata radiograafia (külgne ja otsene). Mõnikord on deformatsioonikarakteristikute määramiseks täiendavalt ette nähtud kaldprojektsioonid pöördenurgaga 30-40 kraadi.

Paljudel juhtudel on soovitatav teha kahjustatud luu kompuutertomograafia. See võimaldab teil määrata defektide asukoha ja suuruse.

Magnetresonantstomograafia aitab hinnata ümbritsevate kudede seisundit ning jäsemete ultraheliuuring määrab veresoonkonna häired.

Radionukliidtehnika – kahefaasiline stsintigraafia – on vajalik kahjustatud kahjustuste tuvastamiseks, mida tavapärase radiograafiaga ei visualiseerita, samuti operatsiooni ulatuse hindamiseks.

Röntgenikiirgust peetakse fibroosse osteodüsplaasia kahtlusega patsientidel kohustuslikuks diagnostikameetodiks, kuna see aitab tuvastada patoloogia staadiumi. Näiteks osteolüüsi staadiumis on pildil struktureerimata hõre metafüüs, mis puudutab kasvutsooni. Diferentseerumisfaasis on pildil tiheda seinaga keskkonnaga rakuõõnsus, mis on kasvutsoonist eraldatud terve luukoe osaga. Taastamisetapis on pildil tihendatud luukoe piirkond või väike jääkõõnsus. Kiulise osteodüsplaasiaga patsientidel asendub normaalne metafüüsikujutis valgustsooniga: selline tsoon lokaliseerub pikisuunas, teravneb luu keskme suunas ja laieneb kasvuketta suunas. Seda iseloomustab luu vaheseinte ebaühtlane lehvikukujuline varjutus epifüüside suunas.

Röntgeniülesvõtteid tehakse alati erinevates projektsioonides, mis on vajalik kiuliste alade jaotuse selgitamiseks.

Mittespetsiifiline radioloogiline märk on periosteaalne reaktsioon ehk periostiit (periostoos). Luuümbrise reaktsioon kiulise osteodüsplaasia korral on periosti reaktsioon ärritava teguri toimele. Röntgenpildil luuümbrist ei tuvastata: reaktsioon tekib ainult perioste kihtide luustumise korral.

Diferentseeritud diagnoos

Osteoartikulaarsete haiguste diferentsiaaldiagnostika on mitmetahuline ja üsna keeruline. Kliiniliste ja diagnostiliste soovituste kohaselt peetakse sobivaks kasutada mitut lähenemisviisi, kasutades radiograafia, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja ultraheliuuringu tulemusel saadud teavet. Võimaluse korral tuleks kasutada kõiki olemasolevaid kiiritusdiagnostika meetodeid:

• polüpositsiooniline, võrdlev radiograafia;
• luurežiim kompuutertomograafiaga jne.

Kiulist osteodüsplaasiat tuleks eristada sellistest patoloogiatest:

• osteofibroosne düsplaasia (ossifitseeriv fibroom);
• parosteaalne osteosarkoom;
• hiidrakuline reparatiivne luu granuloom;
• Pageti tõbi;
• hästi diferentseeritud tsentraalne osteosarkoom. [11]

Ravi fibroosne osteodüsplaasia

Kiulise osteodüsplaasiaga patsientide meditsiiniline ravi on praktiliselt ebaefektiivne. Üsna sageli täheldatakse haiguse ägenemisi, samuti suurenevat kõveruse dünaamikat ja luude pikkuse muutusi. [12]

Täheldati punktsiooniteraapia positiivset mõju tsüstiliste moodustiste tekkele, kuid selline ravi ei lahenda üldist probleemi, mis on seotud tõsiste deformatsioonide ja luu pikkuse muutustega.

Seega on ainuke kindel viis fibroosse osteodüsplaasia peatamiseks kirurgiline sekkumine, mida soovitatakse tubulaarse luu düsplaasiaga patsientidele, kellel on selle aluseks olevad deformatsioonid.

Luu diafüüsi deformatsiooni puudumisel ja luu läbimõõdu 50-70% kahjustuse korral tehakse intralesionaalne resektsioon. Sekkumine viiakse läbi, võttes arvesse kompuutertomograafia ja radioisotoopide diagnostika käigus saadud teavet. Defekt asendatakse pikisuunas lõhenenud kortikaalsete siirikutega. Luu läbimõõdu tugeva kahjustuse korral (üle 75%) on soovitatav teha muutunud kudede radikaalne eemaldamine. [13] Defekt asendatakse kortikaalsete siirikutega, kasutades samaaegselt erinevat tüüpi osteosünteesi:

• metalli osteosüntees väliste fikseerimisseadmete kasutamisega on soovitatav patsientidele, kellel on reieluu deformatsioonid ja patoloogilise protsessi üleminek trohhanterile ja segmentaalkaelale;
• Sääreluu kõverusega patsientidele soovitatakse metallide osteosünteesi, kasutades sirgeid periosteaalseid plaate.

Osteosünteesi operatsioon on planeeritud ja sellel võivad olla oma vastunäidustused:

• nakkuslike ja põletikuliste patoloogiate äge kulg;
• krooniliste patoloogiate ägenemine;
• dekompensatsiooni seisundid;
• psühhopatoloogia;
• dermatopatoloogiad, mis mõjutavad fibroosse osteodüsplaasiaga kahjustatud piirkonda.

Kirurgilise sekkumise olemus on kahjustatud luukoe täielik segmentaalne resektsioon ja luuimplantaadi paigaldamine. Patoloogilise luumurru korral kasutatakse transosseosset kompressiooni-distraktsiooni Ilizarovi aparaati.

Polüostootilise kahjustuse korral on soovitatav alustada kirurgilist sekkumist võimalikult varakult, ootamata kahjustatud luude kõveruse ilmnemist. Antud olukorras saame rääkida ennetavast (ennetavast) operatsioonist, mis on tehniliselt lihtsam ja ühtlasi leebema taastusperioodiga.

Kortikaalsed siirikud suudavad düsplaasia vastu seista pikka aega ning koos luukinnitusseadmetega aitavad vältida opereeritud jäseme deformeerumist ja patoloogilise luumurru teket.

Kiulise osteodüsplaasiaga opereeritud patsiendid vajavad süstemaatilist dünaamilist jälgimist ortopeediarsti poolt, kuna haigus kipub uuesti ägenema. Osteodüsplaasia kordumise tekkega määratakse tavaliselt teine operatsioon. [14]

Operatsioonijärgne taastumisperiood on pikk. See hõlmab harjutusravi kontraktuuride ilmnemise vältimiseks, samuti spaaravi.

Ärahoidmine

Puudub spetsiifiline kiulise düsplaasia arengu ennetamine, mis on seotud häire ebapiisavalt mõistetud etioloogiaga.

Ennetavad meetmed hõlmavad raseduse piisavat juhtimist ja järgmiste soovituste rakendamist:

• naise toitumise optimeerimine kogu sünnitusperioodi vältel, tagades vajaliku mikroelementide ja vitamiinide tarbimise;
• alkoholi ja tubaka tarbimise välistamine;
• teratogeensete ainete (raskmetallide soolad, insektitsiidid, pestitsiidid ja mõned ravimid) negatiivsete mõjude ennetamine;
• somaatiliste naiste tervise parandamine (normaalse kehakaalu säilitamine, diabeedi ennetamine jne);
• emakasiseste infektsioonide ennetamine.

Pärast lapse sündi on oluline mõelda eelnevalt nii kiulise osteodüsplaasia kui ka üldiselt luu- ja lihaskonna mehhanismi patoloogiate ennetamisele. Arstid soovitavad kasutada järgmisi soovitusi:

• jälgida oma kehakaalu;
• ole füüsiliselt aktiivne ja vahepeal ära koorma lihasluukonna üle;
• vältida pidevat liigset stressi luudele ja liigestele;
• tagama piisava vitamiinide ja mineraalainete tarbimise organismis;
• loobuma suitsetamisest ja alkoholi kuritarvitamisest.

Lisaks on vaja õigeaegselt otsida meditsiinilist abi luu- ja lihaskonna vigastuste ja patoloogiate korral. Vigastuste ravi peab olema täielik ja ravi ei tohi lõpetada iseseisvalt ilma arstiga nõu pidamata. Oluline on regulaarselt läbida arstlik läbivaatus – eriti kui inimene on ohus või kui tal on ebamugavustunne luudes, liigestes ja selgroos.

Prognoos

Kiulise osteodüsplaasiaga patsientide eluea prognoos on soodne. Kuid ravi puudumisel või ebapiisavate ravimeetmetega (eriti polüostootiliste kahjustuste korral) on oht, et tekivad suured kõverused, mis põhjustavad puude. Mõnel patsiendil põhjustab fibroosne osteodüsplaasia tõsiasja, et düsplastilised kolded muunduvad hea- ja pahaloomulisteks kasvajaprotsessideks - näiteks on fikseeritud hiiglasliku raku kasvaja, osteogeense sarkoomi ja mitte-ossifitseeruva fibroomi juhtumeid.

Fibroosne osteodüsplaasia kipub sageli korduma. Seetõttu on väga oluline, et patsient oleks isegi pärast kirurgilist sekkumist ortopeediliste spetsialistide pideva järelevalve all. Ei ole välistatud uute patoloogiliste fookuste teke, allograftide lüüs, patoloogilised luumurrud.