Ajukahjustuse ravi

Traumaatilise ajukahjustuse ravi algab õnnetuspaigal. Enne patsiendi transportimist on aga vaja tagada hingamisteede läbitavus ja peatada väline verejooks. Eriti oluline on vältida selgroo luustruktuuride või teiste luude nihkumist, mis võib kahjustada seljaaju ja veresooni. Kogu selgroo vajalik immobiliseerimine tagatakse kaelarihma ja jäiga pika kilbiga, kuni kogu selgroo stabiilsus on kinnitatud sobivate uuringute, sealhulgas pildistamismeetodite abil. Pärast esmast kiiret neuroloogilist läbivaatust tuleks valu leevendada lühitoimeliste opioidvaluvaigistitega (nt fentanüül).

Haiglas tuleks pärast kiiret esmast läbivaatust neuroloogilisi andmeid (GCS, pupillide reaktsioon), vererõhku, pulssi ja kehatemperatuuri sageli mitme tunni jooksul registreerida, kuna igasugune seisundi halvenemine nõuab viivitamatut tegutsemist. Korduvate KT ja GCS hindamiste tulemused klassifitseerivad vigastuse raskusastet, mis aitab ravi õiges suunas suunata.

Traumaatilise ajukahjustuse ravi nurgakiviks on normaalse gaasivahetuse säilitamine kopsudes ja aju piisav verevarustus, et vältida sekundaarseid insulte. Hüpoksia, hüperkapnia, arteriaalse hüpotensiooni ja suurenenud koljusisese rõhu agressiivne varajane ravi aitab vältida sekundaarseid tüsistusi. Muud tüsistused, millest tuleb teadlik olla ja mida tuleb ennetada, on hüpertermia, hüponatreemia, hüperglükeemia ja vedeliku tasakaaluhäired.

Aju normaalse verevarustuse säilitamiseks vigastustest (välistest või sisemistest) tingitud verejooksu korral tuleb viimane kiiresti peatada, samuti tuleb kiiresti täiendada intravaskulaarset mahtu sobivate lahustega (0,9% naatriumkloriidi lahus, mõnikord vereülekanne). Hüpotooniliste lahuste (eriti 5% glükoosilahuse) manustamine on vastunäidustatud nendes sisalduva vaba vee liigse sisalduse tõttu. Samuti tuleb korrigeerida hüpertermiat.

Kerge traumaatilise ajukahjustuse ravi

Kergeid vigastusi (GCS) täheldatakse 80%-l erakorralise meditsiini osakonda hospitaliseeritud TBI-ga patsientidest. Kui teadvusekaotus oli lühiajaline või puudus üldse, elutähtsad näitajad on stabiilsed, kompuutertomograafia on normaalne ning kognitiivne ja neuroloogiline seisund on normaalne, võib sellised patsiendid koju saata, juhistega pereliikmetele patsiendi seisundit 24 tunni jooksul kodus jälgida. Pereliikmetel soovitatakse patsient haiglasse tagasi saata, kui esineb: teadvusehäire; fokaalsed neuroloogilised sümptomid; süvenev peavalu; oksendamine või kognitiivse funktsiooni halvenemine.

Patsiendid, kellel on minimaalsed või puuduvad neuroloogilised muutused, kuid kompuutertomograafial on väikesed muutused, tuleks hospitaliseerida ning jälgida ja korrata kompuutertomograafiat.

Mõõduka kuni raske traumaatilise ajukahjustuse ravi

Mõõduka raskusastmega vigastusi esineb keskmiselt 10%-l traumaatilise ajukahjustusega patsientidest, kes pöörduvad erakorralise meditsiini osakonda. Sageli ei vaja need intubatsiooni ja mehaanilist ventilatsiooni (kui muid vigastusi pole) ega koljusisese rõhu jälgimist. Kuna seisund võib halveneda, tuleks need patsiendid siiski hospitaliseerida ja jälgida, isegi kui kompuutertomograafia on normaalne.

Raskeid vigastusi täheldatakse 10%-l traumaatilise ajukahjustusega patsientidest, kes on erakorralise meditsiini osakonda vastu võetud. Nad paigutatakse intensiivravi osakonda. Kuna hingamisteede kaitserefleksid on tavaliselt pärsitud ja koljusisene rõhk suurenenud, intubeeritakse sellised patsiendid ja võetakse meetmeid koljusisene rõhu vähendamiseks. Vajalik on dünaamiline jälgimine GCS-i abil ja pupillide reaktsiooni määramine, korduv kompuutertomograafia.

Suurenenud koljusisene rõhk

Traumaatilise ajukahjustusega patsiendid, kes vajavad hingamisteede avatust või mehaanilist ventilatsiooni, intubeeritakse suu kaudu, kuna nina kaudu intubatsioon on seotud suurema koljusisese rõhu suurenemise riskiga. Selle meetodi abil intubatsiooni ajal koljusisese rõhu suurenemise riski minimeerimiseks tuleks kasutada sobivaid ravimeid, näiteks soovitavad mõned eksperdid lidokaiini intravenoosset manustamist annuses 1,5 mg/kg 1-2 minutit enne lihasrelaksantide manustamist. Tavaliselt kasutatav lihasrelaksant on suksametooniumkloriid annuses 1 mg/kg intravenoosselt. Etomidaati peetakse heaks valikuks anesteesia induktsiooniks, kuna selle mõju vererõhule on minimaalne (täiskasvanute annus on 0,3 mg/kg või 20 mg keskmise suurusega täiskasvanu puhul; lastel - 0,2-0,3 mg/kg). Teise võimalusena, kui hüpotensiooni ei esine ja selle teke on ebatõenäoline, on saadaval propofool, mida kasutatakse intubatsiooni ajal annuses 0,2 kuni 1,5 mg/kg.

Hapnikuga varustatuse ja ventilatsiooni piisavust hinnatakse vere gaasikoostise ja pulsioksümeetria abil (võimalusel ka lõpphingamis CO2 kontsentratsiooni). Eesmärk on säilitada normaalne p (38–42 mm Hg). Varem soovitati profülaktilist hüperventilatsiooni (p 25–35 mm Hg). Hoolimata asjaolust, et madal p vähendab koljusisene rõhku ajuveresoonte ahenemise tõttu, vähendab see omakorda koljusisene verevarustus ja võib põhjustada isheemiat. Sellega seoses kasutatakse hüperventilatsiooni ainult esimestel tundidel suurenenud koljusisene rõhu vastu võitlemiseks, mida ei saa teiste meetoditega korrigeerida, ainult kuni p 30–35 mm Hg ja lühiajaliselt.

Raske traumaatilise ajukahjustusega patsientidel, kes ei järgi lihtsaid käske, eriti neil, kellel on ebanormaalsed kompuutertomograafia (KT) pildid, on soovitatav koljusisese rõhu dünaamiline jälgimine ja jälgimine ning IVD. Peamine eesmärk on hoida koljusisese rõhu väärtusel <20 mmHg ja IVD väärtusel 50–70 mmHg. Venoosset väljavoolu ajust (mis vähendab seeläbi koljusisese rõhu langust) saab suurendada, tõstes voodipeatsit 30° nurga alla ja asetades patsiendi pea keskjoonele. Kui vatsakeste kateeter on paigaldatud, aitab tserebrospinaalvedelikus (CSF) drenaaž samuti koljusisese rõhu langust vähendada.

Ärevuse, liigse lihasaktiivsuse (nt deliiriumi korral) ja valu ennetamine aitab samuti vältida koljusisese rõhu tõusu. Propofooli kasutatakse täiskasvanutel kõige sagedamini sedatsiooniks selle kiire alguse ja remissiooni tõttu (0,3 mg/kg/tunnis intravenoosselt pidevalt, tiitrituna 3 mg/kg/tunnis); löökbooluse manustamine ei ole vajalik. Hüpotensioon on võimalik kõrvaltoime. Sedatsiooniks kasutatakse ka bensodiasepiine (nt midasolaam, lorasepaam). Antipsühhootikumid lükkavad ärkamist edasi ja neid tuleks võimalusel vältida. Haloperidooli võib deliiriumi korral kasutada mitu päeva. Kui deliirium on pikaajaline, võib kasutada trasodooni, gabapentiini, valproaati või kvetiapiini, kuigi pole selge, miks need ravimid on haloperidoolist paremad. Mõnikord võib vaja minna lihasrelaksante; sellistel juhtudel tuleb tagada piisav sedatsioon, kuna nendes tingimustes on erutust kliiniliselt võimatu hinnata. Piisava analgeesia saavutamiseks on sageli vaja opioidvaluvaigisteid.

Normaalset vereringemahtu ja osmolaarsust tuleks säilitada, kuigi viimase kerge tõus on vastuvõetav (plasma osmolaarsuse sihtväärtus on 295 kuni 320 mOsm/kg). Intravenoosseid osmootseid diureetikume (nt mannitool) manustatakse koljusisese rõhu alandamiseks ja plasma osmolaarsuse säilitamiseks. Seda meedet tuleks siiski kasutada ainult patsientidel, kelle seisund halveneb, ja patsientidel, kellel on preoperatiivsel perioodil hematoomid. Mannitooli 20% lahust manustatakse annuses 0,5–1,0 g/kg 15–30 minuti jooksul, korrates annuses 0,25–0,5 g/kg nii sageli, kui kliiniline olukord nõuab (tavaliselt kuni 6 korda 8 tunni jooksul). See vähendab koljusiseset rõhku mitmeks tunniks. Mannitooli tuleb raske südame isheemiatõve, südame- või neerupuudulikkuse või kopsuveenide ummistusega patsientidel kasutada väga ettevaatlikult, kuna mannitool võib intravaskulaarset mahtu kiiresti suurendada. Kuna osmootsed diureetikumid suurendavad vedeliku eritumist võrreldes Na ⁺ ioonidega, võib mannitooli pikaajaline kasutamine põhjustada vedelikupuudust ja hüpernatreemiat. Furosemiid 1 mg/kg intravenoosselt võib samuti vähendada keha vedelikusisaldust, eriti kui tuleb vältida mannitooliga seotud mööduvat hüpervoleemiat. Vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu tuleb jälgida, eriti osmootsete diureetikumide kasutamisel. Koljusisese rõhu reguleerimiseks uuritakse alternatiivina 3% soolalahust.

_{Kui kõrgenenud koljusisene rõhk} ei allu standardravile, võib väga lühikese aja jooksul olla vajalik hüperventilatsioon (st CO2 _p 30–35 mmHg). Raskesti ravitava kõrge koljusisene rõhuga traumaatilise ajukahjustuse alternatiivne ravi on dekompressiivne kraniotoomia. See protseduur hõlmab koljuvõlvi luuklapi eemaldamist (mis seejärel asendatakse) ja dura mater plastika tegemist, mis võimaldab tursel levida koljust väljapoole.

Teine traumaatilise ajukahjustuse ravimeetod on pentobarbitaalkooma. Kooma esilekutsumiseks manustatakse pentobarbitaali annuses 10 mg/kg 30 minuti jooksul, seejärel 5 mg/kg tunnis kuni 3 annuse jooksul ja seejärel 1 mg/kg tunnis. Annust saab reguleerida EEG aktiivsuse hüppe aeglustamisega, mida tuleb pidevalt jälgida. Arteriaalne hüpotensioon tekib sageli; ravi seisneb vedelike või vajadusel vasopressorite manustamises.

Terapeutilise süsteemse hüpotermia efektiivsust ei ole tõestatud. Glükokortikoidid koljusisese rõhu kontrollimiseks on kasutud. Hiljutine rahvusvaheline uuring näitas nende kasutamisel halvemaid tulemusi.

Traumaatilise ajukahjustuse ja konvulsiivse sündroomi ravi

Pikaajalisi krampe, mis võivad süvendada ajukahjustust ja suurendada koljusiseset rõhku, tuleks ennetada ja nende ilmnemisel koheselt ravida. Patsientidel, kellel on märkimisväärne struktuuriline kahjustus (nt suured põrutused või hematoomid, ajukahjustused, süvenenud koljuluumurrud) või GCS <10, võib profülaktiliselt manustada krambivastaseid ravimeid. Fenütoiini kasutamisel manustatakse intravenoosselt küllastusannus 20 mg (maksimaalse kiirusega 50 mg/min, et vältida kardiovaskulaarseid kõrvaltoimeid, nagu hüpotensioon ja bradükardia). Täiskasvanute algne säilitusannus on 2–2,7 mg/kg 3 korda päevas; lapsed vajavad suuremat annust: kuni 5 mg/kg kaks korda päevas. Annuse kohandamiseks mõõdetakse ravimi plasmakontsentratsiooni. Ravi kestus on erinev ja sõltub vigastuse tüübist ja EEG tulemustest. Kui nädala jooksul ei ole krampe olnud, tuleb krambivastaste ravimite manustamine lõpetada, kuna nende väärtust tulevaste krampide ennetamisel ei ole kindlaks tehtud. Uute krambivastaste ravimite uuringud on käimas.

Traumaatilise ajukahjustuse ravi koljuluumurruga

Suletud koljuluumurrud ilma nihkumiseta ei vaja spetsiifilist ravi. Depressioonimurdude korral on mõnikord näidustatud kirurgiline sekkumine luufragmentide eemaldamiseks, ajukoore kahjustatud veresoonte ligeerimiseks, dura mater'i taastamiseks ja ajukoe raviks. Avatud murdude korral on näidustatud kirurgiline ravi. Antibiootikumiprofülaktika kasutamine on ebamäärane piiratud andmete tõttu selle efektiivsuse kohta ja antibiootikumiresistentsete mikroorganismide tüvede tekkimise probleemi tõttu.

Traumaatilise ajukahjustuse kirurgiline ravi

Intrakraniaalsete hematoomide korral eemaldatakse mahavalgunud veri kirurgiliselt. Hematoomi kiire eemaldamine võib ära hoida või kõrvaldada aju nihkumise ja kokkusurumise. Paljud hematoomid, sealhulgas väikesed intratserebraalsed hematoomid, ei vaja aga kirurgilist sekkumist. Väikeste subduraalsete hematoomidega patsiente saab sageli ravida ka mitteoperatiivselt. Kirurgilise ravi näidustused on järgmised:

• aju nihkumine keskjoonest rohkem kui 5 mm;
• basaalsete tsisternide kokkusurumine;
• neuroloogiliste sümptomite progresseerumine.

Krooniline subduraalne hematoom võib vajada kirurgilist drenaaži, kuid selle kiireloomulisus on palju väiksem kui ägedatel juhtudel. Suuri ehk arteriaalseid hematoomid ravitakse kirurgiliselt, samas kui väikeseid venoosseid epiduraalseid hematoomid saab dünaamiliselt jälgida kompuutertomograafia abil.