Kõhuvalu diagnoosimine

Ägeda intensiivse kõhuvalu korral seisab perearst silmitsi mitte niivõrd nosoloogilise diagnoosi seadmise, kuivõrd haiguse kiireloomulisuse astme ja kiireloomulise kirurgilise abi vajaduse kohese hindamisega. Selle probleemi lahendus on kirurgi eesõigus, kuid esialgse järelduse teeb perearst. Kui olukorra kiireloomulisus ei ole ilmne, on vaja panna esialgne diagnoos, osutada abi ja koostada täiendavate diagnostiliste meetmete plaan, mis on võimalik nii ambulatoorselt kui ka haiglas, otsustades patsiendi seisundi põhjal.

Nendele küsimustele peaks lahendus eelkõige põhinema küsitlemisel ja füüsilisel läbivaatusel.

Patsiendi küsitlemisel tuleks esitada järgmised küsimused:

1. millal kõhuvalu tekkis, selle kestus;
2. kuidas haigus tekkis - äkki või järk-järgult;
3. millised on valu võimalikud põhjused - halva kvaliteediga toit, vigastus, ravimid, kõhuõõne organite, rindkere, selgroo varasemad haigused;
4. milline on kõhuvalu lokaliseerimine, kiiritus ja levimus (lokaalne, difuusne);
5. milline on kõhuvalu intensiivsus ja iseloom: terav, tuim, koolikutega, lühiajaline, pikaajaline, pidev jne;
6. Millised on kaasnevad sümptomid: palavik, oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus ja gaasid.

Objektiivse läbivaatuse käigus tuleks hinnata patsiendi üldist seisundit: asend voodis ja käitumine, nägu, keel, nahavärv, hingamissagedus ja pulss, vererõhk; tuleks teha kopsude, südame ja veresoonte auskultatsioon. Kõhu uurimisel tuleks määrata selle konfiguratsioon, suurus, osalemine hingamisaktis, valulikkus, lihaspinge, kõhukelme sümptomid ja peristaltilised helid. Kasutada tuleks pehmet, ettevaatlikku palpatsiooni, ratsionaalsemaid tehnikaid, näiteks Štšetkin-Blumbergi sümptomi saab asendada kõhu kerge löömisega ja lihaste kaitse tuvastamisega köhimisega. Küsitlemine ja objektiivne läbivaatus võimaldavad eristada vistseraalset valu õõnesorganite haigustest ja somaatilist valu parietaalse kõhukelme ärritusest.

Patsiendi uurimisel tuleks kasutada diagnostilisi meetodeid, mis tagaksid piisava usaldusväärsuse, st tulemuste usaldusväärsuse meetodi tundlikkuse ja spetsiifilisuse seisukohast; madala riski patsiendile, madala ajakulu. Viimane on eriti oluline erakorralistes olukordades. Neid nõudeid täidetakse ennekõike üksikasjaliku küsitlemise ja objektiivse läbivaatuse abil, mida peetakse väärtuslikumaks võrreldes mis tahes instrumentaalsete ja laboratoorsete uuringutega ning mis enamasti lahendavad diagnoosi või määravad patsiendi ravi taktika.

Selliste patsientide täiendavaks uurimiseks peetakse praegu peamisi ja informatiivsemaid meetodeid endoskoopiliseks (võimaliku biopsiaga), ultraheli ja laboratoorseteks testideks. Viimaste hulka kuuluvad üldine vereanalüüs (leukotsütoos!), amülaasi, aluselise fosfataasi, suhkru ja bilirubiini sisalduse määramine veres. Röntgenuuringud annavad sageli ainult tõenäolisi andmeid ja seetõttu on parem neid kasutada erilistel näidustustel: mehaanilise iileuse kahtluse korral (meetodi tundlikkus on 98%), õõnesorgani perforatsiooni (60%), kivide (64%) korral - arvesse võetakse ainult positiivseid tulemusi.

Ägeda kõhuvaluga patsiendi kliinilise läbivaatuse põhjal on kolm võimalikku alternatiivset lahendust:

• erakorraline haiglaravi;
• planeeritud haiglaravi;
• ambulatoorne vaatlus ja läbivaatus.

Kõik peritoniidi, soolesulguse või mesenteerilise tromboosi tunnustega patsiendid vajavad esmajärjekorras kiiret haiglaravi kirurgiaosakonnas. Seejärel tulevad patsiendid, kellel on tugev, pikaajaline või korduv valu, eriti põletiku ja/või kardiovaskulaarsete häirete tunnused, sealhulgas kahtlustatav äge pimesoolepõletik, koletsüstiit, pankreatiit.

Ülejäänud patsientidel on madalam "kiireloomulisus" ja nad kuuluvad plaanilisele haiglaravile, tavaliselt terapeutilistes osakondades või, nagu kroonilise valu korral, uuritakse neid ambulatoorselt. Sellesse rühma kuuluvad patsiendid, kellel on sapikivid või urolitiaas, äge gastroenteriit ja ekstraabdominaalsed haigused, mis võivad põhjustada ägedat valu, kuid mitte ägedat kõhuvalu.

Paljude ebavajalike uuringute vältimiseks on oluline arvestada anamneesiga, mis võimaldab meil eristada orgaanilist ja funktsionaalset soolepatoloogiat.

Sümptomite kiire areng ja nende progresseerumine viitab orgaanilisele haigusele. Ärritunud soole sündroomi korral täheldatakse kõhulahtisust või lihtsalt sagedast roojamist koos valuga, samuti nähtavat puhitust, oluliselt sagedamini kui orgaaniliste haiguste korral. Sellised sümptomid nagu täiskõhutunne kõhus, mittetäielik tühjenemine ja lima väljaheites on usaldusväärsuse piiril. Nende tunnuste arvessevõtmine aitab diagnoosi panna noortel ja keskealistel inimestel. Eakatel on alati vajalik täielik gastroenteroloogiline uuring vastavalt anamneesile ja uuringuandmetele.

Funktsionaalse ja orgaanilise soolepatoloogia diferentsiaaldiagnostika

Märk	Ärritunud soole sündroom	Orgaaniline soolehaigus
Vanus	Alla 50 aasta vanad	Üle 50 aasta vana
Anamneesi kestus	Aastad	Kuud
Valu omadused	Hajus, muutuv lokaliseerimine ja intensiivsus	Selgelt lokaliseeritud, sageli paroksüsmaalne, öine, lühiajaline
Ühendus	Psühho-emotsionaalsete teguritega	Toiduga
Roojamine	Hommikul	Öösel
Ka väljaheites on verd	Ei	Võib olla
Kaalulangus	Ei	Saadaval
Psühhovegetatiivsed häired	Seal on	Tavaliselt mitte
Vereanalüüs	Erilisi omadusi pole	Aneemia, suurenenud ESR

Kui esineb orgaanilise soolehaiguse tunnuseid, tuleks välistada soolevähk, mittespetsiifiline haavandiline koliit, terminaalne ileiit (Crohni tõbi) ja käärsoole divertikuliit. Kõigil neil haigustel on mõned ühised sümptomid: nõrkus, kaalulangus, palavik, veri väljaheites, aneemia, leukotsütoos ja suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR).

Mittespetsiifilisel haavandilisel koliidil ja terminaalsel ileiidil on iseloomulikud ekstraabdominaalsed ilmingud: artriit, nahakahjustused (nodulaarne või mitmekordne eksudatiivne erüteem, eksanteem), iiriit, suurenenud lümfisõlmed. Haavandilise koliidi ja divertikuliidi korral on valdavalt mõjutatud laskuv käärsool, mis on palpeerimisel valulik ja paksenenud, sageli esinevad tenesmid ja perianaalsed põletikulised muutused. Diagnoosimisel on olulised digitaalne rektaalne uuring, rektoskoopia ja irrigoskoopia. Divertikuliidi korral võib esineda soole valendiku ahenemine, täidisdefektid, mille korral on kasvaja välistamiseks vaja teha limaskesta biopsia.

Terminaalse ileiidiga kaasnevad noortel sagedamini ileotsekaalse piirkonna lokaalsed sümptomid: valulik konglomeraat, fistulid, kõhulahtisus, steatorröa, malabsorptsioonisündroom. Diagnoos pannakse röntgenuuringu (soole valendiku jäikus ja ahenemine) ja sihipärase biopsiaga kolonoskoopia põhjal.

Soolekasvajad avalduvad sarnaste sümptomitega, kuid esinevad sagedamini eakatel patsientidel ja vajavad üksikasjalikku röntgen- ja endoskoopilist uuringut.

Kõhuvalu diferentsiaaldiagnostika hõlmab järgmisi haigusi: mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, ösofagiit, maovähk, pankreatiit, kõhunäärmevähk, sapipõiehaigus, helmintoosne nakatus, lahtistite kuritarvitamine, peen- ja jämesoole kasvajad.

Kroonilise kõhuvalu diferentsiaaldiagnooside tegemisel on vaja arvestada selle lokaliseerimisega, samuti düspepsia, soolehäirete ja muude kaasnevate sümptomite olemasolu või puudumist.

Tuleb rõhutada, et soolehaiguste diagnostiliste testide valiku ja järjestuse suuniseks on anamneesi ja objektiivse uuringu andmed, mis peaksid olema igal arstil, olenemata erialast.

Kõhuvalu diagnoosimisel ei tohiks unustada vistserovistseraalsete, vistseromuskulaarsete ja vistserokutaansete refleksidega seotud valu olemasolu. Need tekivad aferentsete impulsside ümberlülitumise tagajärjel sümpaatilistest kiududest kahjustatud organist vastavatesse somaatilise närvisüsteemi segmentidesse. Sellise peegeldunud valu ilmnemise diagnostilist tähtsust kirjeldasid esmakordselt A. Zakharyin ja G. Ged (1989) ning nende tsoonid esitati diagrammi kujul. Valutsoonide kindlaksmääramisel ja nende piiride võrdlemisel antud diagrammiga saab oletada, milline siseorgan on mõjutatud. Siiski võib valu samades tsoonides esineda erinevate organite haiguste korral.

Seega on kõhuvalu sündroomi diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnostika väga keeruline ülesanne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]