Kokaiin, kokaiinisõltuvus: sümptomid ja ravi

Kokaiin ja muud psühhostimulandid

Stimulantide kuritarvitamise levimus kõigub tsükliliselt, vastupidiselt opioidide kuritarvitamise suhteliselt püsivale levimusele. Kokaiin on Ameerika Ühendriikides viimase sajandi jooksul kogenud kahte suure populaarsuse perioodi. Selle viimane tipphetk oli 1985. aastal, kui juhuslike kokaiinitarbijate arv ulatus 8,6 miljonini ja regulaarsete tarvitajate arv oli 5,8 miljonit. Üle 23 miljoni ameeriklase on oma elu jooksul kokaiini tarvitanud, kuid jätkuvate tarvitajate arv on pidevalt langenud 2,9 miljonini 1988. aastal ja 1,3 miljonini 1992. aastal. 1990. aastate keskpaika võib pidada epideemia hiliseks faasiks. Alates 1991. aastast on sagedaste (vähemalt kord nädalas) kokaiinitarbijate arv püsinud stabiilsena 640 000 juures. Umbes 16% kokaiinitarbijatest kaotab mingil hetkel kontrolli ja muutub sõltuvusse. Mõningaid tegureid, mis mõjutavad kokaiini tarvitamisest kuritarvitamiseni ja seejärel sõltuvusse üleminekut, käsitleti selle peatüki alguses. Nende hulgas on kriitilise tähtsusega kättesaadavus ja hind. Kuni 1980. aastateni oli ainus saadaolev kokaiini vorm kokaiinvesinikkloriid, mis sobis intranasaalseks või intravenoosseks manustamiseks, ja see oli üsna kallis. Odavamate kokaiinalkaloidide (vaba alus, crack) tulek, mida sai sisse hingata ja mis olid enamikus suuremates linnades kergesti kättesaadavad hinnaga 2–5 dollarit annuse kohta, tegi kokaiini lastele ja noorukitele kättesaadavaks. Üldiselt on ainete kuritarvitamine meeste seas levinum kui naiste seas ning kokaiini puhul on suhe umbes 2:1. Cracki tarbimine on aga noorte naiste seas üsna levinud, lähenedes meeste tasemele. Seetõttu on kokaiini tarbimine rasedate naiste seas üsna levinud.

Kokaiini ja selle analoogide tugevdav toime on kõige paremini seotud ravimi võimega blokeerida dopamiini transporterit, mis tagab selle presünaptilise tagasihaarde. Transporter on spetsiaalne membraanivalk, mis püüab tagasi presünaptilise neuroni poolt vabaneva dopamiini, täiendades seeläbi neurotransmitteri rakusiseseid varusid. Arvatakse, et transporteri blokeerimine suurendab dopamiinergilist aktiivsust aju kriitilistes piirkondades, pikendades mediaatori olemasolu sünapsipilus. Kokaiin blokeerib ka transportereid, mis tagavad norepinefriini (NA) ja serotoniini (5-HT) tagasihaarde, seega põhjustab kokaiini pikaajaline tarvitamine muutusi ka nendes süsteemides. Seega võivad kokaiini tarbimisest tingitud füsioloogilised ja vaimsed muutused sõltuda mitte ainult dopamiinergilistest, vaid ka teistest neurotransmitterite süsteemidest.

Kokaiini farmakoloogilisi toimeid inimestele on laboris hästi uuritud. Kokaiin põhjustab annusest sõltuvat südame löögisageduse ja vererõhu tõusu, millega kaasneb suurenenud aktiivsus, tähelepanu testide paranemine ning enesega rahulolu ja heaolu tunne. Suuremad annused põhjustavad eufooriat, mis on lühiajaline ja tekitab soovi uimastit uuesti võtta. Võivad esineda tahtmatud motoorsed aktiivsused, stereotüübid ja paranoilised ilmingud. Inimesed, kes on pikka aega võtnud suuri kokaiiniannuseid, kogevad ärrituvust ja võimalikke agressiivsuse puhanguid. Dopamiini D2 retseptorite seisundi uuring haiglaravil olevatel inimestel, kes olid pikka aega kokaiini tarvitanud, näitas nende retseptorite tundlikkuse vähenemist, mis püsis mitu kuud pärast kokaiini viimast tarvitamist. Retseptori tundlikkuse vähenemise mehhanism ja tagajärjed on endiselt ebaselged, kuid arvatakse, et see võib olla seotud depressiooni sümptomitega, mida täheldatakse inimestel, kes on varem kokaiini tarvitanud, ja mis on sageli retsidiivi põhjuseks.

Kokaiini poolväärtusaeg on umbes 50 minutit, kuid crack-kokaiini tarvitajatel tekib soov suurema kokaiinikoguse järele tavaliselt 10–30 minuti jooksul. Intranasaalne ja intravenoosne manustamine tekitab samuti lühiajalise eufooria, mis korreleerub kokaiini tasemega veres, mis viitab sellele, et kontsentratsiooni langedes eufooria kahaneb ja tekib soov suurema kokaiinikoguse järele. Seda teooriat toetavad positronemissioontomograafia (PET) andmed, milles kasutati radioaktiivset kokaiinipreparaati, mis sisaldab isotoopi "C", mis näitab, et eufoorilise kogemuse ajal imendub aine ja liigub see striatumisse (Volkow jt, 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokaiini toksilisus

Kokaiinil on otsene toksiline mõju organsüsteemidele. See põhjustab südame rütmihäireid, müokardi isheemiat, müokardiiti, aordi dissektsiooni, aju vasospasmi ja epilepsiahooge. Kokaiini tarvitamine rasedatel võib põhjustada enneaegset sünnitust ja platsenta irdumist. Kokaiini tarvitavate emade lastel on teatatud arenguhälvetest, kuid need võivad olla seotud muude teguritega, nagu enneaegsus, kokkupuude teiste ainetega ning halb sünnieelne ja -järgne hooldus. Intravenoosne kokaiin suurendab mitmesuguste hematogeensete infektsioonide riski, kuid sugulisel teel levivate infektsioonide (sealhulgas HIV) risk suureneb isegi cracki suitsetamise või kokaiini intranasaalse tarvitamise korral.

On teatatud, et kokaiin tekitab enne seksuaalvahekorda tarvitades pikki ja intensiivseid orgasme. Seetõttu seostatakse selle tarvitamist sageli kompulsiivse ja häiritud seksuaalse aktiivsusega. Pikaajalise tarvitamise korral on aga ravi otsivate kokaiinitarbijate seas libiido langus tavaline ja seksuaalfunktsiooni häired sagedased. Lisaks on ravi otsivate kokaiinitarbijate seas levinud psühhiaatrilised häired, sealhulgas ärevus, depressioon ja psühhoos. Kuigi mõned neist häiretest eksisteerivad kahtlemata enne stimulantide tarvitamise algust, arenevad paljud neist kokaiini kuritarvitamise tagajärjel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kokaiini tarvitamise farmakoloogilised aspektid

Ravimi korduv tarvitamine põhjustab tavaliselt närvisüsteemis kohanemisprotsesse ning sama annuse hilisem manustamine põhjustab vähemolulise efekti. Seda nähtust nimetatakse tolerantsuseks. Äge tolerantsus ehk tahhüfülaksia on toime nõrgenemine ravimi kiire korduva manustamise korral. Äge tolerantsus tekib eksperimentaalselt nii inimestel kui ka loomadel. Ravimi vahelduva tarvitamise korral, näiteks ühekordse annuse manustamisel iga paari päeva tagant, võib täheldada vastupidiseid muutusi. Psühhostimulantide (näiteks kokaiini või amfetamiini) uuringutes katseloomadel (näiteks rottidel, kellel hinnati käitumuslikku aktiveerimist) tugevnes ravimi korduva manustamise korral selle toime, mitte ei nõrgenenud. Seda nimetatakse sensibiliseerimiseks - termin, mis tähendab toime suurenemist sama psühhostimulandi annuse korduval manustamisel. Kokaiini tarvitajad ja ravi otsijad ei teatanud ravimi euforogeense toimega seotud sensibiliseerimise võimalusest. Laboratoorsetes uuringutes ei ole inimestel sensibiliseerimist täheldatud, kuigi selle toime tuvastamiseks ei ole spetsiifilisi katseid läbi viidud. Vastupidi, mõned kogenud kokaiinitarbijad on teatanud, et eufooria saavutamiseks vajavad nad aja jooksul üha suuremaid narkootikumi annuseid. See viitab tolerantsuse tekkele. Laboris on täheldatud tahhüfülaksiat (kiiresti tekkivat tolerantsust) koos nõrgeneva efektiga, kui sama annus manustati ühes katses. Sensibiliseerumine võib olla tingitud refleksiivse iseloomuga. Sellega seoses on huvitav, et kokaiinitarbijad teatavad sageli tugevast efektist, mis on seotud annuse visuaalse tajumisega ja ilmneb enne narkootikumi organismi sisenemist. Seda reaktsiooni on laboris uuritud: võõrutusseisundis olevatele kokaiinitarbijatele näidati videoklippe stseenidega, mis olid seotud kokaiini tarvitamisega. Tingitud refleksreaktsioon seisneb füsioloogilises aktiveerimises ja narkootikumi iha suurenemises.

Inimestel esinev sensibiliseerumine võib olla ka kokaiini tarvitamisega kaasnevate paranoiliste psühhootiliste ilmingute aluseks. Seda oletust toetab asjaolu, et liigjoomisega seotud paranoilised ilmingud tekivad alles pärast pikaajalist kokaiini tarvitamist (keskmiselt 35 kuud) ja ainult tundlikel inimestel. Seega võib sensibiliseerumise tekkeks ja paranoiliste sümptomite ilmnemiseks olla vajalik kokaiini korduv manustamine. Kokaiini sensibiliseerumise selgitamiseks on viidatud ka süttimise fenomenile. Kokaiini subkonvulsiivsete annuste korduv manustamine viib lõpuks epilepsiahoogude ilmnemiseni rottidel. Seda tähelepanekut saab võrrelda süttimisprotsessiga, mis viib epilepsiahoogude tekkeni aju alaläve elektrilise stimulatsiooni abil. On võimalik, et sarnane protsess selgitab paranoiliste sümptomite järkjärgulist arengut.

Kuna kokaiini tarvitatakse tavaliselt episoodiliselt, kogevad isegi sagedased kokaiini tarvitajad sageli võõrutusnähte ehk "kokkuvarisemisi". Kokaiinisõltlastel esinevad võõrutusnähud. Kokaiini võõrutusnähtude hoolikas uurimine on näidanud sümptomite järkjärgulist nõrgenemist 1-3 nädala jooksul. Pärast võõrutusperioodi lõppu võib tekkida jääkdepressioon, mis püsiva seisundi korral vajab ravi antidepressantidega.

Kokaiini kuritarvitamine ja sõltuvus

Sõltuvus on kokaiini tarvitamise kõige levinum tüsistus. Siiski võivad mõned inimesed, eriti need, kes kokaiini nuusutavad, seda uimastit tarvitada juhuslikult aastaid. Teiste jaoks muutub tarvitamine kompulsiivseks vaatamata hoolikatele meetmetele tarvitamise piiramiseks. Näiteks võib meditsiinitudeng vanduda, et tarvitab kokaiini ainult nädalavahetustel või advokaat võib otsustada mitte kulutada kokaiinile rohkem raha, kui sularahaautomaat pakkuda suudab. Lõpuks need piirangud enam ei toimi ja inimene hakkab kokaiini tarvitama sagedamini või kulutama sellele rohkem raha, kui ta varem kavatses. Psühhostimulante võetakse tavaliselt harvemini kui opioide, nikotiini või alkoholi. Kokaiinisõltuvus on tavaline, see kestab mõnest tunnist mitme päevani ja lõpeb alles siis, kui uimastivarud otsa saavad.

Kokaiini metabolismi peamine tee on mõlema esterrühma hüdrolüüs, mille tulemuseks on selle farmakoloogilise aktiivsuse kadu. Bensoüülekgoniini demetüülitud vorm on kokaiini peamine metaboliit, mida leidub uriinis. Kokaiini tarvitamise diagnoosimise standardsed laboratoorsed testid põhinevad bensoüülekgoniini tuvastamisel, mida saab uriinis tuvastada 2–5 päeva pärast liigsöömist. Suurte annuste tarvitajatel võib seda metaboliiti uriinis tuvastada kuni 10 päeva. Seega võib uriinianalüüs näidata, et inimene on kokaiini tarvitanud viimastel päevadel, kuid mitte tingimata praegu.

Kokaiini kasutatakse sageli koos teiste ainetega. Alkohol on veel üks narkootikum, mida kokaiini tarvitajad kasutavad suurte kokaiiniannuste võtmisel tekkiva ärrituvuse vähendamiseks. Mõnedel inimestel tekib lisaks kokaiinisõltuvusele ka alkoholisõltuvus. Koos tarvitamisel võivad kokaiin ja alkohol omavahel suhelda. Osa kokaiinist transesterifitseeritakse kokaetüleeniks, metaboliidiks, mis on dopamiini tagasihaarde blokeerimisel sama tõhus kui kokaiin. Nagu kokaiin, suurendab kokaetüleen rottidel liikumisaktiivsust ja on primaatidel väga sõltuvust tekitav (spontaanne).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kokaiini võõrutussündroomi sümptomid

• Düsfooria, depressioon
• Unisus
• Väsimus
• Suurenenud iha kokaiini järele
• Bradükardia.

Krambivastast ravimit karbamasepiini on pakutud raviks selle võime tõttu blokeerida sütimisprotsessi, mis on hüpoteetiline mehhanism kokaiinisõltuvuse tekkeks. Mitmed kontrollitud uuringud ei ole aga suutnud karbamasepiini toimet tõestada. Hiljutised uuringud on näidanud, et disulfiraam (tõenäoliselt tänu oma võimele pärssida dopamiini beeta-hüdroksülaasi) võib olla kasulik kokaiinisõltuvuse ravis patsientidel, kellel esineb alkoholism ja opioidide kuritarvitamine. On teatatud, et fluoksetiin, selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor, põhjustab statistiliselt olulist kokaiini tarvitamise vähenemist, mida hinnati kokaiini metaboliidi bensoüülekgoniini uriinitaseme mõõtmise teel võrreldes platseeboga. Buprenorfiin, osaline opioidagonist, on näidanud, et see pärsib spontaanset kokaiini tarvitamist primaatidel, kuid kontrollitud uuringus opioididest ja kokaiinist sõltuvate patsientidega ei täheldatud kokaiini tarvitamise vähenemist. Seega on kõigil kokaiinisõltuvuse taastekke ennetamiseks uuritud ravimitel olnud parimal juhul mõõdukas mõju. Isegi väikeseid edusamme on raske korrata ja nüüdseks on üldiselt aktsepteeritud, et kokaiinisõltuvuse ravis tõhusat ravimit ei ole.

Kokaiinisõltuvuse narkomaaniaravi

Kuna kokaiinist võõrutusnähud on tavaliselt kerged, ei vaja need sageli spetsiifilist ravi. Kokaiinisõltuvuse ravi peamine eesmärk ei ole niivõrd uimasti tarvitamise lõpetamine, kuivõrd patsiendi abistamine soovile vastu seista ja uuesti kompulsiivse kokaiini tarvitamise juurde naasta. Mõned tõendid viitavad sellele, et rehabilitatsiooniprogrammid, mis hõlmavad individuaalset ja grupipsühhoteraapiat ning põhinevad Anonüümsete Alkohoolikute ja käitumisteraapia meetodite põhimõtetel (kasutades uriini kokaiini metaboliidi testimist tugevdajana), võivad ravi efektiivsust oluliselt suurendada. Siiski on suur huvi leida ravim, mis aitaks kokaiinisõltlasi rehabiliteerida.

Desipramiin on tritsükliline antidepressant, mida on kokaiinisõltuvuse korral mitmes topeltpimedas uuringus testitud. Nagu kokaiin, pärsib desipramiin monoamiini tagasihaarde, kuid toimib peamiselt noradrenergilisele ülekandele. Mõned arvavad, et desipramiin võib leevendada mõningaid kokaiini võõrutusnähte ja iha sümptomeid esimesel kuul pärast kokaiini tarvitamise lõpetamist, perioodil, mil retsidiiv on kõige sagedasem. Desipramiinil oli epideemia alguses kliiniliselt oluline toime populatsioonis, mis oli valdavalt valgekraeline ja tarvitas kokaiini intranasaalselt. Hilisemad desipramiini uuringud kokaiini intravenoossete süstijate ja crack-suitsetajate seas on andnud erinevaid tulemusi. Mõned tõendid viitavad sellele, et beetablokaator propranolool võib leevendada kokaiinisõltuvuse võõrutusnähte.

Teiste ravimite hulka, mis on osutunud efektiivseks, kuulub amantadiin, dopamiinergiline aine, millel võib olla lühiajaline detoksifitseeriv toime.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]