Koleliidi diagnoosimine

Sapikivitõbi on sageli asümptomaatiline (latentset kulgu täheldatakse 60–80%-l sapikivitõvega inimestest ja 10–20%-l ühise sapijuha kividega inimestest) ning kivid avastatakse juhuslikult ultraheli ajal. Sapikivitõve diagnoosimine põhineb kliinilistel andmetel (kõige levinum variant 75%-l patsientidest on sapikoolikud) ja ultraheli tulemustel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kirurgi konsultatsioon on vajalik, kui on näidustusi sapikivitõve kirurgiliseks raviks, et otsustada kirurgilise sekkumise meetodi üle.

Kahtlustatava funktsionaalse kahjustusega patsiendid tuleks suunata konsultatsioonile neuropsühhiaatri juurde.

Kahtlustatava sapikivihaiguse uuringuplaan

Põhjalik anamnees ja füüsiline läbivaatus (sapiteede koolikute tüüpiliste tunnuste kindlakstegemine, sapipõie põletiku sümptomid).

Ultraheli esmavaliku meetodina või muude sapikivide visualiseerimist võimaldavate uuringute läbiviimine. Isegi kui kive olemasolevate meetoditega ei avastata, hinnatakse nende esinemise tõenäosust ühises sapijuhas kõrgeks järgmiste kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste esinemisel:

• kollatõbi;
• sapijuhade, sealhulgas intrahepaatiliste, laienemine ultraheli andmetel;
• muutunud maksafunktsiooni testid (üldbilirubiin, ALAT, ASAT, gamma-glutamüültranspeptidaas, aluseline fosfataas; viimane suureneb, kui kolestaas tekib ühise sapijuha obstruktsiooni tõttu).

Laboratoorsed uuringud on vajalikud sapiteede püsiva obstruktsiooni või ägeda koletsüstiidi tekke tuvastamiseks.

Üheks oluliseks diagnostiliseks eesmärgiks tuleks pidada eristamist sapikivitõve tüsistusteta kulgemise (asümptomaatiline kivide kandmine, tüsistusteta sapikoolikud) ja võimalike tüsistuste (äge koletsüstiit, äge kolangiit jne) lisamise vahel, mis nõuavad agressiivsemat ravitaktikat.

Sapikivitõve laboratoorne diagnostika

Tüsistusteta sapikivitõve korral ei ole laboratoorsete parameetrite muutused tüüpilised.

Ägeda koletsüstiidi ja samaaegse kolangiidi tekkega on võimalik leukotsütoos (11-15x10 ⁹ /l), ESR-i suurenemine, seerumi aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine, kolestaasi ensüümid - aluseline fosfataas, y-glutamüültranspeptidaas (GGT) ja bilirubiini tase [kuni 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Kohustuslikud laborikatsed

Üldised kliinilised uuringud:

• kliiniline vereanalüüs. Leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule ei ole sapiteede koolikutele iseloomulik. Tavaliselt tekib see ägeda koletsüstiidi või kolangiidi lisandumisel;
• retikulotsüüdid;
• koprogramm;
• uriini üldine analüüs;
• vereplasma glükoos.

Lipiidide ainevahetuse näitajad: vere üldkolesterool, madala tihedusega lipoproteiinid, väga madala tihedusega lipoproteiinid.

Maksafunktsiooni testid (nende suurenemine on seotud koledoholitiaasi ja sapiteede obstruktsiooniga):

• TEGUTSE;
• ALT;
• y-glutamüültranspeptidaas;
• protrombiini indeks;
• leeliseline fosfataas;
• bilirubiin: kogu, otsene.

Pankrease ensüümid: vere amülaas, uriini amülaas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Täiendavad laborikatsed

Maksafunktsiooni testid:

• seerumi albumiin;
• seerumi valgu elektroforees;
• tümooli test;
• sublimatsioonitest.

Hepatiidiviiruse markerid:

• HB _s Ag (B-hepatiidi viiruse pinnaantigeen);
• anti-HB _c (B-hepatiidi tuumaantigeeni vastased antikehad);
• C-hepatiidi viiruse vastased antikehad (HCV-vastased antikehad).

Pankrease ensüümid:

• vere lipaas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sapikivitõve instrumentaalne diagnostika

Kliiniliselt põhjendatud sapikivitõve kahtluse korral on esmalt vajalik ultraheliuuring. Sapikivitõve diagnoosi kinnitavad kompuutertomograafia (KT), magnetresonantskolangiopankreatograafia ja ERCP.

Kohustuslikud instrumentaaluuringud

Kõhuõõne organite ultraheli on sapikivide avastamiseks kõige kättesaadavam, kõrge tundlikkuse ja spetsiifilisusega meetod: sapipõie ja sapijuha kivide puhul on ultraheli tundlikkus 89%, spetsiifilisus 97%; ühise sapijuha kivide puhul on tundlikkus alla 50%, spetsiifilisus 95%. Vajalik on sihipärane otsing:

• sapijuhade sise- ja väliste osade laienemine; kivid sapipõie ja sapijuhade valendikus;
• Ägeda koletsüstiidi tunnused sapipõie seina paksenemise näol enam kui 4 mm ja sapipõie seina "topeltkontuuri" tuvastamine.

Sapipõie piirkonna tavaline radiograafia: meetodi tundlikkus sapikivide tuvastamisel on alla 20% nende sagedase radioluentsuse tõttu.

FEGDS: tehakse mao ja kaksteistsõrmiksoole seisundi hindamiseks, koledoholitiaasi kahtluse korral kaksteistsõrmiksoole peamise papilla uurimiseks.

[ 17 ], [ 18 ]

Täiendavad instrumentaalsed uuringud

Suukaudne või intravenoosne koletsüstograafia. Uuringu oluliseks tulemuseks võib pidada "lahtiühendatud" sapipõit (ekstrahepaatilisi sapijuhasid kontrasteeritakse ja põit ei määrata), mis näitab sapijuha obliteratsiooni või ummistust.

Kõhuõõne organite (sapipõis, sapijuhad, maks, kõhunääre) kompuutertomograafia koos sapikivide Hounsfieldi nõrgenemiskordaja kvantitatiivse määramisega; meetod võimaldab kaudselt hinnata kivide koostist nende tiheduse põhjal.

ERCP on väga informatiivne meetod ekstrahepaatiliste kanalite uurimiseks, kui kahtlustatakse ühise sapijuha kivi või välistatakse muud haigused ja mehaanilise ikteruse põhjused.

Dünaamiline kolestsintigraafia võimaldab hinnata sapijuhade läbitavust juhtudel, kus ERCP-d on raske teostada. Sapikivitõvega patsientidel määratakse radiofarmatseutikumi sisenemiskiiruse vähenemine sapipõide ja soolde.

Magnetresonantskolangiopankreatograafia võimaldab tuvastada sapijuhades kive, mis on ultraheliga nähtamatud. Tundlikkus 92%, spetsiifilisus 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Sapikivitõve diferentsiaaldiagnoos

Sapikoolikud tuleb eristada järgmistest seisunditest:

Sapiteede sette: mõnikord täheldatakse sapikoolikute tüüpilist kliinilist pilti. Iseloomulik on sapiteede olemasolu sapipõies ultraheli ajal.

Sapipõie ja sapijuhade funktsionaalsed haigused: uuringul kive ei esine, sapipõie kontraktiilsuse häire tunnused (hüpo- või hüperkineesia), sulgurlihase spasm otsese manomeetria järgi (Oddi sulgurlihase düsfunktsioon). Söögitoru patoloogiad: ösofagiit, ösofagospasm, diafragma söögitoruava song. Iseloomulikud on valu epigastimaalses piirkonnas ja rinnaku taga koos tüüpiliste muutustega FGDS-is või ülemise seedetrakti röntgenuuringul.

Mao ja kaksteistsõrmiksoole haavand. Iseloomulik on valu ülakõhus, mis mõnikord kiirgub selga ja väheneb pärast söömist, antatsiidide ja antisekretoorsete ravimite võtmist. FEGDS on vajalik.

Pankrease haigused: äge ja krooniline pankreatiit, pseudotsüstid, kasvajad. Tüüpiline valu epigastimaalses piirkonnas, mis kiirgub selga, mida provotseerib toidu tarbimine ja millega sageli kaasneb oksendamine. Diagnoosi panemisel aitab kaasa amülaasi ja lipaasi suurenenud aktiivsuse tuvastamine vereseerumis, samuti kiiritusdiagnostika meetodite tulemuste tüüpilised muutused. Tuleb arvestada, et sapikivitõbi ja sapiteede sete võivad viia ägeda pankreatiidi tekkeni.

Maksahaigused: iseloomulik on tuim valu paremas hüpohondriumis, mis kiirgub selga ja paremasse abaluusse. Valu on tavaliselt pidev (mis ei ole sapikoolikute valusündroomile tüüpiline) ja sellega kaasneb palpeerimisel suurenenud ja valulik maks. Diagnoosi panemisel aitavad kaasa maksaensüümide määramine veres, ägeda hepatiidi markerid ja pildiuuringud.

Jämesoole haigused: ärritunud soole sündroom, põletikulised kahjustused (eriti kui patoloogilises protsessis on kaasatud jämesoole maksapainutus). Valusündroomi põhjustavad sageli motoorikahäired. Valu väheneb sageli pärast roojamist või gaaside väljutamist. Kolonoskoopia või irrigoskoopia aitavad eristada funktsionaalseid muutusi orgaanilistest.

Kopsude ja pleura haigused. Pleuriidi iseloomulikud ilmingud, millega sageli kaasneb köha ja õhupuudus. Vajalik on teha rindkere röntgenuuring.

Skeletilihaste patoloogiad. Valu kõhu paremas ülakõhus võib olla seotud liigutuste või teatud asendi võtmisega. Ribide palpeerimine võib olla valulik; valu võib suureneda eesmise kõhuseina lihaste pinge korral.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]