Konjunktiivi

Konjunktiiv (tunica conjunctiva) on kahvaturoosa limaskest, mis vooderdab silmalaugude tagakülgi ja ulatub silmamunast sarvkestani, ühendades seeläbi silmalaugu silmamunaga. Kui silmalau lõhe on suletud, moodustab konjunktiiv suletud õõnsuse ehk konjunktiivikoti, mis on kitsas pilutaoline ruum silmalaugude ja silmamuna vahel.

Silmalaugude tagakülge katvat limaskesta nimetatakse silmalau konjunktiiviks (tunica conjunctiva palpebrarum) ja kõvakesta katvat limaskesta nimetatakse silmamuna konjunktiiviks (tunica conjunctiva bulbaris) ehk kõvakestaks. Silmalau konjunktiivi seda osa, mis läheb kõvakestale üle, moodustades võlve, nimetatakse üleminekuvoltide konjunktiiviks ehk võlviks. Vastavalt sellele eristatakse ülemisi ja alumisi konjunktiivi võlvkesi (fornix conjunctiva superior et inferior). Silma sisenurgas, kolmanda silmalau rudimenti piirkonnas, moodustab konjunktiva vertikaalse poolkuukujulise volti ja pisarakanali.

Kogu silmamuna ees olevat konjunktiivi poolt piiratud ruumi nimetatakse konjunktiivikotiks (saccus conjunctivaalis), mis sulgub silmalaugude sulgumisel. Silma külgnurk (angulus oculi lateralis) on teravam, mediaalne (angulus oculi medialis) on ümar ja mediaalsel küljel piirab seda lohk - pisarajärv (lacus lacrimalis). Siin, silma mediaalses nurgas, on väike kõrgendus - pisarakarunkul (caruncula lacrimalis) ja selle kõrval - konjunktiivi poolkuuvolt (plica semilunaris conjunctivae) - alaselgroogsete pisaraveeni (kolmanda) silmalau jäänuk. Ülemise ja alumise silmalau vabal serval, silma mediaalse nurga lähedal, pisarajärvest väljaspool, on märgatav kõrgendus - pisarapapill (papilla lacrimalis). Papilla ülaosas on ava - pisarakanal (punctum lacrimale), mis on pisarakanali algus.

Konjunktiivis on kaks kihti - epiteel- ja subepiteliaalkiht. Silmalaugude konjunktiiv on tihedalt sulandunud kõhrelise plaadiga. Konjunktiivi epiteel on mitmekihiline, silindriline ja sisaldab palju pokaalrakke. Silmalaugude konjunktiiv on sile, läikiv, kahvaturoosa, mille kaudu on nähtavad kõhre paksust läbivad Meibomi näärmete kollakad sambad. Isegi normaalse limaskesta seisundi korral silmalaugude välis- ja sisenurkades näeb neid kattev konjunktiiv väikeste papillide tõttu kergelt hüpereemiline ja sametine välja.

Eristatakse järgmist:

• Konjunktiivi epiteel on 2–5 rakukihi paksune. Basaalsed kuubikud moodustavad rakud muutuvad pinnale ulatuvateks lamedateks hulktahulisteks rakkudeks. Kroonilise kokkupuute ja kuivamise korral võib epiteel keratiniseeruda.
• Stroom (substantia propria) koosneb tugevalt vaskulariseeritud sidekoest, mida eraldab epiteelisest basilaarmembraan. Adenoidne pindmine kiht ei arene välja enne umbes 3 kuud pärast sündi. See vastutab follikulaarse konjunktiivi reaktsiooni puudumise eest vastsündinul. Sügavam ja paksem kiuline kiht on seotud tarsaalplaatidega ja esindab pigem subkonjunktiivi kude kui konjunktiivi ennast.

Konjunktiivi näärmed

Mutsiini sekreteerivad rakud

• Karikrakud paiknevad epiteelis, suurima tihedusega nina alumises piirkonnas;
• Henle'i krüptid asuvad ülemise tarsaalluu konjunktiivi ülemises kolmandikus ja alumises kolmandikus;
• Manzi näärmed ümbritsevad limbust.

NB: Konjunktiivi destruktiivsed protsessid (nt armkoe pemfigoid) põhjustavad tavaliselt mutsiini sekretsiooni häiret, samas kui krooniline põletik on seotud karikrakkude arvu suurenemisega.

Krause ja Wolfringi abistavad pisaranäärmed asuvad sügaval lamina propria sees.

Üleminekuvoltide konjunktiiv on aluskoega lõdvalt ühendatud ja moodustab voldid, mis võimaldavad silmamuna vabalt liikuda. Forniksite konjunktiiv on kaetud kihilise lameepiteeliga, milles on väike arv pokaalrakke. Subepiteliaalset kihti esindab lahtine sidekude, milles on adenoidsete elementide kaasamine ja lümfoidsete rakkude kogunemised folliikulite kujul. Konjunktiiv sisaldab suurt hulka täiendavaid Krause pisaranäärmeid.

Skleera konjunktiiv on õrn, episkleraalse koega lõdvalt ühendatud. Skleera konjunktiivi mitmekihiline lame epiteel läheb sujuvalt üle sarvkestale.

Konjunktiiv piirneb silmalau servade nahaga ja teisel pool sarvkesta epiteeliga. Naha ja sarvkesta haigused võivad levida konjunktiivile ning konjunktiivi haigused silmalaugude (blefarokonjunktiviit) ja sarvkesta (keratokonjunktiviit) nahale. Pisarapunkti ja pisarakanali kaudu on konjunktiiv ühendatud ka pisarakoti ja nina limaskestaga.

Konjunktiiv saab rohkelt verd nii silmalaugude arteriaalsetest harudest kui ka eesmistest ripsveenidest. Limaskesta põletiku ja ärritusega kaasneb silmalaugude ja forniksite konjunktiivi veresoonte ere hüpereemia, mille intensiivsus väheneb limbuse suunas.

Kolmiknärvi esimese ja teise haru närvilõpmete tiheda võrgustiku tõttu toimib konjunktiiv katte tundliku epiteelina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Funktsioonid

Konjunktiivi peamine füsioloogiline funktsioon on silma kaitsmine: võõrkeha sattumisel silm ärritub, pisaravedeliku eritus suureneb, pilgutusliigutused muutuvad sagedasemaks, mille tulemusel võõrkeha eemaldatakse mehaaniliselt konjunktiiviõõnest. Konjunktiivikoti eritis niisutab pidevalt silmamuna pinda, vähendab hõõrdumist selle liikumise ajal ja aitab säilitada niisutatud sarvkesta läbipaistvust. See eritis on rikas kaitsvate elementide poolest: immunoglobuliinid, lüsosüüm, laktoferriin. Konjunktiivi kaitsva rolli tagavad ka lümfotsüütide, plasmarakkude, neutrofiilide, nuumrakkude rohkus ja kõigi viie klassi immunoglobuliinide olemasolu.

Konjunktiivi haiguste diagnoosimiseks iseloomulikud kliinilised tunnused on: kaebused, eritis, konjunktiivi reaktsioon, kiled, lümfadenopaatia.

Konjunktiivi haiguste sümptomid

Mittespetsiifilised sümptomid: pisaravool, ärritus, valu, põletustunne ja valguskartus.

1. Valu ja võõrkeha tunne viitavad sarvkesta kahjustusele.
2. Sügelus on allergilise konjunktiviidi tunnus, kuigi see võib esineda blefariidi ja kuiva keratokonjunktiviidi korral.

Eraldatav

Koosneb eritisest, mis filtreerub läbi konjunktiivi epiteeli laienenud veresoontest. Konjunktiivi pind sisaldab epiteelirakkude lagunemisprodukte, lima ja pisaraid. Eritis võib varieeruda vesisest, mukopulentsest kuni tugevalt mädase tooniga.

1. Vesine eritis koosneb seroossest eritisest ja liigsest refleksiivselt eritunud pisaravedelikust. See on tüüpiline ägedate viiruslike ja allergiliste põletike korral.
2. Limaeritus on tüüpiline kevadise konjunktiviidi ja kuivkeratokonjunktiviidi korral.
3. Mädane eritis tekib raskete ägedate bakteriaalsete infektsioonide korral.
4. Limasmädane eritis esineb nii kergete bakteriaalsete kui ka klamüüdiainfektsioonide korral.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Konjunktiivi reaktsioon

• Konjunktiivi süstimine on kõige ilmekam forniksites. Sametine, erkpunane konjunktiiv viitab bakteriaalsele etioloogiale.
• Subkonjunktiivi hemorraagia tekib tavaliselt viirusnakkuste korral, kuigi see võib esineda ka Strep. pneumoniae ja N. aegypticus'e põhjustatud bakteriaalsete infektsioonide korral.
• Turse (kemoos) tekib konjunktiivi ägeda põletiku korral. Poolläbipaistev turse tekib valgurikka vedeliku eritumise tõttu läbi põletikuliste veresoonte seinte. Silma forniksi võivad tekkida suured, liigsed voldid ja rasketel juhtudel võib turses konjunktiiv ulatuda suletud silmalaugudest väljapoole.
• Armistumine võib tekkida trahhoomi, silma armistunud pemfiguse, atoopilise konjunktiviidi või paiksete ravimite pikaajalise kasutamise korral.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Follikulaarne konjunktiivi reaktsioon

Ühend

• Folliikulid on strooma sees olevad hüperplastilise lümfoidkoe subepiteliaalsed fookused koos täiendava vaskularisatsiooniga;

Sümptomid

• Võlvkambrites on kõige silmapaistvamad arvukad, eraldiseisvad, kergelt kõrgenenud moodustised, mis meenutavad väikeseid riisiteri.
• Iga folliikulit ümbritseb pisike veresoon. Iga moodustise suurus võib olla vahemikus 0,5 kuni 5 mm, mis näitab põletiku raskusastet ja kestust.
• Folliikulid suurenevad, mistõttu nendega kaasnev anum liigub perifeeriasse, mille tulemusel moodustub vaskulaarne kapsel, mis moodustab folliikuli aluse.

Põhjused

• Põhjusteks võivad olla viirus- ja klamüüdiainfektsioonid, Parinaud' sündroom ja ülitundlikkus lokaalse ravi suhtes.

[ 19 ], [ 20 ]

Papillaarne konjunktiivi reaktsioon

Konjunktiivi papillaarne reaktsioon on mittespetsiifiline ja seetõttu on sellel vähem diagnostilist väärtust kui follikulaarsel reaktsioonil.

Ühend

• Hüperplastiline konjunktiivi epiteel, mis paikneb arvukate voltide või servadena keskse veresoonega, põletikuliste rakkude, sealhulgas lümfotsüütide, plasmarakkude ja eosinofiilide difuusne infiltraat.
• Papillid võivad moodustuda ainult silmalau ja bulbaarse konjunktiivi piirkonnas limbaalses piirkonnas, kus konjunktiivi epiteel on kiuliste vaheseinte abil ühendatud alusstruktuuridega.

Sümptomid

• Papillid on ülemise silmalau konjunktiivi kõige levinum leid ja ilmuvad õrna mosaiikitaolise struktuurina, millel on kõrgenenud hulknurksed hüpermeetilised alad, mida eraldavad heledamad sooned.
• Papilla keskne fibrovaskulaarne südamik eritab oma pinnale eritist.
• Pikaajalise põletiku korral võivad papillid aluskudede külge kinnitavad kiulised vaheseinad rebeneda, põhjustades nende sulandumist ja suuruse suurenemist.
• Hiljutised muutused hõlmavad pindmist strooma hüaliniseerumist ja papillide vahel pokaalrakke sisaldavate krüptide moodustumist;

Tarsaalplaadi normaalse ülemise serva korral (kui alumine on väljapoole pööratud) võivad papillid jäljendada folliikuleid, mida ei saa pidada kliiniliseks tunnuseks.

Põhjused

Krooniline blefariit, allergiline ja bakteriaalne konjunktiviit, kontaktläätsede kandmine, ülemise limbaalse keratokonjunktiviit ja magava silmalau sündroom.

Filmid

1. Pseudomembraanid koosnevad põletikulise konjunktiivi epiteeli külge kinnitunud hüübinud eritisest. Neid on lihtne eemaldada, jättes epiteeli terveks (iseloomulik tunnus). Põhjusteks võivad olla rasked adenoviiruse ja gonokoki infektsioonid, fibroosne konjunktiviit ja Stevens-Johnsoni sündroom.
2. Tõelised membraanid tungivad läbi konjunktiivi epiteeli pindmiste kihtide. Membraani eemaldamise katsetega võib kaasneda epiteeli rebend ja verejooks. Peamised põhjused on streptokokkide, püogeenide ja difteeria põhjustatud infektsioonid.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Lümfadenopaatia

Konjunktiivist väljuv lümfivool suundub parotiid- ja submandibulaarsetesse sõlmedesse (nagu ka silmalaugudest väljuv lümfivool). Lümfadenopaatia peamised põhjused on viirus-, klamüüdia- ja gonokokknakkused ning Parinaud' sündroom.