Kranioplastika

Kranioplastika on operatsioon, mille käigus taastatakse kolju, mis on kahjustatud dekompressiooniinterventsioonide, süvendimurdude, läbistavate haavade ja muude traumaatiliste ning patoloogiliste protsesside tagajärjel.

Kranioplastikat kirjeldati esmakordselt 16. sajandil: see oli meetod luulise kolju defekti asendamiseks kuldplaadiga. Aja jooksul tehnika arenes ja kuld asendati esmalt tselluloidi ja alumiiniumiga, seejärel plaatina, hõbeda ja vitaaliumiga (koobalti-kroomi sulam), tantaali, roostevaba terase ja polüetüleeniga. Praegu jätkub kranioplastika tehnoloogiate arendamine: materjalide valikut ja operatsiooni teostamise tehnikaid täiustatakse. [ 1 ]

Menetluse tähised

Kranioplastika peamine näidustus on kolju defekti olemasolu. Kirurgilise sekkumise näidustuse piiridele piiranguid ei ole. Iga konkreetse juhtumi puhul võetakse arvesse defektse piirkonna asukohta, kosmeetilisi ja esteetilisi tegureid, kannatanu psühholoogilist seisundit, kombineeritud neuroloogiliste häirete olemasolu ja tunnuseid.

Sõltuvalt sekkumise ajastusest võib kranioplastika olla primaarne, primaarne hilinenud (umbes 7 nädalat pärast vigastust) ja hilinenud (rohkem kui 3 kuud). Primaarne kranioplastika on eelistatud, kuna seda saab teha samaaegselt vahetu ajukahjustuse või trauma sekkumisega. Sageli tehakse kranioplastika koos naha siirdamisega ehk kõvakesta siirdamisega.

Rekonstruktiivne naha parandamise operatsioon viiakse läbi armkoe eemaldamise, nahapiirkondade ümberpaigutamise ja asendamise teel. Ulatusliku kahjustuse korral võib osutuda vajalikuks esialgne nahaalune laienev implantatsioon.

Kui luu- ja koljukoe defektid esinevad koos kõvakesta kahjustusega, tehakse plastiline rekonstruktiivne kranioplastika, kasutades autotransplantaate, allotransplantaate ja ksenotransplantaate. Autotransplantaatidena kasutatakse osi periostist ja aponeuroosist ning sagedamini on eelistatud ksenotransplantaadid sünteetilised membraanid. [ 2 ]

Ettevalmistus

Kui patsient paigutatakse neurokirurgia või neuroresuscitatsiooni osakonda, teeb arst põhjaliku kliinilise ja neuroloogilise läbivaatuse, kasutades vajadusel Glasgow kooma skaalat (hinnatakse kõnet, valureaktsiooni, silmade avanemist ägedate kranioajuvigastuste korral). Sõltuvalt näidustustest selgitab spetsialist välja kolju defekti tekkemehhanismi, kahjustuse ulatuse ja jaotumise. Arvutivisualiseerimismeetodite kasutamine aitab paremini mõista defekti patofüsioloogilisi tunnuseid, tuvastada primaarseid ja sekundaarseid ajukahjustusi ning hinnata esialgselt kranioplastika eripärasid. [ 3 ]

Röntgendiagnostika meetodit kasutatakse luustruktuuride kahjustuste, penetreerivate haavade ja koljusistes röntgenpildil tuvastatavate võõrkehade tuvastamiseks. Sellisel juhul on siiski eelistatud kompuutertomograafia. KT-uuringuid kasutatakse järgmiste diagnostiliste meetodite määramiseks:

• Verejooksude olemasolu, asukoht ja maht;
• Ajuödeemi olemasolu ja levik;
• Ajukoe kahjustuste olemasolu, asukoht ja struktuur;
• Aju mediaalsete struktuuride võimalik nihe;
• Liköörisüsteemi seisund ning aju tsisternid, vagud ja pilud;
• Koljuvõlvi ja koljupõhja luude seisund, luumurdude tüübid;
• Ninakõrvalkoobaste seisund ja sisemine sisu;
• Pehmete kudede seisund.

Korduvaid kompuutertomograafia uuringuid tehakse neuroloogiliste probleemide süvenemise või koljusisene rõhu tõusu korral.

Magnetresonantstomograafiat eelistatakse koljuvõlvi ja koljupõhja luudega külgnevate ajustruktuuride kahjustuste diagnoosimisel. MRI abil saab tuvastada ägedaid hüpoksilisi või isheemilisi ajukahjustusi, subakuutseid ja kroonilisi hemorraagiaid ning eristada erinevat tüüpi ajuödeemi.

Kolju puuduvate osade modelleerimine põhineb preoperatiivsete diagnostiliste uuringute - eelkõige kompuutertomograafia ja kraniograafia - käigus saadud teabel. Implantaati saab valmistada vedela monomeeri fotopolümerisatsiooni teel, kasutades laserstereolitograafiat (kui kranioplastika operatsioon ei ole erakorraline). Seda meetodit soovitatakse eriti keerukate või mitmete luukahjustuste korral. Valmistatud implantaadid viimistletakse ja "kohandatakse" otse kranioplastika protsessi käigus.

Tehnika kranioplastika

Enne operatsioonisaali vastuvõtmist võetakse patsiendilt side, mõõdetakse ja uuritakse vererõhku. Asend operatsioonilaual: lamades, kasutades spetsiaalset kaelarulli.

Kranioplastika tehakse endotrahheaalse anesteesia või infiltratsioonilise regionaalanesteesia abil, millele järgneb ataralgeesia või neuroleptanalgeesia ja 0,5% novokaiinvesinikkloriidi (40 ml) manustamine.

Kranioplastika ise algab ajuümbrise armi eemaldamisega, mille käigus traumeeritakse minimaalselt selle aluskudet. Kirurg lõikab läbi armi ühinemiskoha luudefekti piiridega. Allo- või autotransplantaatide või hüdroksüapatiidi kompositsioonide kasutamisel tuleb defektsete piirkondade servad paljastada. See tagab implantaadi optimaalse ühinemise kolju luudega.

Kranioplastilise modelleerimise käigus püüab neurokirurg puuduva segmendi kuju võimalikult täpselt reprodutseerida. Moodustatud elemendil ei tohiks olla väljaulatuvaid servi ega teravaid servi. Selle paigaldamine toimub selgelt külgnevate luude külge. [ 4 ]

Oluline on arvestada, et oimuspiirkonna kahjustuse korral samanimeline lihas järk-järgult atrofeerub. Seega isegi oimusluu elemendi täielik sisestamine ei takista pehmete kudede deformatsioonist tingitud kosmeetilise vea teket. Selle probleemi saab lahendada järgneva pehmete kudede kontuurplastikaga: atrofeerunud lihaste piirkonnas tehakse implantaat veidi paksemaks, nii et see ulatuks koljuvõlvi pinnast kõrgemale, sisestatud elemendi kleepumiskoha ja luu vahelise pehme üleminekuga.

Valmistatud ja modelleeritud implantaadid asetatakse ja fikseeritakse piki kahjustuse piire. Elemendi fikseerimine on kohustuslik, vastasel juhul on oht hilisemaks nihkumiseks.

Kaasaegsel neurokirurgial on juurdepääs mitmesugustele kranioplastika materjalidele, tehnikatele ja metoodikatele, mis võimaldavad varjata praktiliselt iga konfiguratsiooni ja suurusega koljukahjustusi, saavutades rahuldava esteetilise ja funktsionaalse tulemuse.

Operatsiooni lõpus sisestatakse dreenid postoperatiivsesse haavatsooni interstitsiaalsesse ruumi. Need eemaldatakse teisel päeval pärast sekkumist. Kantakse peale side.

Operatiivse kranioplastika kestus varieerub 3-4 tunni piires. Patsiendi haiglas viibimine pärast operatsiooni on umbes 7-10 päeva. Õmblused eemaldatakse 8.-10. päeval.

Kolju defekti kranioplastika

Tänapäeval on kranioplastika jaoks võimalik kasutada mitmesuguseid materjale. Need on autotransplantaadid, allotransplantaadid ja ksenotransplantaadid. Sobiva materjali valiku teeb arst iga juhtumi jaoks eraldi. [ 5 ], [ 6 ]

Kaasaegses transplantoloogias leitakse, et kasutatav materjal peab tingimata vastama mitmetele nõuetele, mille hulgas on:

• Bioloogiline sobivus;
• Kartsinogeensuse puudumine;
• Steriliseerimisvõimalused;
• Plastilisus;
• Võimalus kombineerida stereolitograafiaga;
• Osteointegratsiooni võimalus - sulandumine külgneva luukoega ilma sidekoe armide moodustumiseta;
• Neurokuvamisvõime;
• Mehaaniline vastupidavus;
• Madal elektri- ja soojusjuhtivus;
• Piisav tootmiskulu;
• Vastupidavus infektsioonile.

Praeguseks ei ole ühtegi transplantaati, mis vastaks kõigile neile nõuetele. Ainsaks erandiks on autoloogne luu – patsiendi enda luukude. Seetõttu on oluline säilitada kõik luulise kolju elemendid, mis võimaldab edasist rekonstruktiivset sekkumist (kolju rekonstrueerimist). Seda praktiseeritakse sageli süvendiga murru parandamisel.

Kolju kranioplastika titaanplaadiga on mõistlik süvenenud vigastuste korrigeerimiseks luuõmbluste abil. Vastunäidustuseks peetakse aju väljapaiskumist läbi trepanatsiooniakna ja vigastuspiirkonna kudede intensiivset infektsiooni. [ 7 ]

Kõige eelistatumad on autotransplantaadid (kreeka keelest "autos" - oma). Autotransplantaati saab säilitada primaarse sekkumise (dekompressioontrepanatsiooni) ajal. Eemaldatud luufragmendid siirdatakse eesmise kõhuseina nahaalusesse rasvkoesse või reie anterointernaalsesse pinda. Kui materjali primaarse sekkumise ajal ei säilitatud või väikese luudefekti korral kasutatakse autotransplantaati luufragmentide poolitamise teel (koljuvõlvi luu poolitamine ja edasine implanteerimine defektsesse piirkonda).

Autoimplantaati saab valmistada roide või niudeluu osast. Selle tehnika puuduste hulka kuuluvad: kosmeetilise defekti ilmnemine materjali ekstraheerimise piirkonnas, raskused implantaadi vajaliku ala moodustamisel ja suur resorptsioonioht. See meetod on aga lastepraktikas soovitatavam, kuna luu keemilised ja plastilised omadused on maksimaalselt sarnased.

Esteetilisel kranioplastial, mis kasutab alloimplantaate (kreeka keelest "allos" - teine - see tähendab, et see on võetud teiselt inimeselt), on mitmeid eeliseid:

• Materjali lihtne töötlemine;
• Madal lokaalsete tüsistuste risk;
• Vastuvõetav esteetiline efekt.

Selle meetodi puuduste hulgas on biomaterjali kogumise juriidilised probleemid, spetsiifilise nakkuse leviku oht.

Praegu peetakse kõige levinumaks kranioplastiat kunstliku luuasendajaga - nn ksenotransplantatsiooni (kreeka keelest "xenos" tulnukas). Kõige populaarsemate ksenotransplantaatide hulka kuuluvad:

• Metüülmetakrülaadid;
• Hüdroksüapatiidi implantaadid;
• Metallist implantaadid.

Metüülmetakrülaadi kranioplastika

Metüülmetakrülaate kasutatakse enam kui 70% kranioplastika juhtudest. [ 8 ] Need implantaadid pakuvad mitmeid eeliseid:

• Lihtne modelleerida;
• Saab kergesti igale suurusele kohandada;
• Suhteliselt taskukohane.

Siiski on ka "miinuseid": suhteliselt suur postoperatiivsete tüsistuste risk. Metüülmetakrülaatide aktiivse koostise allergeense ja toksilise toime tõttu võib tekkida lokaalne põletikuline protsess, mistõttu kasutatakse neid koormatud immunoallergilise anamneesiga inimestel kranioplastika puhul erilise ettevaatusega. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastika hüdroksüapatiidiga

Hüdroksüapatiidist implantaate on võimalik kasutada puhta hüdroksüapatiittsemendi kujul, kui defekti suurus ei ületa 30 cm². Kui suurus on suurem, tehakse täiendav tugevdamine titaanvõrguga. [ 11 ]

Hüdroksüapatiidiga kranioplastika eeldab peaaegu täielikku biosobivust, implantaadid ei kutsu esile antikehade reaktsioone ega põletikulis-toksilisi reaktsioone, need ei ole kantserogeensed ega mõjuta immuunvastust. Hüdroksüapatiidiga kaetud väikesed luudefektid resorbeeruvad ja asenduvad luukoega täielikult pooleteise aasta jooksul. Kui defekt on märkimisväärne, on implantaadi perifeeria tihedalt koega sulandunud ja osaliselt resorbeerunud, kusjuures implanteeritud keskosa on stabiliseerunud. [ 12 ]

Nakkuslikud postoperatiivsed tüsistused on äärmiselt haruldased (vähem kui 3% juhtudest). Puuduste hulgas on:

• Kõrged tootmiskulud;
• Sagedane vajadus täiendava tugevduse järele;
• Selle materjaliga kolju funktsionaalset koormust kandvates kolju piirkondades kranioplastika teostamise võimaluse puudumine.

Tänapäeval on olemas hüdroksüapatiit-biokeraamilised materjalid, mida toodetakse stereolitograafia abil. Need on loodud suurte koljudefektide katmiseks ning neil on makro- ja mikropoorne struktuur, mis sarnaneb inimese luu struktuuriga. [ 13 ]

Koljuplastika metalli ja muude implantaatidega

Metallsüsteemide kasutamine kranioplastikas on muutumas üha tavalisemaks. Aktiivselt kasutatakse roostevaba terast, kroomi, titaani ja koobalti sulameid ning puhast titaani. Viimane variant on kõige optimaalsem, kuna sellel on kõrge bioloogiline ühilduvus, korrosioonikindlus, plastilisus ning see ei sega arvuti- ega magnetresonantstomograafiat. [ 14 ]

Kontuurkranioplastikat saab teha ka 3D-tehnoloogia abil, täpsemalt stereolitograafia abil, valmistatud implantaatidega. Kolju defekti katmiseks vajalik element reprodutseeritakse kiht kihilt vedela fotomonomeeri depressiivse kõvendamise teel fotopolümerisatsiooni abil.

• Implantaati saab valmistada inimese kolju plastmudeli põhjal. Selle abil vormitakse vajalik piirkond käsitsi.
• Vormi on võimalik teha: esmalt ehitatakse puuduv element viiludele ja kontuuridele, seejärel teisendatakse saadud teave mahuliseks mudeliks.

3D-mudeleid ei saa alati kasutada. Näiteks tuleb mitmete ägedate ajukahjustuste korral kiiresti teha kranioplastika, samas kui stereolitograafilise elemendi valmistamine võtab suhteliselt kaua aega. [ 15 ]

Protseduuri vastunäidustused

Kranioplastika on vastunäidustatud:

• Ägedate kombineeritud kraniotserebraalsete vigastuste ja raskete kranio-maxillofacial vigastuste korral;
• Dekompenseeritud kardiovaskulaarsete patoloogiate korral;
• Verehaiguste korral hüperkoaguleeruv sündroom;
• Haigused või patoloogilised seisundid, mille puhul on teatud ravimite või kranioplastika puhul kasutatavate meditsiiniliste materjalide kasutamine vastunäidustatud.

Muude vastunäidustuste hulgas: püsiv koljusisese rõhu tõus, pea pehmete kudede nakkusprotsessid, võõrkehad, samuti patsiendi üldine tõsine seisund (kui on oht, et patsient operatsiooni üle ei ela).

Ajutised vastunäidustused on aktiivsed mädased põletikulised protsessid, kopsupõletik, kuseteede infektsioon. Sellises olukorras on vaja põletik kõrvaldada, mille järel kranioplastikale takistusi ei teki.

Tagajärjed pärast menetlust

Kranioplastika hõlmab kolju kahjustustest põhjustatud kahjulike mõjude ennetamist. Sekkumine ei kõrvalda mitte ainult kosmeetilisi vigu, vaid vähendab ka raskete neuroloogiliste tüsistuste riski.

Samal ajal on kranioplastika ise tõsine kirurgiline sekkumine, mis nõuab erilist lähenemist ja neurokirurgide kvalifikatsiooni.

Võimalikud tüsistused pärast protseduuri:

• Teisene infektsioon;
• Implantaadi hülgamine;
• Veritsemine.

Kui infektsiooniohutuse soovitusi on rikutud, võivad esimestel päevadel pärast kranioplastikat tekkida nakkus- ja põletikulised protsessid. Seda saab ennetada, pöörates piisavalt tähelepanu antiseptilisele ravile ning tagades kasutatavate kudede ja materjalide steriilsuse.

Varajase postoperatiivse perioodiga võib kaasneda reaktiivse efusiooni kogunemine naha-aponeurootilise klapi piirkonda. Sellisel juhul tehakse punktsioon ja eksudaadi imemine.

Harva, kuid siiski harva, võib implantaat nihkuda, kui implantaat pole korralikult kinnitatud. [ 16 ]

Nakkus-põletikuliste tüsistuste tekkimisel võib plaat mädase-põletikulise fookuse tekke taustal tagasi lükata. Sellisel juhul tehakse teine sekkumine implanteeritud struktuuri eemaldamise ja intensiivse antibiootikumravi abil.

Kranioplastika järgsete kaugete tagajärgede tekkimise tõenäosus sõltub paljudest teguritest, näiteks:

• Vigastuse omadustest (suurus, raskusaste, kombineeritud kahjustused jne);
• Patsiendi individuaalsed omadused (vanus, üldine tervislik seisund, varasemad koljuvigastused või -operatsioonid jne);
• Varase postoperatiivse perioodi käigus, kooma kestuse ja krampide esinemise kohta;
• Rehabilitatsioonimeetmete kvaliteedi kohta.

Reeglina, mida kergem on vigastus ja mida noorem on patsient, seda harvemini tekivad tüsistused ja seda kergemad on kranioplastika tagajärjed.

Raskete koljuvigastuste kirurgilise ravi pikaajaliste tagajärgede hulka kuuluvad kroonilised progresseeruvad seisundid, millega kaasnevad neuroloogilised sümptomid (parees, halvatus, koordinatsiooni- ja kõnehäired), vaimsed ja kognitiivsed häired, likvoriringluse probleemid ja siseorganite rike.

Kõige levinumad psühhiaatrilised häired pärast kranioplastikat on depressioon, asteenilised ja neurootilised häired, mis vajavad aktiivset psühhoterapeutilist tuge. Selliste tagajärgede ennetamine seisneb patoloogia esmaste tunnuste õigeaegses avastamises ja ravis. Spetsiaalsete testide abil määratakse kognitiivsete funktsioonide (tähelepanu, mõtlemisaktiivsus, mälu) kvaliteet ja vajadusel viiakse läbi ravi. Sel viisil on võimalik ennetada dementsuse teket, mis aktiivses staadiumis on praktiliselt ravimatu (võimalik on ainult aeglustada haiguse progresseerumist ja leevendada mõningaid sümptomeid). [ 17 ]

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast organismi elutähtsate funktsioonide stabiliseerumist intensiivravi staadiumis alustatakse varajase rehabilitatsiooni meetmeid, mille eesmärk on ennetada kranioplastika järgsete tüsistuste teket ja valmistada organism ette aktiivsemateks taastumismeetmeteks.

Peamine taastusravi alustatakse pärast ägeda operatsioonijärgse perioodi lõppu (st vähemalt 14 päeva pärast operatsiooni). Selliste tegevuste alguse määrab raviarst. Jätkake taastusravi meetmeid seni, kuni on võimalik jälgida positiivset dünaamikat.

Taastusravi määratakse umbes 3-nädalaste kuuridena. Selliste kuuride sagedus ja arv sõltub patsiendi seisundist. Kõige olulisemad tulemused on need, mis saavutatakse esimese 6-12 kuu jooksul pärast kranioplastikat.

Taastumispotentsiaali adekvaatseks hindamiseks tehakse regulaarselt täiendavaid uuringuid:

• Vereanalüüsid;
• EKG, Holteri monitooring;
• Aju MRI;
• Elektroentsefalograafia;
• Ehhokardiograafia, siseorganite ultraheliuuring, ultraheli Doppler;
• Esilekutsutud potentsiaalide hindamine, elektroneuromüograafia.

Vajadusel viiakse läbi konsultatsioone psühhoterapeudi, psühhiaatri, logopeedi jt.-ga.

Soovitused patsientidele, kellele tehakse kranioplastika:

• Kranioplastika läbinud patsientidel on sageli mitmeid füüsilisi, kognitiivseid, psühholoogilisi ja psühhosotsiaalseid probleeme, mida tuleb taastumissekkumiste planeerimisel arvesse võtta.
• Esimesel korral pärast kranioplastikat ei ole patsiendil soovitatav lennukiga reisida, lubada märkimisväärset füüsilist koormust ja rõhukõikumisi.

Kui patsiendil leitakse neuroloogilisi häireid, vajab ta taastumiseks rohkem aega. Kranioplastika hõlmab tavaliselt pikaajalist järelkontrolli rehabilitatsiooni- ja neuroloogiaspetsialistide meeskonna ning teiste erialade arstide poolt.