Krooniline C -hepatiit: ravi

Krooniline hepatiit C ravi on pikk ja keeruline. Kuid kahjuks ei saa ravi pidada rahuldavaks. Seerumi transaminaaside aktiivsuse normaliseerumine ravi ajal täheldati 50% patsientidest; samas kui 50% neist hiljem halvenes, nii et püsivat toimet oleks võimalik saavutada ainult 25% patsientidest. Kui seerumis seireks kasutatakse HCV-RNA-d, on kroonilise hepatiit C ravi efektiivsus väiksem.

Tulemusi saab hinnata, määrates ALT aktiivsuse dünaamikale. Kahjuks ei näita see näitaja kroonilise C-hepatiidi ravi efektiivsust. HCV-RNA määratlus dünaamikas on väga tähtis. Enne ravi alustamist on maksabibüstüüs võimalik diagnoosi kontrollida. Ärge alustage kroonilise C-hepatiidi ravi patsientidel, kellel on minimaalse kahjustusega maksa biopsia, ja HCR-RNA PCR-testis pole saadaval. Tsirroosiga patsientidel on ravi paranemise tõenäosus äärmiselt väike.

Patsientide valik kroonilise hepatiit C raviks on väga keeruline ja nõuab paljusid tegureid. Patsientidega kaasnevad soodsad tegurid on naissoost sugu, rasvumuse puudumine ja GGTP seerumi normaalne aktiivsus, infektsiooni madal retseptsioon ja tsüroosi histoloogiliste tunnuste puudumine. Viirusega seotud soodustavad tegurid on vireemia, genotüübi II või III madal tase ja viiruse populatsiooni homogeensus.

Genotüübi 1b mittesoovitavad tulemused, mis on seotud geeni N55A mutatsioonidega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kroonilise hepatiit C ravimi ravimine

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Interferoon-a

Kroonilise hepatiit C ja interferoon-a ravirežiim on ette nähtud 3 miljonit ühikut 3 korda nädalas 6 kuu jooksul. Siiani ei ole selge, kas ravirežiimi muutmisega saab tulemusi parandada, näiteks suurendades annust või ravi kestust. Kontrollitud uuringus said kroonilise A-hepatiidi või B-ga patsientidel esialgse interferooni annus 3 miljonit ühikut 3 korda nädalas 6 kuu jooksul. Need jagunesid 3 rühma: esimeses rühmas jätkati ravi veel 6 kuud, teist ravimit kasutati 12-kuulise annuse väiksemas annuses ja 3-ndal patsiendil manustati platseebot. Vaatlus viidi läbi 19-42 kuud. Märkimisväärne osa patsientidest, kes said 12 kuu jooksul 3 miljonit ühikut 3 korda nädalas, normaliseerus ALT aktiivsuse, seerum sai HCV RNA negatiivseks ja histoloogiline pilt paranes.

Kroonilise hepatiit C viirusevastase raviga kaasnevad tegurid

Patsiendiga seotud tegurid

• Vanus alla 45 aasta
• Naise sugu
• Rasvumise puudumine 5 aastat
• Infektsiooni vastupidavus on väiksem kui
• HBV-ga nakatumise puudumine
• Immuunsupressiooni puudumine
• Alkoholismi puudumine
• ALAT aktiivsuse mõõdukas suurenemine
• GGTP tavaline aktiivsus
• Maksa biopsia: protsessi madal aktiivsus
• Tsirroosi puudumine

Viirusega seotud tegurid

• Madal seerumi HCV-RNA
• Genotüüp II või III
• Viiruslike populatsioonide ühtlikkus
• Madal rauasisaldus maksas

Kolm režiimi kroonilise hepatiit C ja IFN-a raviks (esialgne annus 3 miljonit ühikut 3 korda nädalas 6 kuu jooksul)

Ravi taktika	ALT normaliseerimine,%	Histoloogilise uuringu paranemine,%	HCV-RNA kadu,%
Täiendav ravi 6 kuu jooksul pärast esialgset annust	22.3	69	65
1 miljon ühikut 3 korda nädalas 12 kuu jooksul	9.9	47	27
Ravi katkestamine	9.1	38	31

Teises uuringus pikendas ravi 28 kuni 52 nädala jooksul patsientide arvu, kelle püsiv paranemine oli 33,3 kuni 53,5%. Kuid 38% patsientidest olid resistentsed kroonilise hepatiit C ja interferooni pikaajalise ravi korral. Ravi pikendamine kuni 60 nädalani suurendas ka püsivat toimet omavate patsientide osakaalu. Kroonilise hepatiit C pikaajaline ravi on näidustatud patsientidele, kellel esineb eelneva ravi ajal kõrge vireemia tase.

Tulemused randomiseeritud uuring Itaalias näitasid, et pikaajalisest toimest esineb sagedamini patsientidel, keda raviti interferoon manustada 6. Miljonit ühikut 3 korda nädalas 6 kuu jooksul hilisema parandamise annuse sõltuvalt aktiivsust ALT ja ravi jätkamise kuni 12 kuud . Peaaegu pooltel patsientidel kõvaduse normaliseeris ALT väärtused, kadus HCV-PHK seerumit ja paranenud maksa histoloogiliste. Siiski erinesid patsiendid suhteliselt noorena, HCV infektsiooni vähesest retseptsioonist ja tsirroosi madalast esinemisest. Saadud head tulemused ei kajasta üldist pilti.

Interferooni kõige efektiivsem doos ja ravikuuri kestus pole lõplikult kindlaks tehtud. 20 randomiseeritud uuringu metaanalüüs näitas, et parim efektiivsuse / riski suhe saadi annusena 3 miljonit ühikut 3 korda nädalas ja ravikuuri kestus oli vähemalt 12 kuud; Ravi püsiv toime püsis 1 aasta. Kui kahe kuu jooksul ei parane, ei tohiks ravi jätkata. Kasvavate annustega saavutatakse mitu paranenud tulemust.

Lastel, kes said 5 miljonit ühikut / m ² 12 kuu jooksul, püsivad ALT normaliseerumist ja kadumist HCV-PHk võimalik saavutada 43% juhtudest.

Kroonilise hepatiit C ja tsirroosiga seotud maksafunktsiooni paranemise korral väheneb maksarakulise kartsinoomi esinemissagedus.

Enne interferoonravi alustamist on kilpnäärme mikrosoomide antikehade esinemine kilpnäärme düsfunktsiooni edasise arengu riskifaktoriks. Antitüüdi antikehade puudumisel on kilpnäärme düsfunktsiooni oht oluliselt madalam.

Kroonilise C-hepatiidi ravis CK-vastase anti-LKM-positiivsega patsientidel, kellel on krooniline hepatiit C, suurendab interferoon maksa kõrvaltoimete tekkimise ohtu. Siiski on see risk minimaalseks võrreldes eeldatava mõjuga. Sellised patsiendid vajavad siiski maksafunktsiooni hoolikat jälgimist.

Kroonilise hepatiit C ravi patsientidel, kellel esines ägenemine pärast interferoonravi ajal toimunud ravi või kellel puudus toime, tundub raske. Mõnel juhul võib paranemist saavutada interferooni annuse suurendamisega 6 miljoni ühikuni 3 korda nädalas. Teised peaksid kaaluma interferooni ja ribaviriini kombinatsiooniravi kombineerimist. Paljudel juhtudel on vaja ennast piirata psühholoogilise toe ja korrapärase järelevalvega.

Interferooni ja ribaviriini kombinatsioon

Ribaviriin on guanosiini analoog, millel on RNA ja DNA sisaldavate viiruste, sealhulgas flaviviiruste perekonna suhtes laia spektriga aktiivsus. Kroonilise HCV-nakkusega patsientidel vähendab see ajutiselt ALAT aktiivsust, kuid sellel on vähe mõju HCV-RNA tasemele, mis võib suureneda.

IFN-i edasise ravi kava muutmine 2 kuu jooksul alates algusest (3 miljonit ühikut 3 korda nädalas) sõltuvalt ALAT aktiivsusest

Alat aktiivsus	Ravi taktika
Tavaline	Jätkub annusega 3 miljonit ühikut
Osaline vähendamine	Suurendada 6 miljoni ühikuni
Ei vähene	Ravi katkestamine

Ribaviriini eeliseks on suukaudne manustamine; kõrvaltoimed on minimaalsed ja ebaolulise hulka ebamugavustunnet kõhus, hemolüüsi (ravi ajal kroonilise C-hepatiidi aktiivsust tuleb kontrollida hemoglobiini ja bilirubiini sisaldus seerumis) ja hüperurikeemia. Hemolüüs võib põhjustada rauasisalduse suurenemist maksas.

Uuringud näitavad, et ribaviriini manustamine koos interferooniga suurendab viirusevastast toimet, eriti nendel patsientidel, kes ei ole suutelised ühe interferooniga ravimisel saavutama stabiilset toimet. Ribaviriini annustatakse annuses 1000-1200 mg päevas kahes annuses. Interferooni annus on 3 miljonit ühikut 3 korda nädalas. Mõlemad ravimid määratakse 24 nädala jooksul. Ravida kroonilist C-hepatiiti kaasnema ALT, püsiv kadumine HCV-PHK 40% patsientidest ja vähenenud aktiivsus põletikuliste ja kärbumiste Protsess vastavalt maksa biopsia. Nende ravimite kombinatsioon oli efektiivne ka retseptsioonide korral pärast interferooni ravi kurssi tsirroosiga patsientidel. Tulemuste võrdlus interferooni ja ribaviriiniga, nende kombinatsioon näitab, et ribaviriin annab mööduvat toimet ning kinnistamisel ravimite kombinatsioon ja täielik proof efekt on võimalik saavutada rohkem kui interferoonravi üksi. Teises uuringus viis kroonilise hepatiit C-i 6-kuuline ravi interferooni ja ribaviriiniga 78% -l patsientidest seerumi transaminaaside aktiivsuse normaliseerumisel, mis püsis 5 kuud pärast ravi lõppu. Ravi ainult interferooniga saavutas transaminaaside aktiivsuse normaliseerimise 33% ulatuses ribaviriini monoteraapiaga, kuid transaminaaside aktiivsus ei normaliseerunud.

Need uuringud viidi läbi vähesel arvul patsientidel. Praegu viiakse läbi mitmekeskuselised uuringud, kus interferooni saavad patsiendid esimest korda kaasatud, patsiendid, kelle interferoon on ebaefektiivne, ja patsiendid, kellel tekkis interferoonravi ajal ägenemine. Tuleb teha kindlaks, kas interferooni ja ribaviriini kalline kombinatsioon on efektiivne kroonilise C-hepatiidi ravis ja kas see on praegusest kättesaadavamast odavam.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ursodeoksükoolhape

Ursodeoksükoolhape võib parandada maksatalitlust kroonilise hepatiidiga patsientidel. See on eriti soodne mõju "sapiteede" komponent: aktiivsuse vähenemine seerumi transaminaaside ja GGT, aste ductular metaplaasia hävitamine sapijuhade ning muutused tsütoskeleti.

Ursodeoksükoolhape lisamine interferoonravi korral suurendab märkimisväärselt ajavahemikku, mille jooksul ALAT aktiivsus jääb normaalsetele piiridesse. Kuid see ei vii HCV-RNA kadumise verest ja ei paranda histoloogilist pilti maksas.

Raua maksa eemaldamine

Krooniline C-hepatiit, kelle ravi oli efektiivne interferooni kasutamisel, on raua kontsentratsioon maksas madalam kui patsientidel, kes ei vastanud sellele ravile. Rauasisalduse suurenemine võib peegelduda oksüdatiivsete protsesside seisundis ja muudab rakkude lagunemise lihtsaks. Reliendi eemaldamine koos interferooni kasutamisega võib parandada ravi efektiivsust (vastavalt ALAT aktiivsusele ja seerumi HCV-RNA tasemele) ja vähendada ägenemiste tõenäosust.

Uued viirusevastased ained

Uute viirusevastaste ainete ja vaktsiinide väljatöötamist takistab HCV sobiva rakukultuuri saamine. Kuid teadmised HCV molekulaarbioloogiast põhjustasid spetsiifiliste funktsioonide identifitseerimise teatud viiruse piirkondades. Viimased hõlmavad eeldatavat ribosoomi sisestuskohta 5 'mittekodeerivas piirkonnas, proteaasi aktiivsuse ja helikaasi keskusi NS3 piirkonnas ja RNA-sõltuvat RNA polümeraasi, mis on seotud NS5 piirkonnaga. Kuna nende funktsioonide uurimise meetodid ilmnevad, on võimalik uurida ka uute ühendite spetsiifilist inhibeerivat toimet.