Krooniline kõhuvalu

Krooniline kõhuvalu on defineeritud kui kõhuvalu, mis kestab kauem kui 3 kuud ja esineb pideva või vahelduva valusündroomina. Vahelduvat valu võib pidada korduvaks kõhuvaluks. Krooniline kõhuvalu tekib pärast 5. eluaastat. 10%-l lastest on vaja hinnata korduvat kõhuvalu. Umbes 2%-l täiskasvanutest, peamiselt naistel, on krooniline kõhuvalu.

Peaaegu kõiki kroonilise kõhuvaluga patsiente on eelnevalt hinnatud, kuid hoolimata põhjalikust anamneesist ei ole füüsiline läbivaatus ja hindamine diagnoosi pannud. Umbes 10%-l neist patsientidest on diagnoosimata meditsiiniline häire, kuid paljudel võib olla funktsionaalne häire. Kinnitada, kas sümptomite põhjuseks on konkreetne häire (nt adhesioonid, munasarjatsüst, endometrioos) või juhuslik leid, võib olla keeruline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kroonilise kõhuvalu põhjused ja patofüsioloogia

Kroonilist kõhuvalu võivad põhjustada nii somaatilised haigused kui ka funktsionaalsed häired.

Funktsionaalset kõhuvalu sündroomi (FAPS) iseloomustab kõhuvalu, mis kestab kauem kui 6 kuud ilma aluseks oleva meditsiinilise häire tunnusteta, ei ole seotud füsioloogiliste teguritega (nt söömine, roojamine, menstruatsioon) ja põhjustab puuet. Funktsionaalset kõhuvalu sündroomi mõistetakse halvasti, kuid see hõlmab tõenäoliselt muutusi valutundlikkuses. Seljaaju tagasarve sensoorsed neuronid võivad muutuda ebanormaalselt erutuvaks või kergesti erutuvaks vastusena tegurite kombinatsioonile. Emotsionaalsed ja psühholoogilised tegurid (nt depressioon, stress, kultuuriline taust, toimetulekumehhanismid) võivad põhjustada eferentset stimulatsiooni, mis võimendab valusignaale, mille tulemuseks on madal valulävi ja valu püsimine pärast stiimuli lõppemist. Lisaks võib valu ise toimida stressorina, säilitades positiivse tagasiside.

[ 5 ], [ 6 ]

Kroonilise kõhuvalu diagnoosimine

Füsioloogilise ja funktsionaalse koronaararteri šunteerimise diferentsiaaldiagnostika võib olla üsna keeruline.

Anamnees ja füüsiline läbivaatus. Füsioloogilistel põhjustel tekkinud valu on tavaliselt hästi lokaliseeritud, peamiselt muudes anatoomilistes piirkondades peale nabanööri piirkonna. Valu võib kiirguda selga ja patsient ärkab sageli. Meditsiinilise patoloogia kõrgele riskile viitavad uuringutulemused on muuhulgas isutus; püsiv või korduv palavik; kollatõbi; aneemia; hematuuria; konstitutsionaalsed sümptomid; tursed; kaalulangus; veri väljaheites; hematemees; muutused soole palpatsioonis, värvuses või eritises; kõhu paisumine, mass või hepatomegaalia. Vahelduval valul, mis on tingitud struktuurimuutustest, on tavaliselt spetsiifilised tunnused või see on seotud toidu olemuse ja tarbimisega või roojamisega.

Funktsionaalne krooniline kõhuvalu võib sarnaneda somaatilise päritoluga valuga. Siiski puuduvad ühised tunnused, mis viitavad kõrgele riskile ja psühhosotsiaalsed tunnused. Sümptomite teke füüsilise pingutuse või seksuaalse väärkohtlemise ajal võib viidata funktsionaalsele kroonilisele kõhuvalule. Diagnoosi vihjeks võib olla psühholoogiline trauma anamnees, näiteks lahutus, raseduse katkemine või pereliikme surm. Patsientidel esineb sageli psühholoogilisi häireid või isiksuse muutusi, mis võivad mõjutada inimestevahelisi suhteid tööl, koolis, perekonnas ja sotsiaalses suhtluses. Valu on sageli patsiendi elu oluline osa, mis viib "valukultuse" tekkeni. Iseloomulik on krooniliste somaatiliste kaebuste või valu, peptiliste haavandite, peavalude, "närvihäirete" või depressiooni perekondlik anamnees.

Kroonilise kõhuvalu somaatilised põhjused

Põhjused	Diagnostika
Kuseteede häired
Kaasasündinud häired	Intravenoosne urograafia, ultraheli
Kuseteede infektsioon	Bakterioloogiline uriinikultuur
Vaagna põletikuline haigus	Vaagna röntgen- ja ultraheliuuring, kompuutertomograafia
Munasarja tsüst, endometrioos	Günekoloogi konsultatsioon
Seedetrakti häired
Hiataalne song	Baariumi uuring
Hepatiit	Maksafunktsiooni testid
Koletsüstiit	Ultraheli
Pankreatiit	Seerumi amülaasi ja lipaasi tasemed, CT
Haavandtõbi	Endoskoopia, Helicobacter pylori test, varjatud vereanalüüs väljaheites
Parasiitide infestatsioon (nt giardiaas)	Ussimunade või parasiitide väljaheite uurimine
Meckel'i divertikulum	Instrumentaalne uuring
Granulomatoosne enterokoliit	ESR, irrigograafia
Soole tuberkuloos	Tuberkuliinitest
Haavandiline koliit	Sigmoidoskoopia, rektaalne biopsia
Crohni tõbi	Endoskoopia, röntgenuuring, jäme- ja peensoole biopsia
Postoperatiivne adhesioonihaigus	Seedetrakti ülaosa järjestikune uuring, baariumi läbimine soolestikust, irrigoskoopia
Pankrease pseudotsüst	Ultraheli
Krooniline pimesoolepõletik	Kõhuõõne röntgenuuring, ultraheli
Süsteemsed häired
Joobeseisundi tunnused	Vereanalüüs, punaste vereliblede protoporfüriini tase
Henoch-Schönleini purpura	Anamnees, uriinianalüüs
Sirprakuline aneemia	Rakkude identifitseerimine, hemoglobiini elektroforees
Toiduallergia	Toidu välistamine
Kõhu epilepsia	EEG
Porfüüria	Porfüriinid uriinis
Perekondlik talasseemia major, perekondlik angioödeem, migreeni ekvivalent	Perekonna ajalugu

Funktsionaalse kroonilise kõhuvaluga lastel võib esineda arengupeetust, ebatavalist sõltuvust vanematest, ärevust või depressiooni, hirmu, pinget ja moraalse arengu doktriini. Sageli tajuvad vanemad last ebapiisavana perekondlike suhete (nt ainus laps, noorim laps, ainus poiss või tüdruk peres) või meditsiinilise probleemi (nt koolikud, toitmisprobleemid) tõttu. Vanemad on sageli lapse kaitsmise pärast liiga mures.

Uuring

Üldiselt tuleks teha rutiinseid uuringuid (sh uriinianalüüs, täielik vereanalüüs, maksafunktsiooni testid, erütrotsüütide settimise kiirus, amülaasi ja lipaasi tase). Nende testide muutused või kahtlaste sümptomite ja tunnuste esinemine vajavad edasisi uuringuid, isegi kui varasemad uuringud olid negatiivsed. Konkreetsete uuringute kasutamine sõltub varasematest leidudest, kuid tavaliselt kasutatakse kõhu ja vaagna kompuutertomograafiat kontrastainega, ülemise seedetrakti endoskoopiat ja kolonoskoopiat ning vajadusel peensoole röntgenograafiat.

Patognomooniliste sümptomite ja tunnusteta uuringute informatiivsus on äärmiselt madal. Seega peaks üle 50% patsientidest läbima kolonoskoopia; alla 50% võib olla jälgimisel või tuleks neile teha kõhu ja vaagna kompuutertomograafia kontrastainega, kui see uuring on asjakohane. ERCP ja laparoskoopia on spetsiifiliste sümptomite puudumisel tavaliselt mitteinformatiivsed.

Esmase läbivaatuse ja järelkontrolli visiidi vahel peaks patsient (või perekond, kui patsient on laps) üles märkima mis tahes valu esinemise, sealhulgas selle iseloomu, intensiivsuse, kestuse ja kõik valu vallandajad või ägenejad. Toit, väljaheide ja kõik võetud ravimid (ja tulemused) tuleks registreerida. See aruanne võib näidata vastuolu käitumise ja valu ülitundlikkuse vahel või kui mitte, siis viidata diagnoosile. Individuaalselt on vaja küsitleda, kas piim või piimatooted põhjustavad kõhukrampe, gaase või puhitust, kuna laktoositalumatus on levinud, eriti mustanahaliste seas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kroonilise kõhuvalu prognoosimine ja ravi

Somaatilised valu põhjused vajavad ravi. Kui diagnoositakse funktsionaalne krooniline kõhuvalu, tuleks vältida sagedast läbivaatust ja testimist, kuna patsient võib pidevalt sellele keskenduda, mis omakorda võib viia kaebuste sagenemiseni või kahtluse tekkimiseni, et arst ei ole diagnoosis kindel.

Praegu puuduvad funktsionaalse kroonilise kõhuvalu ravimiseks ravivõimalused; aga on palju palliatiivseid meetmeid. Need meetmed tuginevad usaldusele ja empaatiale arsti, patsiendi ja perekonna vahel. Patsiendile tuleb kinnitada, et ta on ohust väljas; konkreetsed patsiendi probleemid tuleb selgitada ja lahendada. Arst peab selgitama laboritulemusi, kaebuste olemust ja valu mehhanismi, samuti seda, miks patsient valu kogeb (st valu tajumise põhiseaduslikud erinevused aja ja töö jooksul). Oluline on vältida kroonilise valu negatiivsete psühhosotsiaalsete tagajärgede säilimist (nt pikaajaline koolist või töölt eemaldumine, sotsiaalsetest tegevustest eemaldumine) ning edendada iseseisvustunnet, sotsiaalset osalemist ja enesekindlust. See strateegia aitab patsiendil sümptomeid kontrollida ja mitte tajuda, osaledes täielikult igapäevastes tegevustes.

Välja arvatud haruldased mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja mõnikord tritsüklilised antidepressandid, on teised ravimid ebaefektiivsed. Opiaate tuleks vältida, kuna need põhjustavad alati sõltuvust.

Kognitiivsed tehnikad (nt lõdvestustreening, biotagasiside, hüpnoos) võivad olla tõhusad patsiendi mugavustunde ja elu üle kontrolli saavutamisel. Regulaarsed järelkontrollid peaksid toimuma iganädalaselt, igakuiselt või iga kahe kuu tagant, olenevalt patsiendi vajadustest, ja need peaksid jätkuma kuni probleemi lahendamiseni. Kui sümptomid püsivad, võib olla vajalik psühhiaatriline abi, eriti kui patsiendil on depressioon või perekonnas on olulisi psühholoogilisi probleeme.

Koolipersonal peaks olema kaasatud kroonilise kõhuvaluga lapse ravimisse. Lapsele tuleks anda võimalus koolipäeva jooksul meditsiiniõe kabinetis lühikest aega puhata, eeldades, et ta saab tundi tagasi 15–30 minuti jooksul. Kooliõel võib olla õigus välja kirjutada kerget valuvaigistit (nt atsetaminofeeni). Õde võib aeg-ajalt lubada lapsel helistada vanematele, kes peaksid toetama lapse koolis viibimist. Kui vanemad aga ei pea oma last haigeks, võivad sümptomid pigem süveneda kui paraneda.