^

Tervis

Kroonilise eesnäärmepõletiku diagnoosimine

, Meditsiiniline toimetaja
Viimati vaadatud: 06.07.2025
Fact-checked
х

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.

Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.

Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Enne klassifitseerimist ja ravimist tuleb diagnoosida iga haigus, sealhulgas krooniline prostatiit, see tähendab, et konkreetse patsiendi kliinilised ilmingud ja laboratoorsed muutused tuleb ära tunda ja õigesti tõlgendada.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uuring

Seega on patsiendiga esimesel kohtumisel vaja hoolikalt koguda anamnees, sealhulgas epidemioloogiline. Kodumeditsiini klassik S. P. Botkin kinnitas, et õigesti kogutud anamnees on 90% diagnoosist. Ei saa piirduda lühikese küsimusega, kas patsient põdes suguhaigusi, on vaja iga haiguse kohta üksikasjalikult selgitada, välja selgitada, kas patsiendi seksuaalpartner saab praegu suguhaiguste ravi. Meie aeg on tuberkuloosi suhtes epideemilise ebasoodne, seega on hädavajalik selgitada, kas patsient ise, aga ka tema sugulased, sõbrad, kolleegid jne on seda haigust põdenud.

On vaja välja selgitada, millal haiguse sümptomid ilmnesid, kas need tekkisid äkki või süvenesid järk-järgult, millega patsient nende ilmnemist seostab, mis põhjustab seisundi halvenemist ja mis leevendab seisundit. Arst peaks kindlaks määrama seksuaalelu režiimi ja intensiivsuse, anaalseksi lubatavuse, eriti ilma kondoomita, seksuaalpartnerite arvu ja rasestumisvastased meetodid. Viimast küsimust ei tohiks pidada tühiseks uudishimuks – mõnikord on vastus sellele võtmetähtsusega. Näiteks on patsiendil uus seksuaalpartner, kes kasutab rasestumisvastaseks vahendiks tupekreemi, mille suhtes patsient on allergiline. Tavapärasest intensiivsem seksuaalelu koos lokaalse allergeeniga võib esile kutsuda düsuuria, valu munandites ja valu peenise peas – tüüpilised prostatiidi tunnused, mida antud juhul ei esine.

Aga nüüd on anamnees kogutud ja kõik süvendavad sümptomid teada. Selles etapis pakutakse eesnäärme adenoomiga patsientidele spetsiaalse küsimustiku täitmist - rahvusvahelise eesnäärme sümptomite skoori (IPSS) skaala. Katsed töötada välja sarnaseid küsimustikke kroonilise prostatiidiga patsientidele ei kohanud uroloogide kogukond entusiasmi, kuni NIH kroonilise prostatiidi kliiniliste uuringute võrgustik avaldas kroonilise prostatiidi sümptomite indeksi skaala, mis kirjeldab selle haiguse peamisi ilminguid: valu, urineerimishäireid ja võtab arvesse ka elukvaliteeti. See skaala on küsimustik, mis sisaldab üheksat küsimust, millele patsient peab iseseisvalt vastama. Väga lihtsad arvutused osutusid kasulikuks nii praktilises kui ka teaduslikus töös. IPCN tegi ettepaneku kasutada seda skaalat kõigis teaduslikes uuringutes andmete objektiivseks võrdlemiseks ja võrreldavuseks.

Pärast anamneesi kogumist ja kliiniliste ilmingute süstematiseerimist jätkame patsiendi uurimist. Ja siin tekib palju vaidlusi ja vastuolusid vajalike testide ja manipulatsioonide järjestuse osas.

Kroonilise prostatiidi diagnoosimine: 4-klaasi test

1968. aastal pakkusid Meares ja Stamey välja nn 4-klaasilise testi. Sageli kasutatakse selle kohandatud modifikatsiooni, mis aga ei kõrvalda ühtegi selle meetodi puudust. Seega on testi sooritamise skeem järgmine. Patsient kutsutakse uroloogi vastuvõtule tingimusel, et katsealune ei urineeri 3-5 tundi tavapärase vedeliku tarbimisega. Enne testi sooritamist palutakse tal peenise pea seebiga põhjalikult pesta, paljastades eesnaha (see jäetakse sellesse olekusse testi lõpuni). Patsiendil palutakse vabastada väike (10-20 ml) kogus uriini steriilsesse katseklaasi (see on esimene uriinikogus), seejärel jätkata urineerimist eraldi anumasse - umbes 100-150 ml (keskmine alikvoot, mida ei analüüsita ja mida ei arvestata) ja täita teine steriilne katseklaas (10 ml). Pärast urineerimise lõpetamist masseerib arst patsiendi eesnääret. Saadud eritis on testi kolmas osa. Neljas osa on pärast massaaži iseseisvalt vabanenud uriinijäägid. Meares ja Stamey välistasid kusiti saastumise, uurides esimest uriiniportsjonit; teise osa põhjal määrati põie ja neerude põletiku olemasolu või puudumine. Kolmas osa on eesnäärme sekreet ja neljas uriiniportsjon uhub sekreedi jäänused kusiti limaskestalt minema. Iga portsjonit tuleks uurida mikroskoopiliselt ja bakterioloogiliselt.

Bakteriaalse kroonilise prostatiidi diagnoos pannakse ainult siis, kui eesnäärme sekreedis või uriinis pärast eesnäärme massaaži on leukotsüütide arv vähemalt 10 korda suurem kui esimese ja teise portsjoni uriinis.

Kuigi seda meetodit on üksikasjalikult kirjeldatud ja seda peetakse diagnostika "kuldstandardiks" ning sellest on tegelikult saanud uroloogiline dogma, ei kasuta spetsialistid seda testi tegelikult. Antakse palju põhjuseid ja selgitusi, kuid peamine argument on järgmine: selle keerulise, kalli ja aeganõudva protseduuri kasutamine ei mängi ravi taktikas ja strateegias olulist rolli. 4-klaasi testi efektiivsust, tundlikkust ja spetsiifilisust pole keegi kunagi hinnanud, kuid mingil põhjusel peetakse seda testi "kuldstandardiks" ja seda on terve mõistuse vastaselt kasutatud juba aastakümneid. Seda arvamust jagavad paljud spetsialistid, eriti tunnustatud prostatoloogiaekspert Nickel JS.

4-klaasilise testi tulemuste tõlgendamine Mearesi ja Stamey meetodi järgi

  • Esimene osa on positiivne, teine ja kolmas negatiivne - kusiti põletik - uretriit
  • Esimene ja teine osa on negatiivsed, kolmas positiivne - eesnäärmepõletik - prostatiit
  • Kõik kolm uriiniproovi on positiivsed - kuseteede infektsioon (tsüstiit, püelonefriit)
  • Esimene ja kolmas osa on positiivsed, teine negatiivne - uretriit ja prostatiit või ainult prostatiit

OB Laurent jt (2009) märgivad: „Meares-Stamey mitmeklaasiline lokalisatsioonitest, mida varem peeti kroonilise prostatiidi diagnoosimise kõige olulisemaks meetodiks, või selle samavõrd informatiivne (selles mõttes, et samavõrd MITTE informatiivne) lihtsustatud kaheosaline versioon võib omada diagnostilist väärtust mitte rohkem kui 10%-l CP nakkava vormiga (NIH-I1) patsientidest.“

Et Mearesi ja Stamey meetodit ilma tõenditeta tagasi ei lükata, on vaja anda loogiline selgitus selle vastu esitatud argumentidele. Esiteks on testi keeruline läbi viia. Kuigi on lihtne vabastada väike kogus uriini spetsiaalsesse anumasse ja jätkata urineerimist teise anumasse, ei ole iga mees võimeline urineerimist peatama, jättes osa uriinist põide. Lisaks tähendab urineerimise peatamine tahtejõuga turbulentsi tekitamist laminaarsesse voolu ja uriini tagasivoolu provotseerimist eesnäärmejuhadesse, mis, nagu teada, on täis keemilise põletuse, põletiku ja prostatolitiaasi tekke ohtu. Pealegi ei juhendata patsienti pidevalt urineerima, seega enne teist annust tõmbub tal kokku ka sulgurlihas, mis võib kaasa aidata nii leukotsüütide kui ka mikrofloora väljapressimisele uriini. Lõpuks on see väga töömahukas protseduur, mis nõuab eraldi ruumi.

Väliskirjanduses kajastub katseid 4-klaasilise testi kohandamiseks, näiteks pakuti välja massaažieelne ja -järgne test (PPMT), mis hõlmas mikroskoopiat ja uriinikultuuri, mis saadi enne ja pärast eesnäärme massaaži. PPMT-d pakuti välja sõelumisprotseduurina; klassikalist 4-klaasilist testi tehti ainult uropatogeense mikrofloora või leukotsüütide arvu suurenemise korral ja seda ainult siis, kui olid näidustused - uretriidi välistamiseks.

trusted-source[ 9 ], [ 10 ]

Kroonilise prostatiidi diagnoosimine: 3-klaasi test

Tegelikkuses on sellel testil aga vaid väike, abistav väärtus. Kolme klaasiga test on palju lihtsam ja informatiivsem, kui patsiendil palutakse urineerida järjestikku ligikaudu võrdsetes osades kolme anumasse, ilma voolu katkestamata. Esimene osa peegeldab kusiti seisundit, teine neerude ja põie seisundit.

Patoloogiliste elementide esinemine kolmandas osas viitab eesnäärme halvale seisundile, kuna see osa on saastunud eesnäärme sisuga, mis põie välise sulgurlihasena urineerimise lõpus kokku tõmbub. See on väga oluline – enne digitaalset rektaalset uuringut tuleb teha 3-klaasine test, et saada aimu ülemiste kuseteede seisundist. Mõned juhised soovitavad piirduda 2-klaasilise testiga, kuid sellest ilmselgelt ei piisa – see tehnoloogia ei võimalda hinnata kuseteede seisundit: esimene osa sisaldab kusiti loputusvedelikku ja teine on saastunud eesnäärme sekreediga.

trusted-source[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kroonilise prostatiidi diagnostiline algoritm

Kliinikus või haiglas viibiv arst peaks kroonilise prostatiidi kahtlusega patsiendi uurimisel juhinduma järgmisest algoritmist:

  • anamneesi kogumine;
  • väliste suguelundite kontroll ja füüsiline läbivaatus;
  • 3-klaasiline uriinianalüüs;
  • rektaalne uuring koos eritiste kogumisega, millele järgneb Grami värvimine ja uuring valgusmikroskoopia abil;
  • üldine uriinianalüüs pärast eesnäärme massaaži;
  • ejakulaadi analüüs (vastavalt näidustustele);
  • bakterioloogilised uuringud (sh Mycobacterium tuberculosis'e puhul), mille käigus määratakse kindlaks tuvastatud mikrofloora tundlikkus antibakteriaalsete ravimite suhtes;
  • neerude ultraheliuuring (ultraheli);
  • Eesnäärme TRUS Doppleri ultraheliga;
  • uroflomeetria (vastavalt näidustustele);
  • Sugulisel teel levivate infektsioonide ja Mycobacterium tuberculosis'e DNA-diagnostika polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) meetodil, kus kraapides kusiti ja eesnäärme sekreeti;
  • PSA taseme määramine üle 45-aastaste meeste vereplasmas;
  • eesnäärme biopsia (vastavalt näidustustele) koos biopsiate patomorfoloogilise ja bakterioloogilise uuringuga, samuti DNA diagnostikaga;
  • Pidevalt korduva kursuse kalduvuse korral on näidustatud tõusev uretrograafia.

Ülaltoodud manipulatsioonide loend on diagnoosi kindlakstegemiseks piisav enamiku patsientide puhul; vajadusel saab seda täiendada kompuutertomograafiaga, optimaalselt multispiraalse, samuti uretroskoopia, laser-Doppleri voolumõõtmisega (LDF), kuid reeglina pakuvad need uurimismeetodid teaduslikku huvi.

Vaatleme üksikasjalikumalt mõningaid ülaltoodud diagnostiliste manipulatsioonide nüansse.

Kolme klaasi testi jaoks uriini kogumisel tuleb veel kord rõhutada pideva urineerimise olulisust (patsiendile tuleb anda selged ja üheselt mõistetavad juhised).

Patsiendi väliste suguelundite uurimine ja palpeerimine jäetakse sageli tähelepanuta ja see on täiesti asjatu, kuna just nende manipulatsioonide käigus saab tuvastada glansi hüpospadiat, varikotseeli, munandikoti song, munandimembraanide hüdrokeeli, epididümiiti või orhiepididümiiti, munandite ageneesi, munandite hüpoplaasiat, munandikoti ja perineumi fistuleid, papilloome ja kusiti kondüloome, millele patsient ise tähelepanu ei pööranud, ja just need seisundid määrasid kliinilise pildi.

Viimasel ajal on kurb tendents (mitte ainult Venemaal, vaid ka välismaal) loobuda digitaalsest rektaalsest uuringust, asendades selle TRUS-iga ja piirdudes eesnäärme sekreedi asemel ejakulaadi analüüsiga. See on sügavalt vigane praktika. Esiteks on eesnäärme palpeerimisel saadud teave asendamatu, TRUS ainult täiendab seda. Teiseks sisaldab ejakulaat sekreeti ainult nendest eesnäärme sagaratest, mille eritusjuhad on vabad, ja kõige enam kahjustatud sagaratest tuleb sekreet mehaaniliselt välja pigistada - nii nende silelihaste atoonia kui ka mädaste-nekrootiliste korkide tõttu. Massaaži ajal ei ole alati võimalik sekreeti saada - erinevatel põhjustel. See võib juhtuda eesnäärme fibroosi või skleroosi korral, pärast eelmise päeva ejakulatsiooni (seetõttu kogutakse uurimiseks ejakulaat pärast sekreedi saamist), näärme tugeva valulikkuse korral. Sellisel juhul palutakse patsiendil kohe pärast digitaalset rektaalset uuringut väike kogus urineerida ja saadud tampooni peetakse eesnäärme sekreedi analoogiks.

Saadud eritis asetatakse klaasist slaidile, kattes tilga katteklaasiga, mille järel preparaat saadetakse laborisse valgusmikroskoopiaks. Teine tilk kogutakse steriilsesse katseklaasi ja saadetakse kohe bakterioloogilisse laborisse; usaldusväärsete tulemuste saamiseks ei tohiks materjali kogumise ja külvamise vahel mööduda rohkem kui tund. Järgmine, kolmas tilk määritakse ettevaatlikult klaasile ja lastakse kuivada - see preparaat värvitakse seejärel Grami abil. Pärast seda võetakse kusitist kraapimisproov DNA-diagnostikaks PCR-meetodil rakusiseste infektsioonide ja sugulisel teel levivate viiruste tuvastamiseks. Seda materjali saab külmutada, kuid tuleb meeles pidada, et pärast sulatamist tuleb see kiiresti diagnostilisse protsessi suunata, korduv külmutamine on vastuvõetamatu. Seega on peamine see, et kui eritist ei saadud, kasutatakse kõigi pärast seda tehtud testide jaoks kusitist pesu.

Võrdluseks võime tuua Hiina arstide lähenemisviisi kroonilise prostatiidiga patsientide ravile. Küsitleti 627 uroloogi 291 haiglast 141 Hiina linnas. Vanusevahemik oli 21–72 aastat, keskmine vanus oli 37 aastat.

Vaid vähestel Hiina haiglatel on spetsialiseerunud uroloogiaosakonnad, seega töötab enamik arste ülikoolikliinikutes. 75,2%-l vastanutest oli üle 5 aasta kogemust. 64,6% spetsialistidest uskus, et kroonilise prostatiidi peamine põhjus on mittebakteriaalne infektsioon (põletik); 51% tunnistas, et infektsioon on etiotroopne tegur, 40,8% pidas psühhosomaatilisi häireid oluliseks. Hiina uroloogide poolt kroonilise prostatiidi uurimisel kasutatavate diagnostiliste manipulatsioonide ulatus on esitatud allpool:

  • Eesnäärme sekreedi mikroskoopia - 86,3%
  • Mikrofloora sekretsioonikultuur - 57,4%
  • Üldine läbivaatus, sh digitaalne pärasoole läbivaatus - 56,9%
  • Uriinianalüüs - 39,8%
  • Ultraheli - 33,7%
  • Psühholoogiline testimine - 20,7%
  • Vereanalüüs, sh PSA - 15,5%
  • Spermaanalüüs - 15,2%
  • Uroflowmeetria - 12,1%
  • Eesnäärme biopsia - 8,2%
  • Röntgenmeetodid - 2,1%

4-klaasist testi kasutas oma praktikas vaid 27,1% uroloogidest, 2-klaasist testi 29,5%. NIH klassifikatsiooni kohaselt pani diagnoosi 62,3% spetsialistidest, kuid 37,7% jagas patsiendid järgmisteks: bakteriaalne krooniline prostatiit, mittebakteriaalne krooniline prostatiit ja prostatodüünia.

Lõviosa medikamentoossest ravist langeb antibiootikumidele (74%), mille hulgas on ülekaalus fluorokinoloonid (79%). Makroliide (45,7%) ja tsefalosporiine (35,2%) kasutatakse vähem kui pooltel juhtudel, alfablokaatoreid määrab 60,3% uroloogidest (kellest 70,3% kasutab alfablokaatoreid ainult obstruktsiooni sümptomite korral ja 23% alati, olenemata kliinilisest pildist), taimseid ravimeid - 38,7%, traditsioonilist hiina meditsiini - 37,2% spetsialistidest. Antibiootikumide määramisel tugineb 64,4% vastanutest bakterioloogilistele uuringutele, 65,9%-l on piisav alus suurenenud leukotsüütide arv sugunäärmeproovides ja 11,4% määrab alati antimikroobseid ravimeid, olenemata laborikatsete tulemustest.

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.