Krüptorchidism

Krüptorhidism on seisund, mille korral üks või mõlemad munandid ei ole munandikotti laskunud. Krüptorhidism on sageli munandite hormonaalse ja reproduktiivse düsfunktsiooni põhjus. Normaalse füsioloogilise arengu korral peaksid need sündides või esimese eluaasta lõpuks olema munandikotis. See on nende normaalseks toimimiseks vajalik tingimus.

[ 1 ]

Epidemioloogia

Krüptorhidism on lapsepõlves levinud seksuaalse arengu häire vorm. Kirjanduse andmetel esineb seda sündides 2–4%-l vastsündinutest ja 15–30%-l enneaegselt sündinud lastest. Vanuse kasvades selle esinemissagedus väheneb ja alla 14-aastastel lastel on see 0,3–3%. Šahbazjani andmetel esineb parempoolne krüptorhidism 50,8%-l, vasakpoolne 35,3%-l ja kahepoolne 13,9%-l patsientidest.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused krüptorchidism

Krüptorhidismi põhjustavad tegurid võib jagada kolme rühma.

1. Mehaanilised tegurid: kubemekanali kitsus, kõhukelme ja munandikoti vaginaalse protsessi vähearenenud areng, seemneköie ja selle veresoonte lühenemine ja vähearenenud areng, juhtsideme ja selle kõhuõõnesisesete adhesioonide puudumine, seemnearteri hüpoplaasia, munandite ebapiisav verevarustus, song.
2. Hormonaalne puudulikkus, mis sõltub paljudest põhjustest. Munandite laskumise protsessi häire sõltub Leydigi rakkude ebapiisavast stimuleerimisest ema kooriongonadotropiini poolt. Hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi gonadotroopse funktsiooni muutused viivad diferentseeruvate hormoonide puudulikkuseni ja sugunäärmete düsgeneesini. Hiljem, postnataalse arengu perioodil, progresseeruvad laskumata munandis düsplastilis-düstroofsed nähtused. Lisateguriteks on sel juhul temperatuurirežiimi rikkumine ja ensümaatiliste protsesside moonutamine munandikoes. Pidev traumatiseerimine viib antikehade kogunemiseni veres ja autoagressiooni tekkeni. Autoimmuunne konflikt süvendab munandite parenhüümi kahjustusi.
3. Munandite arengu endogeensed häired, hormoonide tundlikkuse vähenemine. Munandite laskumise protsess sõltub lisaks stimulatsioonile ka embrüonaalsete Leydigi rakkude tundlikkusest ema gonadotropiini suhtes, näiteks mittetäieliku maskuliniseerumise sündroomi korral või sihtorganite ebapiisavast tundlikkusest androgeenide suhtes (munandite feminiseerumise sündroomi korral), samuti teiste retseptiivsete organite (juhtside, seemnejuha jne) seisundist.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Eksperimentaalselt on tõestatud, et munandite laskumist munandikotti reguleerivad hormoonid: ema kooriongonadotropiin stimuleerib androgeenide sekretsiooni embrüonaalsetes munandites ja embrüonaalsete Leydigi rakkude poolt sekreteeritavad androgeenid põhjustavad munandimanuse, munandi ja juhtsideme seemnejuha ja seemnekanalite kasvu. Seega määrab kogu munandite moodustumise ja munandikotti laskumise normaalne protsess, alates suguelundite korrektsest paigutamisest, kromosoomide komplekt, loote sugunäärmete hormoonid, ema kooriongonadotropiin ja loote luteiniseeriv hormoon. Kogu protsess lõpeb perioodil 6. emakasisese elu kuust kuni 6. sünnijärgse elu nädalani.

Kliinilise kogemuse kogunedes ilmneb üha rohkem andmeid, mis viitavad krüptorhidismi võimalikkusele koos erinevate haigustega. Praegu on teada üle 36 sündroomi (näiteks Kallmani sündroom) ja krüptorhidismiga kaasneva haiguse. Ainult juhtudel, kui see (või munandite ektoopia) on ainus arenguhäire, on krüptorhidismi diagnoos iseseisva haigusena kehtiv.

Viimastel aastatel ilmunud arvukad aruanded näitavad, et haigust iseloomustab mitte ainult munandite ebanormaalne asend, vaid see väljendub ka hüpofüüsi-sugunäärmete kompleksi funktsiooni olulistes häiretes.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sümptomid krüptorchidism

Krüptorhidism jaguneb kaasasündinud ja omandatud, ühepoolseks ja kahepoolseks; munandite asukoha järgi - kõhu- ja kubemevormiks. Tõelise krüptorhidismiga kaasneb alati poole või kogu munandikoti vähearenenud areng. Seda sümptomit kirjeldas 1937. aastal Hamilton. Munand jääb allapoole liikudes kinni ja võib asuda kõhuõõnes (kõhu krüptorhidism) või, mis on sagedasem, kubemekanalis (kubeme krüptorhidism). Monorhidism ja anorhism esinevad 1-3%-l kõigist krüptorhidismi all kannatajatest.

Ühepoolse krüptorhidismi korral täidab reproduktiiv- ja hormonaalseid funktsioone üks munand, mis langeb munandikotti.

Tõelise krüptorhidismi kubemevormi tuleks eristada pseudokrüptorhidismi (migreeruv munand), mille puhul normaalselt laskunud munand võib perioodiliselt olla väljaspool munandikotti seda tõstva lihase tugeva kokkutõmbumise mõjul (tugev kremasteriline refleks). Palpeerimisel laskub selline munand kergesti munandikotti. Krüptorhidismile lähedane seisund on munandi ektoopia. Kui selle mittetäielik migratsioon viib krüptorhidismini, siis laskumisteelt kõrvalekaldumine viib ektoopiani ehk selle ebatavalise asukohani. Kubemekanalist läbinud munand ei lasku munandikotti, vaid asub naha all ühes külgnevatest piirkondadest.

Seda patoloogiat soodustavad juhtsideme kaasasündinud defektid. Eristatakse prefastsiaalset (testis refluks) ja pindmist kubemeektoopiat. Sellisel juhul on nöör normaalse pikkusega, kuid munand on nihkunud kubemekanali ette. Ravi taktika valikul on oluline krüptorhidismi ja ektoopia diferentsiaaldiagnostika. Kui esimese puhul kasutatakse hormonaalset ravi, siis teise puhul on vaja ainult kirurgilist ravi. Sageli on ilma munandi kirurgilise vabastamiseta võimatu diagnoosida ja eristada ektoopiat tõelisest krüptorhidismist. Vahepealne, reieluu ja ristuv ektoopia on haruldased. Samuti on haruldane, et mõlemad munandid asuvad munandikoti ühes pooles.

Nii kaasasündinud kui ka eksperimentaalse krüptorhidismi korral saadi tulemusi, mis näitasid, et düstoopiliste munandite korral toimuvad spermatogeense epiteeli degeneratsiooniprotsessid koos tuubulite läbimõõdu, spermatogoonide arvu ja munandi massi vähenemisega. Muutusi täheldati kõigis spermatogeneetilise seeria rakkudes. Suurimad defektid esinesid diferentseerumise kõrgemates staadiumides olevatel sugurakkudel. Histomorfomeetrilise analüüsi abil oli võimalik tõestada, et krüptorhidismi korral ei esine munandites arenguhäireid enne lapse 2. eluaasta lõppu. Sellest hetkest alates on aga täheldatud selget muutust spermatogoonide arvus, samuti seemnetuubulite ahenemist võrreldes normaalse suurusega. Seega ilmneb krüptorhidismi ja ektoopia korral munandikahjustus pärast lapse 2. eluaastat.

Normaalne spermatogenees toimub ainult teatud temperatuuril, mis meestel munandikotis on 1,5–2 °C madalam kehatemperatuurist. Germinaalepiteel on selle suhtes väga tundlik. Munandite temperatuuri tõus võib viia spermatogeneesi lakkamiseni ja viljatuseni. Nende nihkumine kõhtu või kubemekanalisse, kuumad vannid, palavikuga haigused või väga kõrge ümbritseva õhu temperatuur võivad meestel põhjustada germinaalepiteeli degeneratiivseid muutusi. Munandite optimaalse temperatuuri säilimise tagab ainult nende paiknemine munandikotis, mis täidab termoregulatoorset funktsiooni. Germinaalepiteeli degeneratiivsete muutuste aste suureneb ülekuumenemise kestusega.

Eeltoodu kohaselt tehti ettepanek alustada krüptorhidismi ravi enne teise eluaasta lõppu. Hea prognoos täheldati isegi juhtudel, kus krüptorhidism püsis kuni seitsmenda eluaastani. Mehhanismid, mis viivad germinaalse epiteeli paljunemisvõime vähenemiseni või kadumiseni, on siiani ebaselged. On oletatud, et lisaks ülekuumenemise kahjulikule mõjule spermatogoonide mitootilisele jagunemisvõimele munandites krüptorhidismi korral põhjustavad autoimmunoloogilised protsessid epiteeli degeneratiivseid kahjustusi.

A. Attanasio jt uuringud olid pühendatud spermatogeneesi hormonaalse regulatsiooni häirete uurimisele. Uuriti munandite hormonaalset funktsiooni prepuberteediperioodil hCG (inimese kooriongonadotropiin) mõjul. Võrreldi T sekretsiooni normaalsetes munandites ja krüptorhidismi korral. Selgus, et hCG mõjul on võimalik stimuleerida munandite T sekretsiooni krüptorhidismi korral. Munandite normaalne endokriinne funktsioon on nende normaalse laskumise tingimus. Kui patoloogia kõrvaldati hCG-ga, oli munanditel parem viljastumisvõime võrreldes munanditega, mille krüptorhism kõrvaldati kirurgiliselt. Praeguseks pole lõplikult kindlaks tehtud, kui kaua võib ühe või mõlema munandi ebanormaalne asend kesta, kuni neis tekivad pöördumatud häired.

Krüptorhidismi korral on oht mitmete tüsistuste tekkeks, mis vajavad kiiret kirurgilist sekkumist: krüptorhidismiga kaasnev songa kägistamine; laskumata munandi vääne. Munandi pikaajaline düstoopia aitab kaasa mitte ainult selle funktsioonide häirele, vaid ka pahaloomulise degeneratsiooni tekkele. Krüptorhidismiga kaasneb sageli sekundaarsete sugutunnuste vähearenenud areng.

Krüptorhidismi sümptomiteks on ühe või kahe munandi puudumine munandikotis. Ilmneb selle hüpoplaasia (või pool) ja kremasteriaalse refleksi puudumine. Noorukitel ja meestel võivad esineda hüpogonadismi sümptomid, spermatogeneesi häired ja viljatus.

[ 20 ], [ 21 ]

Vormid

Sõltuvalt munandite muutuste astmest on prepuberteedieelsetel poistel 4 tüüpi laskumata munandeid:

• I - minimaalsete muutustega; tuubulite läbimõõt vastab vanusele, sisaldab normaalset arvu spermatogooniaid; Sertoli rakkude arv, nende morfoloogia ja ultrastruktuur jäävad samaks, tuubulite kerget hüpoplaasiat täheldatakse harva; pärast puberteeti toimub normaalne spermatogenees ja spermiogenees;
• II tüüp - mida iseloomustab spermatogooniate arvu vähenemine, kerge või mõõdukas tubulaarne hüpoplaasia normaalse Sertoli rakkude indeksiga (Sertoli rakkude arv tubulaarse sektsiooni kohta); pärast puberteeti täheldatakse spermatogeneesi hilinemist esimese ja teise järgu spermatotsüütide staadiumis;
• III tüüp - tuubulite väljendunud hüpoplaasia: nende läbimõõdu vähenemine 140-200 µm-ni, spermatogooniate arvu ja Sertoli rakkude indeksi vähenemine; pärast puberteeti leidub tuubulites ainult küpseid Sertoli rakke;
• IV tüüp – iseloomulik on difuusne Sertoli rakkude hüperplaasia, normaalne tubulaarne läbimõõt ja vähene sugurakkude arv; pärast puberteeti sugurakud ei arene ja Sertoli rakud jäävad diferentseerumata; basaalmembraan ja tunica propria paksenevad.

Ühepoolse krüptorhidismi korral jääb vastasmunandi struktuur 75%-l patsientidest normaalseks. Ülejäänud juhtudel on muutused samad, mis laskumata munandil. Nende iseloom sõltub munandi asukohast: mida madalamal ja munandikotile lähemal munand asub, seda lähemal on selle struktuur normaalsele ja vastupidi. Kõige ilmekamad muutused esinevad tavapärases asukohas asuvates munandites.

Leydigi rakkude arv on tavaliselt suurenenud puberteedieas ja noorukieas inimestel. Rakke on nelja tüüpi:

• I tüüp - normaalne;
• II tüüp - ümarate tuumadega, suure hulga tsütoplasmaatiliste lipiidide ja vähenenud GER-iga; moodustavad kuni 20–40% munandis olevate Leydigi rakkude koguarvust;
• III tüüp - patoloogiliselt diferentseerunud rakud parakristalliliste inklusioonidega ja
• IV tüüp - ebaküpsed rakud. Tavaliselt domineerivad I tüüpi Leydigi rakud.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ravi krüptorchidism

Enne puberteeti alustatud krüptorhidismi ravi gonadotropiinidega on 50% efektiivne. Reproduktiivse funktsiooni prognoos sõltub ravi alustamise vanusest.

1973. aastal WHO poolt kokku kutsutud krüptorhidismi konverentsil soovitati düstoopiliste munandite varajast ravi. See tuleks lõpetada lapse teise eluaasta lõpuks. Optimaalne raviperiood on 6. kuni 24. kuuni.

Esimesel eluaastal saavad lapsed 250 RÜ hCG-d kaks korda nädalas 5 nädala jooksul. Teisel aastal manustatakse 500 RÜ ravimit kaks korda nädalas 5 nädala jooksul. Kui varajase ravi aeg jääb vahele, jätkatakse ravi samades annustes kuni 6. eluaastani. Alates 7. eluaastast manustatakse hCG-d 1000 RÜ kaks korda nädalas 5 nädala jooksul. Ravi ravimiga on vastunäidustatud, kui ilmnevad sekundaarsed sugutunnused. Korduv hCG-ravikuur on soovitatav ainult siis, kui pärast esimest kuuri on täheldatud ilmset, kuid ebapiisavat edu. See viiakse läbi 8 nädalat pärast esimese kuuri lõppu. Täiskasvanud meestele manustatakse 1500 RÜ hCG-d kaks korda nädalas igakuiste kuuridena igakuiste pausidega.

Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne, on näidustatud kirurgiline ravi.Selleks on kõige soodsam aeg lapse 18.-24. elukuu.

Operatsioon on vajalik juhtudel, kui esineb munandi ektoopia koos samaaegse songiga või krüptorhidismiga pärast herniotoomiat. Tuleb arvestada, et düstoopilise munandi pahaloomulise degeneratsiooni võimalus on 35 korda suurem kui normaalses asendis.

Viimase kümnendi jooksul on krüptokuuriga võimalik krüptorhidismi ravida juba varases eas. Krüptokuuri toimeaine on gonadoreliin (gonadotropiini vabastav hormoon). See on füsioloogiline vabastav hormoon (põhjustab nii hüpofüüsi gonadotropiinide - LH kui ka FSH - sekretsiooni). See stimuleerib hüpofüüsis mitte ainult LH ja FSH moodustumist, vaid ka nende sekretsiooni. Krüptokuuri igapäevane mitmekordne tarbimine jäljendab selle füsioloogilist sekretsiooni hüpotalamuse poolt, tekib reguleeritud tsükkel: hüpotalamus - hüpofüüs - sugunäärmed, mis on spetsiifiline seoses vanuse ja sooga ning tasakaalu reguleerivad suprahüpotalamuse keskused.

T kontsentratsioon veres püsib lapsepõlvele iseloomulikus normivahemikus. Ravi krüptokuuriga tuleks alustada võimalikult varakult, eelistatavalt 12. ja 24. elukuu vahel. Ravi võib läbi viia ka vanematel lastel. Sellel ei ole vastunäidustusi. Ravimit kasutatakse intranasaalselt: süstitakse igasse ninasõõrmesse 3 korda päevas 4 nädala jooksul. 3 kuu pärast võib ravikuuri korrata. Nohu ei ole krüptokuuri kasutamise takistuseks.

1 viaal Cryptocure'i sisaldab toimeainena 20 mg sünteetilist gonadoreliini 10 g vesilahuses. Viaali sisu vastab ligikaudu 100 aerosooli annusele (1 annus sisaldab 0,2 mg gonadoreliini). Mõnikord võib lastel ravi ajal erutuvus suureneda. Gonadoreliini ja gonadotropiine või androgeene ei tohiks samaaegselt kasutada.