Kuidas diagnoositakse meningokokkinfektsiooni?

Üksikjuhtudel meningokoki nasofarüngiidi kliiniline diagnoosimine on patognomooniliste sümptomite puudumise tõttu ebatõenäoline ja nõuab alati bakterioloogilist kinnitust, st meningokoki kultuuri saamist ja tüpiseerimist ninaneelu limast.

Meningokokknakkuse ja meningokoktseemia kliiniline diagnostika tüüpilistel juhtudel ei ole keeruline, kuid võib esineda suurt sarnasust paljude haigustega, mis esinevad hemorraagiliste löövete ja kesknärvisüsteemi kahjustustega. Meningokokkmeningiiti on kliiniliselt raske eristada teistest mädasetest primaarsetest meningiitidest, seega on oluline generaliseerunud meningokokknakkuse diagnoos laboratoorselt kinnitada. Ägedad põletikulised muutused veres on eriti olulised viirusnakkuste diferentsiaaldiagnostikas. Tserebrospinaalvedeliku analüüs on meningokokkmeningiidi diagnoosimisel ülioluline.

Meningokokknakkuse laboratoorne diagnostika põhineb mikrobioloogiliste meetodite, RLA ja PCR-i kasutamisel. Meningokokk on bakterioskoopiliselt tuvastatav veres ja tserebrospinaalvedelikus, kuid bakterioskoopia andmed on ligikaudsed. Meningokoki kultuuri eraldamine on kõige usaldusväärsem meetod, kuid selle tulemused sõltuvad paljudest teguritest.

• Antibiootikumide kasutamine enne tserebrospinaalvedeliku ja vere kogumist vähendab külvikiirust 2-3 korda.
• Oluline on materjal laborisse toimetada kohe pärast kogumist (ilma jahutamiseta).
• Kvaliteetsete toitainekeskkondade kasutamisel on positiivsete tulemuste sagedus praktikas 30–60%.

RLA, mida kasutatakse meningokoki antigeeni tuvastamiseks tserebrospinaalvedelikus, suurendab positiivsete tulemuste sagedust 45–70%-ni ja lõpuks võimaldab PCR diagnoosi kinnitada enam kui 90%-l patsientidest ning antibiootikumid ei mõjuta positiivsete tulemuste sagedust.

Patogeeni kultuuri saamine võimaldab meil määrata selle tundlikkust antimikroobsete ravimite suhtes ja vajadusel korrigeerida etiotroopset ravi.

Meningokokknakkuse (MPHA) immunoloogiline diagnostika on teisejärgulise tähtsusega, kuna antikehad avastatakse mitte varem kui haiguse 3.-5. päeval. Paarisvere seerumite uuring on usaldusväärse tähtsusega, kusjuures 40-60% patsientidest ja alla kolmeaastastel lastel mitte rohkem kui 20-30% tiitrite 4-kordne suurenemine on tuvastatud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Neuroloogi konsultatsioon - KNS-i kahjustuse olemuse selgitamiseks, kui kahtlustatakse koljusis tüsistusi, diagnoosi selgitamiseks küsitavatel juhtudel.

Neurokirurgi konsultatsioon - kui on vajalik diferentsiaaldiagnostika aju mahuliste protsessidega (abstsess, epiduriit, kasvaja jne).

Silmaarsti konsultatsioon - kui on kahtlus nägemisorgani või kesknärvisüsteemi mahuliste moodustiste kahjustuses (silmapõhja uurimine).

Konsultatsioon otoneuroloogiga - kuulmisanalüsaatori kahjustuse korral (VIII kraniaalnärvipaari neuriit, labürindiit).

Kardioloogi konsultatsioon - kui esineb kliinilisi ja elektrokardiograafilisi südamekahjustuse tunnuseid (endokardiit, müokardiit, perikardiit).

Konsultatsioon elustamisspetsialistiga - kui esineb elutähtsate funktsioonide häirete märke, kui on vaja tsentraalset veenikateetri paigaldamist.

Meningokokknakkuse ja septilise protsessi diagnoosimine ja raskusastme hindamine

Laste sepsist põhjustavate nakkushaiguste seas paistab silma meningokoktseemia. Tõenäolise meningokokksepsise varajane diagnoosimine ja ravi aitab vähendada suremust.

Alates 1966. aastast on meningokokknakkuse raskusastme määramiseks välja pakutud enam kui kakskümmend viis spetsiifilist hindamissüsteemi. Kõik need on loodud hindamiseks meningokokknakkuse kahtlusega lapse vastuvõtmise ajal. Enamik neist on välja töötatud ja kohandatud laia laste populatsioonide ringi jaoks. Nendes skaalades kasutatavad näitajad hõlmavad kliinilisi ja laboratoorseid muutujaid või mõlema kombinatsiooni.

Allpool esitame kliinilised ja laboratoorsed kriteeriumid, mis olid surnud patsientide rühmas oluliselt sagedasemad.

Suremusega seotud kliinilised ja füsioloogilised muutujad (Leteurtre S. jt, 2001)

Kliinilised omadused	Laboratoorsed näitajad
Meningiiti ei esine	BE - liigsed alused ↓
Vanus 1	C-reaktiivne valk (CRP) ↓
Petehhiate levimus	Trombotsüüdid ↓
Lööbe elementide vaheline intervall X	Kaalium ↑
Vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele	Leukotsüüdid (4 x 109 / l) ↓
Külm nahk	Trombotsüütide ja neutrofiilide suhe < 40
Südame löögisagedus T	Glükoos ↓
Kooma (GCS < 8)	Fibrinogeen (E5R) ↓
Viimastel tundidel halvenenud	Laktaat ↑
Oli guria	PT või APTT (> 1,5 normist)
Refraktaarne hüpotensioon	Prokaltsitoniin ↑
Tsüanoos	Normaalsed tserebrospinaalvedeliku väärtused
Naha ja südamiku temperatuuri gradient > 3°C	Interleukiin-6 ↑
PRISM 2 ja	PG I aktivaatori inhibiitor ↑
	Kreatiinkinaas ↑
	Troponiin ↑
	Adrenokortikotroopne hormoon ↑

Hiljuti avaldatud võrdlevas analüüsis võrreldi erinevaid skaalasid laialdaselt kasutatava PRISM-skaalaga, mis osutus parimaks (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Glasgow' meningokokk-septitseemia prognostiline indeks

Glasgow meningokokk-septitseemia prognostiline skoor (GMSPS)

(Leclerc F. jt, 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Glasgow meningokokkseptitseemia prognostiline skoor (GMSPS) aitab tuvastada meningokoktseemiaga ja suure surmaohuga lapsi, kes vajavad intensiivravi.

Indikaator	Tähendus	Punktid
Süstoolne vererõhk	<75 mmHg, kui < 4 aastat; <85 mmHg, kui > 4 aastat	3
	>75 mmHg, kui < 4 aastat; >85 mmHg, kui > 4 aastat	0
Naha ja pärasoole temperatuuri erinevus	>3°C	3
	<3°C	0

Indikaator	Tähendus	Punktid
Modifitseeritud kooma hindamisskaala	<8 või süveneb >3 punkti tunnis	3
	>8 ja halvenemine <3 punkti	0
Halvenemine tunnil enne hindamist	Söö	2
	Ei (stabiilne tund enne hindamist)	0
Meningismi puudumine	Söö	2
	Ei (esineb meningism)	0
Lööve	Tõusev purpura või generaliseerunud ekhümoos	1
Aluseline defitsiit (kapillaarne või suspensioonne)	>8	1
	<8	0

Glasgow meningokokk-septitseemia prognostiline skoor = seitsme parameetri skoori summa.

Modifitseeritud kooma skaala

Indikaator	Tähendus	Punktid
Silmade avanemine	Spontaanne	4
	Häälele	3
	Valu korral	2
	Puudub	1
Parim suuline vastus	Täielikult orienteeritud	6
	Sõnad	4
	Helid	3
	Nutma	2
	Puudub	1
Parem motoorne reaktsioon	Käivitab käske	6
	Lokaliseerib valu	4
	Liigub valusa stiimuli suunas	1
	Puudub	0

Modifitseeritud kooma skaala = (silmade avanemise skoor) + (parim verbaalse vastuse skoor) + (parim motoorse vastuse skoor)

Tõlgendamine:

• Minimaalne OMBRZ indikaator: 0.
• Maksimaalne OMBRE indikaator: 15.

NB!: Surmaga lõppeva tulemuse tõenäosuse ennustamiseks tuleks hindamine läbi viia haiglasse vastuvõtmisel või haiglaravi ajal.

Lõplik tulemus surmaga lõppenud tulemuse korral	Tundlikkus	Spetsiifilisus	Positiivsete oletuste määr	Negatiivse arvamise määr
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Rotterdami meningokoki septilise šoki skaala

Rotterdami skoor (meningokokiline septiline šokk) (Komelisse RF jt, 1997)

Rotterdami skoori kasutatakse meningokoki septilise šokiga laste surma tõenäosuse ennustamiseks.

Laboratoorsed andmed:

1. Seerumi kaaliumisisaldus.
2. Aluste liig/puudus.
3. Trombotsüütide tase.
4. C-reaktiivne valk.

Rotterdami skoor = 1,01 + (1,21 x seerumi kaaliumisisaldus, mol/l) - (0,29 x baasliig/defitsiit, mol/l) - (0,024 x trombotsüütide tase) - (3,75 x log10 C-reaktiivne valk, mg/l), kus

• trombotsüütide tase korrutatuna 109/l-ga;
• Mainitud logaritm ei illustreeri kümnendsüsteemis ehk naturaallogaritmi, kuid sellegipoolest testitud infokogum näitab, et naturaallogaritm annab liiga väikese väärtuse.

Surma tõenäosus = exp(Rotterdami skaala)/(exp(Rotterdami skaala) + 1).

Arvamus:

• ennustatud suremus oli 71% ja elulemus 90%;
• Saadud tulemus tuvastati õigesti 86%-l patsientidest; 3.

Bakteriaalse meningiidi riski hindamine meningeaalsete sümptomitega lastel

Bakteriaalse meningiidi riskiskoor meningeaalsete tunnustega lastel (Oostenbrink R. jt, 2001; Oostenbrink R. jt, 2002)

R. Oostenbrink jt (2001, 2002) töötasid kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite põhjal välja meningeaalsete sümptomitega laste riskihindamise skaala. Skaala aitab kindlaks teha, kas lapsel on vaja nimmepunktsiooni või mitte.

Parameetrid:

• kaebuste kestus päevades;
• oksendamine;
• meningeaalse ärrituse tunnused;
• tsüanoos;
• petehhiad;
• teadvusehäire (reageerib ainult valule või üldse mitte);
• Seerumi C-reaktiivne valk (CRP).

Indikaator	Tähendus	Punktid
Kaebuste kestus, päevades		Päevade arv; punkt iga päeva kohta
Oksendamine	Jah	1
	Ei	0
Meningeumi ärrituse tunnused	Jah	1
	Ei	0
Tsüanoos	Jah	1
	Ei	0
Petehhiad	Jah	1
	Ei	0
Teadvuse häired	Jah	1
	Ei	0
C-reaktiivne valk (CRP), mg/l	0–9	0
	10-19	1
	>19	2

Märkused:

• Alla üheaastaste laste meningeaalse ärrituse tunnuste hulka kuuluvad pinges fontanell, ärrituvus uurimisel, positiivsed Brudzinski ja Kernigi tunnused, statiivi märk või kuklakangestus.
• Meningeaalse ärrituse tunnuste hulka üle ühe aasta vanustel lastel kuuluvad kaelavalu, positiivsed Brudzinski ja Kernigi tunnused, kolmjalgne märk ja/või kuklakangistuse tunnus.

Koguskoor = (kaebuste kestuse punktid) + (2 x oksendamise punktid) + (7,5 x meningeaalse ärrituse tunnuste punktid) + (6,5 (tsüanoosi punktid) + (4 x petehhiate punktid) + + (8 x teadvusehäirete punktid) + (CRB punktid).

Tõlgendamine:

• Minimaalne punktisumma: 0,5.
• Maksimaalne punktisumma: 31.

Bakteriaalse meningiidi riski peeti ebatõenäoliseks, kui skoor oli alla 9,5, samas kui kui skoor oli 9,5 või suurem, oli meningiidi risk 44%. Mida kõrgem oli skaala skoor, seda suurem oli meningiidi risk.

Üldine tulemus	Bakteriaalse meningiidi indeks
<9,5	0%
9,5–14,9	15–16%
15,0–19,9	44–63%
>20	73–98%

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Meningokoktseemia prognostiline skaala lastel

(Leclerci jt prognostiline skoor laste meningokoktseemia korral) (Leclerc F. jt, 1985)

Leclerci jt (1985) prognostiline skaala võimaldab ennustada raske meningokoktseemia põhjustatud septilise šoki korral laste ellujäämist.

Meningokoktseemia suurenenud suremusega seotud tegurid on järgmised:

• Šokk.
• Kooma.
• Ekhümatoosne või nekrootiline purpura.
• Kehatemperatuur < 36 °C.
• Meningismi puudumine.
• Leukotsüütide arv < 10 000/µl.
• Trombotsüütide arv < 100 000/µl.
• Fibrinogeen < 150 mg/dl.
• Kaalium > 5,0 meq/l.
• Tserebrospinaalvedeliku leukotsüütide tase on < 20 μl kohta.

Kuna šokk on meningokoktseemia üks peamisi prognostilisi tegureid (42% patsientidest suri šoki tõttu võrreldes 6%-ga, kellel haigus kulges ilma šokita), töötati šokiseisundis lastele välja prognostiline skaala, mis põhines järgmiste parameetrite hindamisel:

• Vanus.
• Kaaliumi tase.
• Leukotsüütide tase veres.
• Meningismi kliinilised tunnused.
• Trombotsüütide tase.

Indikaator	Tähendus	Punktid
Vanus	<1 aasta	1
	1-2 aastat	2
	>2 aastat	3
Kaaliumi tase	<5 mEq/l	0
	>5 mEq/l	1
Leukotsüütide tase	>10 000	0
	<10 000	1
Meningismi tunnused	Ei	0
	Jah	1
Trombotsüütide tase	>100 000/µl	0
	<100 000/µl	1

Šokiseisundis laste prognostiline indeks = (1,7 x kaaliumitase) - (vanus) + (0,7 x valgeliblede arv) - (1,3 x meningismi tunnused) + (trombotsüütide arv) + 1,9.

Tõlgendamine:

• 88% neist, kelle skoor oli < -1, jäi ellu.
• 75% neist, kelle skoor oli < 0, jäid ellu.
• 39% neist, kelle skoor oli > 0, jäid ellu.
• 24% neist, kelle skoor oli > 1, jäi ellu.

Skoor	Ellujäämine
-3	100%
-2	81–100%
-1	81–86%
0	60–67%
1	19–48%
2	0–29%
3	0%

Meningokokknakkuse tulemuste ennustajad lastel

(Algreni jt. uuringu tulemuste ennustajad laste meningokokkinfektsiooni korral) (Algren J. T, Lai S. jt, 1993)

Algreni jt (1993) prognostilisi punkte saab kasutada ägeda meningokokkhaigusega laste tuvastamiseks, kellel on organipuudulikkuse ja surma risk. Leiti, et laste suremuse riski skoor (PRISM) ennustab täpselt kumulatiivset suremust.

Patsientide kaasamise kriteeriumid:

• Ägeda meningokokihaigusega lapsed, kes hospitaliseeritud Kosair'i lastehaiglasse Louisville'is, Kentuckys, 5 aasta jooksul.
• Prospektiivsele uuringule järgnev prospektiivne (planeeritud) uuring.
• Analüüsitud retrospektiivsete patsientide vanus oli vahemikus 1 kuu kuni 16 aastat ja prospektiivsete (plaaniliste) patsientide vanus oli vahemikus 3 kuud kuni 16 aastat.

Elundipuudulikkust ennustavad tegurid:

• Vereringepuudulikkus.
• Madal või normaalne valgeliblede arv (<10 000/µl).

Koagulopaatia, mille korral:

• Vereringepuudulikkus = pulsisageduse langus, kapillaaride täitumisaeg > 3 sekundit, madal süstoolne vererõhk (< 70 mmHg või < 5. protsentiil vanuse kohta).
• Koagulopaatia = protrombiiniaeg > 150% normist, trombotsüütide arv < 100 000/µl.

Elundipuudulikkus:

• Kardiovaskulaarsüsteem: püsiv või korduv hüpotensioon, mis nõuab isotoonilist vedeliku boolust > 20 ml/kg ja/või mõõdukat kuni suurt inotroopsete ravimite annust või vasopressori infusiooni (nt dopamiin > 5 mcg/kg/min).
• Hingamissüsteem: Pa02/Fi02 väärtus < 200 või vajadus abistava ventilatsiooni järele kauem kui 24 tundi.
• KNS: Glasgow skoor < 5.
• Hematoloogia: leukotsüütide arv < 3000/μl, hemoglobiin < 5 g/dl või DIC (proteeni- ja platseebointervall > 150% normist, trombotsüüdid < 100 000/μl ja fibrinogeeni lagunemisproduktid > 20 mcg/ml või positiivne protamiinsulfaadi test).
• Kuseteede süsteem: kreatiniin > 2 mg/dl või BUN > 100 mg/dl.

Vereringepuudulikkus	Valgete vereliblede arv < 10 000	Koagulopaatia	Elundipuudulikkuse tõenäosus
Ei	Ei	Ei	00,001%
Ei	Ei	Söö	00,002%
Ei	Söö	Ei	25%
Ei	Söö	Söö	60%
Söö	Ei	Ei	99,99%
Söö	Ei	Söö	99,99%
Söö	Söö	Ei	100%
Söö	Söö	Söö	100%

Surmaga seotud tegurid:

• Üldise organipuudulikkuse esinemine.
• Leukotsüütide tase tserebrospinaalvedelikus on < 20/μl.
• Leukotsüütide arv < 10 000/µl.
• Stuupor või kooma (8 punkti Glasgow kooma skaalal).
• Purpura esinemine.
• Metaboolne atsidoos (seerumi bikarbonaat << 15 mEq/L).
• Koagulopaatia.

Laste suremuse riski skoor (PRISM) võimaldab täpselt ennustada kumulatiivset suremust:

• PRISM-skaala nõuab enne arvutamist 8–24 tundi jälgimist, seega võib see olla patsiendi ravi kohta esialgsete otsuste tegemisel vähe kasulik;
• kui PRISM-skoor on > 50%, siis ellujäänuid ei ole;
• kui suremusrisk PRISMi järgi on 27–49%, siis on ellujäänute ja surmade arv proportsionaalne;
• Kui surma indikaatorina kasutati PRISM-i suremust > 50%, oli selle tundlikkus 67% ja spetsiifilisus 100%.

Muud leiud:

• Petehhiaalne lööve, mis kestab vähem kui 12 tundi, ei ole kliiniliselt oluline.

Samm-sammulise loogilise regressiooni väärtused:

• X = 4,806 - (10,73 x vereringepuudulikkus)

(0,752 x koagulopaatia) - (5,5504 x leukotsüüdid < 10 000/µl), kus:

• vereringepuudulikkus = -1, kui esineb, +1, kui mitte;
• koagulopaatia = -1, kui esineb, +1, kui mitte;
• leukotsüüdid < 10 000 = -1 kui jah, +1 kui ei.

Elundi düsfunktsiooni tõenäosus = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (tserebrospinaalvedeliku leukotsüütide tase))

(7,82 (stuupor või kooma)), kus:

• CSF leukotsüütide tase < 20 = -1 kui jah, +1 kui ei;
• Stuupor või kooma = -1, kui esineb, +1, kui mitte.

Surma tõenäosus = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Meningokokknakkuse diferentsiaaldiagnoos

Meningokokknakkuse diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi haiguse kliinilise vormi põhjal. Meningokokk-nasofarüngiiti eristatakse ägedatest hingamisteede infektsioonidest, gripist ja tonsilliidist. Mõnel juhul tuleb meningokoktseemiat eristada teistest nakkushaigustest, mida iseloomustab palavikuline mürgistussündroom ja hemorraagiline lööve (rikettsioos, hemorraagiline palavik, leptospiroos). Sepsis, gripi hemorraagiline vorm, toksiline-allergiline (ravimitest põhjustatud) dermatiit, hemorraagiline diatees ja äge leukeemia. Ka haiguse kombineeritud vormi eristatakse sepsisest, leptospiroosist ja riketsioos.

Meningokoki meningiidi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi koos teiste primaarsete ja sekundaarsete mädaste meningiidi, seroosse viirusmeningiidi, tuberkuloosse meningiidiga; meningism ägedate palavikuga haiguste, eksogeensete ja endogeensete mürgistuste, tserebrovaskulaarsete õnnetuste ja kesknärvisüsteemi volumetriliste protsessidega.

Meningokoktseemia peamine tunnus on hemorraagilise lööbe ilmnemine haiguse esimesel päeval, samas kui teiste infektsioonide korral ilmneb see mitte varem kui haiguse 2.-4. päeval. Sepsise korral, mida sageli põhjustavad gramnegatiivsed mikroorganismid, võib lööve välimuselt sarnaneda koktseemilise lööbega ja tekkida võib nakkuslik toksiline šokk, kuid enamasti on olemas sisenemispunkt (näiteks suguelundid) ja primaarne kahjustus (kuseteed, sapiteed jne). Iseloomulikeks tunnusteks on suurenenud põrn, mitmete organite kahjustused ja lööbe hilisem algus (3.-5. päeval). Tänapäevani on juhtumeid, kus gripi hemorraagiline vorm diagnoositakse eelhaigla staadiumis. Tuleb rõhutada, et löövet, sealhulgas hemorraagilist, gripi korral ei esine, kuid riiete hõõrdumiskohtades on võimalikud väikesed petehhiad ja lastel tugeva köha korral hemorraagiad kõvakesta, silmalaugude, otsmiku ja kaela piirkonnas.

Toksiline-allergiline lööve võib harvadel juhtudel olla hemorraagiline või omandada hemorraagilise iseloomu 2.-4. päeval, kuid palavikku, külmavärinaid ja muid toksikoosi ilminguid ei esine. Lööve on rikkalik, sageli ühinev, eriti liigeste piirkonnas, põskedel, kõhul, tuharate kumeral osal. Esineb stomatiiti ja glossiiti. Palavik ja joove ei ole hemorraagilisele vaskuliidile iseloomulikud, lööbe elemendid paiknevad suurte liigeste lähedal, on naastude ja korrapärase ümara kujuga papulite kujul, mis omandavad hemorraagilise iseloomu 2.-3. päeval. Kirjanduses kirjeldatud kapillaarse toksikoosi fulminantset vormi ei eksisteeri; kõigi kliiniliste ja laboratoorsete kriteeriumide kohaselt vastab see fulminantsele meningokoktseemiale. Trombotsütopeenilist purpurat (Werlhofi tõbi) iseloomustab limaskestade suurenenud verejooks, regulaarsed nahaverejooksud ja palavikuga joobeseisundi sündroomi puudumine.

Ägeda leukeemia korral võib hemorraagiline lööve ilmneda haiguse teiste ilmingute (üldine nõrkus, ninaverejooks, kahvatu nahk, nekrootiline tonsilliit, palavik) taustal, mis eelnevad lööbe ilmnemisele 2.-3. nädalal ja hiljem.

Ägeda sepsisega kombineeritud meningokokknakkuse, kõige sagedamini stafülokokknakkuse, diferentsiaaldiagnostika, mis esineb endokardiidi ja aju trombemboolia korral, on väga keeruline. Sellistel juhtudel võib lööve ilmneda haiguse 2.-3. päeval, kuid sageli esinevad koos hemorraagiatega pustuloossed ja pustuloos-hemorraagilised elemendid. Eriti iseloomulikud on hemorraagilised lööbed peopesades, jalgades ja sõrmedes. Sageli on kuulda südamekahinat. Lisaks meningeaalsetele sümptomitele avastatakse ka makroskoopilisi fokaalseid sümptomeid. Tserebrospinaalvedeliku uuringud näitavad 2-3-kohalist neutrofiilset või segatüüpi pleotsütoosi. Tuleb märkida, et südame ultraheli algstaadiumis ei võimalda klapiladestusi tuvastada.

Oluline on rõhutada, et lisaks meningokokkmeningiidile võivad primaarsed olla ka pneumokokk- ja hemofiilne meningiit (ilma mädase-põletikulise koldeta). Sellisel juhul on kliinilised erinevused kvantitatiivse iseloomuga ega võimalda diferentsiaaldiagnostikat ilma bakterioloogilise kinnituseta. Oluline on tuvastada kopsupõletik, keskkõrvapõletik ja sinusiit, mis on iseloomulikud sekundaarsele pneumokokkmeningiidile. Lisaks võib pneumokokkmeningiit olla pneumokokksepsise (pneumokoktseemia) ilming, mida iseloomustab väike hemorraagiline lööve, mis lokaliseerub peamiselt rindkere külgpindadel. Mädase meningiidi sekundaarsed vormid tekivad mädase kolde või sepsise olemasolul, seega ei ole diferentsiaaldiagnostika keeruline.

Seroosse viirusliku meningiidi diferentsiaaldiagnoos on sageli võimalik eelhaigla staadiumis, mis põhineb:

• viirusnakkuse kliinilised sümptomid (katarraalne-respiratoorne või düspeptiline sündroom, mumps);
• meningiidi tunnuste ilmnemine haiguse 3.-5. päeval ja hiljem;
• haiguse healoomuline pilt (mõõdukas või kerge meningeaalne sündroom, palavik 37,5–39 °C, teadvushäireteta).

Haiguse algstaadiumis tekivad tserebrospinaalvedeliku uurimisel teatud raskused. Sellistel juhtudel on sageli väljendunud neutrofiilne pleotsütoos (90% neutrofiile). Sellisel juhul on tserebrospinaalvedelik reeglina läbipaistev, rakkude arv ei ületa 200 1 μl-s, glükoosisisaldus vastab normi ülempiirile või on suurenenud. Kahtlastel juhtudel tuleks teha korduv punktsioon 24–48 tunni pärast. Kui tsütoos muutub lümfotsütaarseks, siis räägime viiruslikust meningiidist, aga kui meningiit on bakteriaalne, leidub tserebrospinaalvedelikus mäda või neutrofiilne tsütoos püsib. Viimastel aastatel on tuberkuloosi sagenemise tõttu sagenenud tuberkuloosne meningiit. Reeglina vaatab nakkushaiguste spetsialist läbi patsiendid, kellel tuberkuloosi ei ole diagnoositud või on meningiit haiguse ainus kliiniline ilming. Iseloomulikeks tunnusteks on kõrge palavik, peavalu järkjärguline suurenemine mitme päeva jooksul, millele järgneb oksendamine ja meningeaalsed sümptomid haiguse 5.–7. päeval, varajane kraniaalnärvi parees. Tserebrospinaalvedeliku uuring näitab madalat (kuni 200-300 1 μl-s) lümfotsütaarset või segatüüpi pleotsütoosi, alates teisest haigusnädalast glükoositaseme langust ja valgusisalduse suurenemist. Meningiidi tuberkuloosse etioloogia vähimagi kahtluse korral on vajalikud Mycobacterium tuberculosis'e mikrobioloogilised uuringud, tserebrospinaalvedeliku uuring ELISA ja PCR-meetodil, kopsude röntgenuuring ja silmapõhja uuring (miliaarne tuberkuloos!). Kui meningiidi tuberkuloosset etioloogiat ei saa kliiniliselt välistada, tuleb alustada spetsiifilist ravi ilma diagnoosi laboratoorset kinnitust ootamata. Meningiidi sündroom võib tekkida paljude palavikuga kulgevate haiguste (gripp, kopsupõletik, salmonelloos, erüsiipel jne) korral. Nendel juhtudel tuleb patsiendid kiiresti hospitaliseerida nakkushaiguste haiglasse. Lõplik diagnoos pannakse tserebrospinaalvedeliku uuringu põhjal. Meningism on võimalik mõnede mürgistuste (näiteks alkoholiasendajad) ja koomade (diabeetiline, ureemiline, maksa) korral. Kõigil neil juhtudel puudub väljendunud palavik, domineerib üldine aju sündroom ja esinevad vastava patoloogia tunnused.

Subarahnoidaalsete hemorraagiate korral tekib aseptiline meningiit sageli haiguse 3.-4. päeval, millega kaasneb palavik ja süvenevad meninge sümptomid. Seljaaju punktsiooniga saadud tserebrospinaalvedelik värvub verega ja pärast tsentrifuugimist ilmneb selle ksantokroomia. Mikroskoopilisel uuringul avastatakse erütrotsüüte, leukotsüütide arv on 100-400 1 μl-s, valgu tase on oluliselt suurenenud. Peamine raskus seisneb selles, et meningokoki meningiidi korral võib membraanide põletik olla ka mädane-hemorraagiline. Seetõttu on anamnestilised andmed väga olulised: subarahnoidaalset hemorraagiat iseloomustab äkiline peavalu ("löök pähe"), oksendamine, meninge sümptomite varajane ilmnemine. Palavik liitub hiljem, haiguse 2.-3. päeval. Kahtlastel juhtudel on vajalik täiendav uuring (ehhoentsefalograafia, KT, MRT).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]