Kuidas ravitakse ägeda müeloblastilise leukeemiaga?

Ägeda müeloidse leukeemia ravi üldstrateegia

Kaasaegses hematoloogias tuleb spetsiaalsetes haiglates vastavalt rangetele programmidele läbi viia leukeemia ravi, sealhulgas äge müeloblastiline ravi. Programm (protokoll) sisaldab nimekirja vajalikest diagnoosiuuringutest ja nende käitumise jäikest ajakavast. Pärast lõpetamist diagnoosimisetappi olnud patsient on ette nähtud käesolevas protokollis jäik järgimine tingimustel ja korras ravi elemente. Maailmas on praegu mitmed juhtivad uurimisrühmad, kes analüüsivad multikesentsetel uuringutel lastel ägeda müeloidse leukeemia diagnoosi ja ravi. See US uurimisrühmade CCG (Laste Vähk Group) ja POG (Pediatric Oncology Group), inglise bänd MRC (Medical Research Council), Saksa kontserni BFM (Berlin-Frankfurt-Miinster), jaapani CCLG (Laste Vähk ja leukeemia uurimisrühma), prantsuse LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), Itaalia AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia lapsed) jne nende teadustöö tulemusi -. Peamised allikad praegused teadmised diagnoosi, prognoosi ja akuutse müeloidse leukeemia lastel.

Ravi peamine eesmärk on leukeemilise klooni likvideerimine ja normaalse hematopoeesi taastamine.

Esimene etapp on remissiooni esilekutsumine. Ennustamiseks on oluline hinnata tundlikkust ravile pärast induktsioonikursust. Lõplik hindamine toimub vastavalt enamikele protokollidele kahel ravikuuril.

Postremisioonravi peaks koosnema vähemalt kolmest plokist. See võib olla ainult kemoteraapia või keemiaravi, millele järgneb hematopoeetiliste tüvirakkude autoloogne või allogeenne transplantatsioon. Mõned ravirežiimid hõlmavad säilitusravi. Oluline element on kesknärvisüsteemi kahjustuste ennetamine ja ravi tsütotoksiliste ravimite intratekaalse manustamise, süsteemse suure annusega ravi ja mõnikord ka koljuraku kiiritamise teel. Ägeda müeloblastilise leukeemiaga intratekaalse teraapia peamine ravim on tsütosiin-arabinosiid, mõnel protokollil kasutatakse lisaks prednisolooni ja metotreksaadi.

Ägeda müeloidse leukeemiaga kaasaegne ravi tuleks eristada, st erinevalt intensiivsusest (ja seetõttu ka toksilisusest) sõltuvalt riskigrupist. Lisaks peaks ravi olema võimalikult spetsiifiline.

Induktsioonravi

Tsütotoksilist ravi ägeda müeloidse leukeemia on mööduv, kuid raske müelosupressiooni kõrgetel nakkusoht ja veritsustüsistustele. Ägeda müeloblastilise leukeemia vastane tsütotoksiliste ravimite spekter on üsna väike. Põhiaineteks on tsütosiin-arabinoos, antratsükliinid (daunorubitsiin, mitoksantroon, idarubitsiin), etoposiid, tioguaniin.

Klassikaliselt manustatakse ägeda müeloblastilise leukeemia remissiooni indutseerimist seitsmepäevase kursusega. Kõikidel 7 päeva saab patsient tsütosiinarabinosiidiga annuse 100-200 mg / (m ² hsut), mille kolm päeva koos daunorubitsiinist doosis 45-60 mg / (m ² hsut). Enamik protokolle põhineb sellel klassikalisel "7 + 3" skeemil, millele võib lisada tioguaniini, etoposiidi või muid ravimeid. Selliste ravirežiimide rakendamisel saavutatakse remissioon 90% patsientidest.

1989.-1993. Aastal viis CCG grupp läbi 589 ägeda müeloblastilise leukeemiaga lapse uuringu. Uuring näitas induktsiooni eelistamist intensiivse ajastusrežiimis. Sisuliselt on see režiim on, et patsient saaks induktsioonravi, kuhu kuuluvad kaks identset 4-päevase ravikuuri intervalliga 6 päeva. Iga ravikuur sisaldab tsütosiini-arabinoosi, daunorubitsiini, etoposiidi ja tioguaniini. Vajadust range kordamine ravi fikseeritud intervall, sõltumata vereloomet parameetreid, tingitud asjaolust, et leikemicheskie rakud, mis olid esimese kuuri on mitootiline faas, sisestab ta ajas teise kulg ja läbivad tsütotoksilisi toimeid kemoterapeutikumiklasside. Eeliseks intensiivne ajastus EFSc võivad oluliselt suureneda 27% patsientidel, kes said sama teraapia tavarežiimis kuni 42%. Praegu CCG Group on avaldanud andmed pilootuuring intensiivne induktsiooni ajastus koos idarubitsiiniga näitab kasu seda ravimit induktsioonravi lastele.

Grupis MRC AML-9 uuring (1986) näitas, et kasu pikaleveninud induktsioonravina (5-päevane esilekutsumist daunorubitsiin ja tsütosiinarabinosiid tioguaniinile võrreldes 10-päevase). Vaatamata kõrgema toksilisuse suremus (21 versus 16%), taseme vähendamise oli kõrgem pikaajalist ravi. Selle grupi järgmine AML-10 uuring hõlmas 341 last. Induktsioonravi AML-10 põhines tavaannuseni tsütosiinarabinosiid ja daunorubitsiin preparaat lisandiga Treg- - etoposiid või tioguaniinile sõltuvalt randomiseerimisrühm. Induktsioon AML-12 (uuringusse kaasatud 529 last) koosnes ADE circuit (tsütosiinarabinosiidiga daunorubitsiinist + + etoposiid) teises grupis randomiseerimist - skeemi AME (+ tsütosiinarabinosiidiga mitoksantroon, etoposiid +). Remissiooni Mõlemas uuringus oli 92% ning induktsiooni surma resistentsed äge müeloidne leukeemia - 4%. Remissioonimäär mõlemas oksad AML-12 protokolli (ADE ja AME) oli peaaegu identne - 90 ja 92%. 1990. Aastate alguses suurenes ägeda müeloidse leukeemia DFS-d 30-50% -ni; Alates 1995. Aastast (AML-12 protokoll) on selle indikaatori väärtus 66%.

Induktsioon protokolli uurimisrühm koosneb Lame tavaannuseni tsütosiinarabinosiid ja mitoksantroon (koguannus 60 mg / m ² ), remissiooni saavutati 90% patsientidest.

Venemaal on kõige tuntumad protokollid BFM-i grupp. Kuni 1993. Aastani koosnes induktsioonravi ADE-kursist (tsütosiin-arabinoosid + daunorubitsiin + etoposiid). Protokolli kohaselt AML-BFM-93 (uuring 471 sisaldab laps), induktsioonravi rühm on sama randomiseerimist - ADE, teises grupis - kuhu kuuluvad tsütosiinarabinosiidiga idarubitsiiniga etoposiidiga. Kõigi patsientide remissiooni saavutamise määr oli 82,2%. On näidatud, et administratsioon idarubitsiinravi suurendas oluliselt vähendamist blastidel patsiente 15. Päeval algusest induktsioonravi, kuid see ei mõjutanud sagedus vähendamise dosgizheniya ja DFS neis rühmades oli sarnane.

Induktsioonijärgne ravi

Enamik raviprotseduuri kvaliteedi protokolle hõlmavad kaht või enamat tsütostaatikakursust. Tüüpiliselt on vähemalt üks varasem keemiaravi põhineb suurtes annustes tsütosiinarabinosiidiga (1-3 g / m ² ühes manustamist). Täiendavad ravimid on etoposiid ja / või antratsükliinid (idarubitsiin või mitoksantroon).

Kõige edukamad protokollid on kolm reposiivset kemoteraapiplokki, millest mõned viiakse läbi intensiivse ajastamise ja / või tsütosiini-arabinosiidi suurte annuste kasutamisel.

Hematopoeetiline tüvirakkude siirdamine

Ajutise müeloblastilise leukeemia tänapäevane ravi pakub hematopoeetiliste tüvirakkude (TSCC) transplantatsiooni teatud patsientide kategooriate jaoks. Siirdamist on kaks põhimõtteliselt erinevat tüüpi - allogeenset ja autoloogilist.

Vereloome tüvirakkude allogeenne siirdamine on efektiivne, kuid väga toksiline antileukeemia ravi meetod. Antileikemichesky toime allo-laud TTSK varustatud ablatsioonimeetod keemiaravi ja immunoloogilise toime "siiriku leukeemia" - klapp külg "transplantaat peremehe vastu haigus" sündroom. Alates 1990. Aastast on tõdeti tulemuste parandamise ravi lastel anda standardne paranemise induktsioon, mis põhineb kasutamise tsütosiinarabinosiid ja antratsükliinid ja kindlustamise ravi kohalolekul seotud HLA-identne doonori allogeense HSCT. Allogeneenne vereloome tüvirakkude siirdamise - kõige efektiivsem meetod kordumise vältimiseks, kuid esimeses remissioonis äge müeloidne leukeemia puhul selgub ainult kõrge riskiga patsientidel.

Allogeensega võrreldes ei ole autoloogse siirdamise roll retsidiivi ennetamisel nii ilmne.

Ägeda promüelotsüütleukeemia ravi

Valik M, vastavalt EAB-le - spetsiifiline äge müeloidne leukeemia. See on registreeritud kõikides maailma piirkondades, kuid mõnes on see oluliselt valitsev. Kõigist teatatud ägeda müeloidse leukeemia Ameerika Ühendriikides ja Euroopas ägeda promüelotsüütleukeemia moodustab 10-15%, samal ajal kui Hiina - umbes üks kolmandik, ja hulgast Latino elanikkonnast - kuni 46%. Peamiseks lingile patogeneesi ja diagnostikas tunnuseks äge promüelotsüütleukeemia - translokatsioon t (15; 17) (q22; ql2) moodustamaks kimäärgeeni PML-rara. Kliiniline pilt viib hüübimishäired (võrdselt tõenäoline ja hyperfibrinolysis ICE), mis võib ägeneda kemoteraapia ajal, tekitades kõrge suremuse hemorraagilise sündroomi alguses ravi (20%). Ebasoodsad prognostiliste tegurite suhtes - esialgne leukotsütoos (leukotsüütide arv ületab 10x10 ⁹ / l) ja CD56 ekspressiooni leukeemilise promüelotsüüdid.

Viimase 20 aasta jooksul on ägeda promüelotsüütleukeemiaga patsientide prognoos muutunud "suure tõenäosusega surmaga lõppenud" kuni "suure tõenäosusega taastumiseni". Nende muudatuste suurim panus oli tingitud üleeuroopase retinoehappe (ATRA) ravi alustamisest. Atra - patognoomilise eripärad ainet, mis pärsib transkriptsiooni PML-rara, path terminaator leikemogeneza ja algatanud küpsemise ebanormaalse promüelotsüüdid kuni granulotsüüdid in vivo ja in vitro. ATRA induktsiooni kasutamine võimaldab remissiooni saavutada 80-90% de novo ägeda ägeda promüelotsüütleukeemiaga patsientidel. Atra kõrvaldab sümptomid ja põhjuste Hüübimishäirete aplaasia vereloomet, mis vähendab võimalust veritsust ja sepsis alguses raviperiood. ATRA standardannus on 45 mg / (m ² xut). Näidatud on ravimi annuse vähendamise võimalus ilma efektiivsust muutmata.

Enamiku patsientide puhul, kellel on remissioon, on piisav ATRA kasutamine monoteraapiana, kuid ilma täiendava ravita haigus lööb peaaegu alati esimesse poolaastasse. Parim strateegia on kombineerida ATRA koos induktsioonkemoteraapiaga. On näidatud, et esilekutsumist lehe all-trans-retinoolhape kombinatsioonis Antratsükliinidega mitmetel kursustel põhineb kindlustamist antratsükliline ja väikeses annuses püsiravina või ilma atra näeb 75-85% EFS 5 eluaastat täiskasvanutel. ATRA induktsiooni kasutamine koos kemoteraapiaga annab kõrgema haigusvaba elulemuse kui ravimite järjepidev kasutamine. Kasutamise püsiravina ka vähendab tõenäosust tagasilanguse ja suurendada doosi antratsükliiniravi induktsiooni ja tugevdamine viiakse atra võib tulemuste parandamiseks riskirühma patsientidel.

Uuringute tulemused tõhususe kohta ägeda promüelotsüütleukeemia lastel ei ole veel avaldatud, kuid haiguse olemust ja ravi põhimõtted on samad kõigis vanuserühmades.

Mis prognoosil on ägeda müeloblastilise leukeemia?

Modern seisukohad prognoosi äge müeloidne leukeemia on järgmised: koosnevas rühmas "hea prognoosiga" tõenäosus 5 aasta elulemus on 70% või rohkem, on tõenäosus kordumiseks on väiksem kui 25%; "vaheprognoosi" rühmas on elulemus 40-50%, retsidiivsus esineb 50% -l patsientidest; kategooria "halb prognoos" iseloomustab retsidiivide suure tõenäosusega (üle 70%) ja väikese tõenäosusega, et 5-aastane elulemus on alla 25%.