Kuidas on juveniilne dermatomüosiit ravitud?

Näidustused haiglaraviks

Juveniilse dermatomüosiidiga patsientide esmane läbivaatus ja ravi viiakse alati läbi spetsialiseeritud reumatoloogiahaiglas.

Juveniilse dermatomüosiidi ravimivaba ravi

Juveniilse dermatomüosiidiga patsientidele on soovitatav varajane aktiveerimine, et vältida raske lihasdüstroofia, kontraktuuride ja osteoporoosi teket. Haiguse aktiivsuse vaibudes on ette nähtud doseeritud füüsiline koormus (LFK). Massaaži ei tehta enne, kui lihaste põletikuline aktiivsus on täielikult vaibunud. Remissiooniperioodil on võimalik taastusravi spetsiaalsetes sanatooriumides (väävli-, radooni-, soolveevannid), et vähendada kontraktuuride raskust.

Juveniilse dermatomüosiidi ravimite ravi

Näidustatud on patogeneetiline (basaalne) immunosupressiivne ja põletikuvastane ravi.

Juveniilse dermatomüosiidi peamine ravi on suunatud autoimmuunse põletiku pärssimisele nahas, lihastes ja teistes organites. Juveniilse dermatomüosiidi patogeneetilise ravi aluseks on glükokortikosteroidid; tsütostaatikume määratakse vastavalt näidustustele.

Sümptomaatilise ravi eesmärk on kõrvaldada mikrotsirkulatsiooni ja ainevahetushäired, säilitada siseorganite funktsioone, ennetada haiguse tüsistusi ja ravi.

Patogeneetilise ravi põhimõtted:

• varajane kohtumine;
• individuaalne lähenemine kõige ratsionaalsema raviskeemi valimisel, võttes arvesse kliinilisi ilminguid, aktiivsuse astet ja haiguse kulgu;
• järjepidevus (ravimite supresseerivate ja säilitusannuste õigeaegne vaheldumine, võttes arvesse haiguse faasi);
• ravi efektiivsuse ja ohutuse pidev jälgimine;
• ravi kestus ja järjepidevus;
• annuse järkjärguline ja aeglane vähendamine;
• tühistamine ainult püsiva kliinilise ja laboratoorse remissiooni taustal.

Juveniilse dermatomüosiidi, nagu ka paljude teiste reumaatiliste haiguste ravi aluseks on süsteemsed glükokortikosteroidid. Glükokortikosteroide määratakse suu kaudu, düsfaagia korral võib neid manustada sondi kaudu ja raske düsfaagia korral parenteraalselt. Juveniilse dermatomüosiidi ravi viiakse läbi lühitoimeliste glükokortikosteroididega (prednisoloon, metüülprednisoloon).

Juveniilse dermatomüosiidi ravi algab kohe pärast diagnoosi panemist, kuna varajane algus viib parema tulemuseni kuni haiguse täieliku taandumiseni. Juveniilse dermatomüosiidi korral on prednisolooni maksimaalne supresseeriv annus 1 mg/kg. Haiguse kõrge aktiivsuse ja kriisiolukordade korral võib määrata suurema annuse, kuid mitte rohkem kui 1,5 mg/kg. Eelistatavalt kasutatakse prednisolooni suukaudset manustamist annuses 1 mg/kg koos teiste ravimeetoditega. Ravimi päevane annus jagatakse ja annus määratakse päeva esimesel poolel, rõhuasetusega varajastel hommikutundidel. Vahelduv manustamine (ülepäeviti) on juveniilse dermatomüosiidi korral ebaefektiivne.

Maksimaalne annus määratakse 6.-8. nädalaks (sõltuvalt haiguse aktiivsusest), mille järel alustatakse annuse järkjärgulist aeglast vähendamist säilitusannuseni (prednisoloon tuleks asendada metüülprednisolooniga selle väiksema mineralokortikoidse aktiivsuse tõttu; 5 mg prednisolooni vastab 4 mg metüülprednisoloonile). Mida väiksem on prednisolooni annus, seda aeglasemalt seda vähendatakse ja seda tehakse hilisema võtmisega. Hea glükokortikosteroidide ravivastuse korral vähendatakse prednisolooni annust nii, et 6-kuulise ravi järel on see vähemalt 0,5 mg/kg ja esimese raviaasta lõpuks vähemalt 0,25-0,3 mg/kg esialgsest (1 mg/kg). Kui esineb protsessi torpidsuse märke, aeglustatakse glükokortikosteroidide annuse vähendamise kiirust ja steroidiresistentsuse ületamiseks kasutatakse täiendavaid ravimeetodeid.

Glükokortikosteroidide kestus arvutatakse igal juhul individuaalselt, sõltuvalt seda tüüpi ravi efektiivsusest antud patsiendil, mis määratakse kliiniliste ilmingute leevenemise ja remissiooni saavutamise ajastuse, ägenemiste esinemise ning piisava ravi alustamise õigeaegsuse alusel. Kuid isegi glükokortikosteroidide varajase manustamise, hea ravivastuse ja ägenemiste puudumise korral on ravi kogukestus vähemalt 3 aastat (keskmiselt 3–5 aastat), torpiidse ja/või korduva ravikuuri korral 3 aastat või rohkem. Glükokortikosteroidide kasutamine lõpetatakse ainult püsiva, pikaajalise (> 1 aasta) kliinilise ja laboratoorse remissiooni taustal.

Haiguse kõrge aktiivsuse (II-III aktiivsuse aste, kriis), eluohtlike häirete ja eriliste näidustuste korral täiustatakse ravi täiendavate ravimeetoditega. Nende hulka kuuluvad pulssravi glükokortikosteroididega, sh kombinatsioonis plasmafereesiga, tsütostaatiliste ravimitega, intravenoossete immunoglobuliinidega.

Pulssravi on ravimi ülikõrgete šokiannuste intravenoosne manustamine. Selle kasutamine võimaldab haiguse kõrget põletikulist aktiivsust võimalikult kiiresti leevendada, vältides seega suukaudsete glükokortikosteroidide väga suurte annuste kasutamist. Metüülprednisolooni kasutatakse ühekordse annusena 10–15 mg/kg, keskmiselt 2–5 protseduuri päevas või ülepäeviti. Ravimit lahjendatakse 100–250 ml füsioloogilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses ja manustatakse 35–45 minuti jooksul. Avatud uuringud on näidanud pulssravi efektiivsust ägeda, aktiivse haigusega patsientidel; varajase manustamise korral vähendab see funktsionaalse puudulikkuse astet ja kaltsifikatsiooni levimust tulevikus. Pulssravi metüülprednisolooniga on end hästi tõestanud juveniilse dermatomüosiidi kergete ägenemiste korral, võimaldades leevendada haiguse aktiivsuse suurenemist ilma prednisolooni annust suurendamata. Juveniilse dermatomüosiidi rasked ägenemised nõuavad aga alati suukaudsete glükokortikosteroidide annuse maksimaalset suurendamist.

Kodumaised kontrollitud uuringud on tõestanud diskreetse plasmafereesi (DPP) efektiivsust juveniilse dermatomüosiidi korral, eriti kombinatsioonis pulssraviga, nn sünkroonraviga. Sõltuvalt haiguse aktiivsusest kasutatakse 3-5 DPP protseduuri ülepäeviti, 6 tundi pärast iga seanssi, pulssravi manustatakse kiirusega 10-12 mg/kg. DPP kasutamine ilma piisava immunosupressioonita viib seisundi halvenemiseni "tagasilöögi" sündroomi tekke tõttu. DPP sünkroniseerimise näidustuseks pulssraviga glükokortikosteroididega on juveniilse dermatomüosiidi kõrge aktiivsus (III aste, müopaatiline kriis), sealhulgas rasked ägenemised (prednisolooni annuse suurenemise taustal - kuni 1 mg/kg). Muud sünkroonravi näidustused juveniilse dermatomüosiidi korral: väljendunud laialt levinud nahasündroom, pikaajaline ravimata või ebapiisavalt ravitud protsess, kliiniliste sümptomite tuimus suukaudse glükokortikosteroidravi taustal.

Juveniilse dermatomüosiidiga patsientide ravi tänapäevane taktika hõlmab tsütostaatikumide varajast manustamist mõõduka ja kõrge haiguse aktiivsuse korral, mis võimaldab kiiremini saavutada stabiilse kliinilise ja laboratoorse remissiooni, lühendades glükokortikosteroidide suurte annuste võtmise perioodi. Tuleb meeles pidada, et tsütostaatikumid on monoteraapiana ebaefektiivsed, neid määratakse juveniilse dermatomüosiidi korral ainult kombinatsioonis glükokortikosteroididega.

Traditsiooniliselt kasutatakse metotreksaati juveniilse dermatomüosiidi korral; paljudes põletikuliste müopaatiate ravijuhistes on see optimaalse efektiivsuse/toksilisuse suhte tõttu määratud teise rea ravimite hulgast eelistatud ravimiks. Metotreksaat klassifitseeritakse antiproliferatiivseks aineks, kuid väikestes annustes kasutamisel on sellel valdavalt põletikuvastane toime.

Metotreksaati määratakse üks kord nädalas, kuna ravimi sagedasem kasutamine on seotud ägedate ja krooniliste toksiliste reaktsioonide tekkega. Lastel võetakse metotreksaati suu kaudu annuses 10–15 mg/m² ^kehapinna kohta üks kord nädalas. Annust suurendatakse järk-järgult täieliku vereanalüüsi ja transaminaaside taseme kontrolli all. Ravimi toksilisuse vähendamiseks määratakse lisaks foolhape annuses 1 mg päevas, välja arvatud metotreksaadi võtmise päeval. Toime ilmneb pärast 1–2-kuulist ravi, manustamise kestus on 2–3 aastat, kuni saavutatakse stabiilne kliiniline ja laboratoorne remissioon, eeldusel, et tüsistusi ei esine.

Juveniilse dermatomüosiidi alternatiivsed tsütostaatikumid (näiteks kui metotreksaat on ebaefektiivne) on asatiopriin, tsüklofosfamiid ja tsüklosporiin A. Asatiopriin on vähem efektiivne kui metotreksaat.

Tsüklofosfamiidi manustatakse suu kaudu annuses 1-2 mg/kg või vahelduva pulssravina (10-15 mg/kg kuus) eluohtlike muutuste korral. Ravim on tõestanud oma efektiivsust juveniilse dermatomüosiidi interstitsiaalsete kopsukahjustuste korral.

Haiguse steroidiresistentse variandi korral on efektiivne tsüklosporiin A, mida kasutatakse annuses 3-5 mg/kg päevas, millele järgneb üleminek säilitusannusele 2-2,5 mg/kg päevas mitme kuu või aasta jooksul, kuni saavutatakse kliiniline efekt. Praegu kasutatakse ravimit edukalt interstitsiaalse kopsuhaiguse, sealhulgas kiiresti progresseeruva haiguse korral.

Aminokinoliinidel (malaariavastastel) ravimitel puudub juveniilse dermatomüosiidi ravis iseseisev väärtus, nende efektiivsus selles haiguses on vastuoluline. Väliskirjanduses on arvamus, et neid ravimeid saab kasutada dermatomüosiidi nahasündroomi ägenemiste leevendamiseks ilma glükokortikosteroidide annust suurendamata ning "müosiidita dermatomüosiidi" korral on need efektiivsed monoteraapiana. Mõnel juhul kasutatakse neid haiguse remissiooni säilitamiseks glükokortikosteroidide madala säilitusannuse taustal.

Andmed uute ravimite, näiteks mükofenolaatmofetiili, takroliimuse, fludarabiini ja bioloogiliste ainete (infliksimab, rituksimab) efektiivsuse kohta täiskasvanute ja juveniilse dermatomüosiidi ravis on vastuolulised.

Intravenoossed immunoglobuliinid (IVIG) omavad juveniilse dermatomüosiidi ravis erilist kohta. Juveniilse dermatomüosiidi korral on IVIG efektiivsust tõestatud mitmetes avatud uuringutes, mille mitmekeskuselise analüüsi viisid läbi Rider L. ja Miller F. 1997. aastal. See näitas, et IVIG kasutamine annuses 2 g/kg kuus 3-9 kuu jooksul (GC võtmise taustal) võimaldas peatada nahasündroomi ilmingud 29%-l ja müopaatilise sündroomi ilmingud 30%-l 27-st glükokortikosteroidravile resistentsest juveniilse dermatomüosiidiga patsiendist. 8 patsiendil täheldati kaltsifikatsioonide vähenemist või kadumist. IVIG immunosupressiivse toime mehhanismideks peetakse põletikuliste tsütokiinide pärssimist, komplemendisüsteemi komponentide ladestumise blokeerimist, makrofaagide, B-lümfotsüütide ja sihtantigeenide konkureerivat seondumist Fc-retseptoritega ning konkureerimist antigeenide äratundmise pärast sensibiliseeritud T-rakkude poolt. Dermatomüosiidi puhul on kõige olulisem IVIG võime blokeerida komplemendi valgukomplekside (MAC) ladestumist endomüüsi kapillaarides C3b seondumise tõttu, mis takistab aktiveeritud valgu C3 kaasamist C5 konvertaasi.

IVIG kasutamise selget skeemi juveniilse dermatomüosiidi korral ei ole välja töötatud. Immunosupressiivse toime saavutamiseks määratakse IVIG annuses 2 mg/kg kuus, jagades selle annuse kaheks annuseks kahel järjestikusel päeval (alternatiivne võimalus on 0,4 mg/kg päevas 5 järjestikusel päeval). Ravi viiakse läbi 6-9 kuud, kuni saavutatakse märkimisväärne kliiniline paranemine, "lihaste lagunemise" ensüümide tase normaliseerub ja glükokortikosteroidide annust saab vähendada. IVIG on dermatomüosiidi alg- ja monoteraapiana ebaefektiivne, neid kasutatakse täiendava ravimina haiguse steroidiresistentsete variantide korral.

IVIG-d kasutatakse ka asendusravimina vahelduvate infektsioonide korral. Sellisel juhul on kuuri annus 200–400 mg/kg, suurim efektiivsus on täheldatud IVIG kombineerimisel antibakteriaalsete ravimitega.

Juveniilse dermatomüosiidi ravis on väga oluline sümptomaatiline ravi, mille eesmärk on korrigeerida haiguse enda põhjustatud häireid ning ennetada ja ravida ravi tüsistusi.

Juveniilse dermatomüosiidi ägedas perioodis on vaja määrata infusioonravi, võõrutusravi (glükoosi-soolalahused), mikrotsirkulatsiooni parandavaid ravimeid (pentoksüfülliin, nikotiinhappe ravimid), trombotsüütidevastaseid aineid ja antikoagulante. Raske vaskuliidi, samaaegse antifosfolipiidsündroomi korral, pärast otseste antikoagulantide (naatriumhepariin) kuuri läbimist, viiakse patsient üle suukaudsetele antikoagulantidele (varfariin), annuse kohandamisega vastavalt INR väärtustele. Atsetüülsalitsüülhappe pikaajaline kasutamine on võimalik.

Mikrotsirkulatsiooni parandamiseks protsessi aktiivsuse vaibumisel, mittetäieliku remissiooni perioodil, glükokortikoidide võtmise ajal, saab juveniilse dermatomüosiidiga patsient pidevalt veresoonte ravimeid (pentoksüfülliin, nikergoliin jne) ja trombotsüütidevastaseid aineid.

Kaltsinoosi kõige efektiivsem ennetamine on piisav ravi, mis võimaldab lihastes põletikulis-nekrootilise protsessi kiiret leevendamist. Kaltsinoosi ennetamiseks ja raviks kasutatakse aga lisaks ka etidroonhapet, millel on samuti mõõdukas osteoporoosivastane toime. Etidroonhapet kasutatakse sisemiselt, DMSO-ga aplikatsioonide ja elektroforeesi vormis kaltsinoosi piirkondadele. Kahjuks ei ole pikaajaline laialt levinud kaltsinoosi praktiliselt võimalik korrigeerida, kuid suhteliselt värsked kaltsifikatsioonid vähenevad või isegi täielikult resorbeeruvad.

On vaja õigeaegselt määrata ravimeid, mis ennetavad glükokortikosteroidide raskete kõrvaltoimete teket. Esiteks ennetatakse steroidset osteoporoosi: kogu glükokortikosteroididega ravimise perioodi jooksul saab patsient kaltsiumipreparaate (kuid mitte rohkem kui 500 mg päevas) koos kolekaltsiferooli ja kaltsitoniiniga. Prednisolooni või metüülprednisolooni võtmise taustal, eriti suurtes annustes, on vajalik ülemise seedetrakti kahjustuste peaaegu pidev ennetamine - antatsiidide ja katvate ainete vaheldumine. Arvestades glükokortikosteroidide omadust suurendada kaaliumi ja magneesiumi eritumist, peaks patsient pidevalt saama sobivaid ravimeid.

Juveniilse dermatomüosiidi kirurgiline ravi

Hiljuti on kirjanduses ilmunud andmeid juveniilse dermatomüosiidi (lubjastumiste, kontraktuuride) raskete puuet põhjustavate tagajärgede võimaliku kirurgilise korrigeerimise kohta.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Nagu kõigil glükokortikosteroide võtvatel patsientidel, on juveniilse dermatomüosiidiga patsientidel soovitatav konsulteerida silmaarstiga iga 6 kuu tagant, kuna üks haruldastest kõrvaltoimetest on katarakt.

Prognoos

Viimastel aastatel on tänu paremale diagnostikale ja laiemale ravimite valikule juveniilse dermatomüosiidi prognoos märkimisväärselt paranenud. Õigeaegse alustamise ja piisava ravi korral on enamikul patsientidest võimalik saavutada stabiilne kliiniline ja laboratoorne remissioon. L.A. Isaeva ja M.A. Žvania (1978) andmetel, kes jälgisid 118 patsienti, täheldati surmaga lõppenud tulemusi 11% juhtudest ja sügavat puuet 16,9% lastest. Viimastel aastakümnetel on juveniilse dermatomüosiidi korral tekkinud raske funktsionaalne puudulikkus mitte rohkem kui 5% juhtudest ja surmaga lõppenud tulemuste osakaal ei ületa 1,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]