Sügeleva naha patogenees

Sügelus (pruritus) on nahale (ja sellega külgnevatele limaskestadele) omane sensoorne aisting või notsitseptsioon, mis füsioloogiliselt toimib kõditava ärrituse ja lävepaku all olevate valuaistingute signaal-hoiatussüsteemina ning kaasneb mitmes kvalitatiivses ja kvantitatiivses astmes arvukate nahahaigustega.

Sügelus on üks levinumaid nahaga seotud kaebusi. See on ebameeldiv tunne, millega kaasneb pidev vajadus naha mehaanilise reaktsiooni järele. Krooniline sügelus, nagu ka valu, võib oluliselt mõjutada patsiendi üldist seisundit ja äärmuslikel juhtudel viia enesetapumõteteni. Sügelust ja sellele järgnevat kratsimist tajutakse aga sotsiaalses mõttes negatiivselt ning seetõttu kirjeldavad patsiendid seda, eriti anogenitaalses piirkonnas, sageli põletustunde või kuivusena. Sügelus on ühelt poolt funktsionaalne valuaisting, mille eesmärk on eemaldada nahalt kahjulikke parasiite ja taimejääke, teiselt poolt aga haiguse sümptom, mis võib põhjustada nahakahjustusi.

Sügelus on tihedalt seotud valuga, kuid erineb sellest järgmistes punktides: mõlemad aistingud on ebameeldivad, kuid valu rakendab "vältimis" refleksi ja sügelus on vastupidiselt peaaegu sunnitud "töötlemis" refleks, mille rakendamine kratsimise, hõõrumise ajal viib kohese (isegi lühiajalise) rahuldava leevenduseni. Selline aistingute muutus ebameeldivast meeldivaks on üks põhjusi, miks nahahaigusi tajutakse isiklikena. Lisaks on sügeluse tõttu kratsimise mõjud kaasatud mitmete dermatooside morfoloogilisse pilti ja võivad omalt poolt, jällegi nõiaringi kaudu, olla seotud sügeluse ja nahahaiguse patogeneesiga.

Valu ja sügeluse ühist struktuurilist alust illustreerivad arvukad tähelepanekud: nende aistingute, nii kaasasündinud kui ka omandatud, puudumine esineb peaaegu alati paaridena. Sügelus ei ole aga identne kerge valuga, kuna mõlemal aistingutel on oma kvaliteet ja intensiivsusspekter, need ei kandu üksteisesse üle ja on dissotsieeruvad: naha kuumutamine 40 °C-ni blokeerib sügeluse, kuid suurendab valutunnet; epidermise eemaldamine viib sügeluse kadumiseni, valutunne aga jääb; ärritus kõrgsagedusvooludega tekitab valu vähese sügeleva ärritusega.

Sügeluse ja valu vahendamisel mängivad otsustavat rolli A-tüüpi delta- ja C-tüüpi kiudude vabad otsad. Kui varem kinnitasid seda ainult kliinilised vaatlused, siis nüüd on olemas ka neurofüsioloogilised uuringud, mis toetavad teooriat, et sügeluse- ja valukiud on üks tervik, millel on erinevad aktiivsusläved.

Sügeluse tajumise spekter varieerub kergest kõditavast, soojendavast-põletuslikust, lõikavast kuni tuima ja valulikuni. Seetõttu on refleksilaadsed "töötlemisreaktsioonid" täiesti erinevad: kratsimine, nagu ekseemi korral, vastab katsele eemaldada nahalt sügeluse punktallikaid (hävitav akt); õrn hõõrumine, nagu sambliku lameda lihheni korral; halvasti lokaliseeritud või laialt levinud sügeluseallika (näiteks seenhaigus või mehaaniline urtikaaria) või jahutamise (äge urtikaaria) korral. Kratsimine ei ole seega sügeluse iseenesestmõistetav tagajärg. Tõenäoliselt tasakaalustab seda sügeluse tajumise erinevust põhjuslike mediaatorite mitmekesisus või nende muutus.

Lisaks naha füüsikalistele, keemilistele, biokeemilistele, antimikroobsetele ja immunoloogilistele barjäärifunktsioonidele mängib keha ja keskkonna vahelise piiritsooni rollis dermise ja epidermise innervatsioon otsustavat rolli aistingute ja vastava reaktsiooni seisukohast. Tänapäeval ei ole enam aktsepteeritav, et erinevate aistingute jaoks on olemas eraldi spetsiifilised retseptorid. Nüüd eeldatakse, et kuumuse, külma, valu, sügeluse ja puudutuse tajumiseks on olemas segaretseptorid. Mõned notsitseptorid reageerivad keemilistele stiimulitele, kuid ka nende käitumine erinevate kemikaalide suhtes on selgelt erinev. Praegu ei ole selgelt määratletud kemikaale, mis põhjustavad ainult sügelust või ainult valu; isegi histamiin põhjustab kas sügelust või valu, olenevalt annusest.

Nii valgus- kui ka elektronmikroskoopia ei suuda epidermise sensoorseid neuroneid täielikult ja üheselt eristada. Edasist diferentseerumist võimaldas ainult immunohistokeemiline meetod koos immunoelektronmikroskoopia ja neuropeptiidide vastaste antikehade kasutamisega. Naha närvikiududes oli võimalik lokaliseerida selliseid aineid nagu substants P, kaltsitoniini geenipeptiid, neurotrofiin ja vasoaktiivne soolepeptiid (VIP). Samuti on teada, et mõned kiud on varustatud selliste neuropeptiidide kombinatsiooniga.

Meelte füsioloogia seisukohast sõltub sügeluse kui sümptomi tekkeprotsess naha innervatsioonist. Erinevad naharetseptorid edastavad sügelustunnet peamiselt polümodaalsete C- ja A-närvikiudude kaudu. Naharetseptorite hulgast eristatakse järgmisi:

• Taktiilsed retseptorid: (Merkeli kettad, A-kiud, Meissneri taktiilsed rakukesed, Vater-Pacini lamellaarsed rakukesed ja Golgi-Mazzoni rakukesed).
• Temperatuuriretseptorid: (dermise pindmine närvivõrgustik sisaldab külma tajumise retseptoreid - Krause kolvid ja soojuse tajumise retseptoreid - Ruffini rakud).
• Valuretseptoreid esindavad vabad närvilõpmed.

Sügelus kandub kesknärvisüsteemi peamiselt müeliinita, aeglaselt juhtivate C-kiudude kaudu. Sügelust põhjustab polümodaalsete C-närvikiudude mehaaniline, termiline, elektriline või keemiline stimulatsioon. Nende müeliinita närvikiudude vabad närvilõpmed epidermise-dermaalse ühenduskoha juures toimivad notsitseptoritena ja erutuvad kas otseselt või kaudselt mitmesuguste mediaatorite vabanemise teel. Sügelust põhjustavate ainete hulka kuuluvad amiinid (histamiin, serotoniin), proteaasid (eksogeenne papaiin, kallikreiin, trüpsiin) ja mitmesugused peptiidid (bradükiniin, sekretiin), neuropeptiidid (aine P, vasoaktiivne soolepolüpeptiid), kilpnäärmehormoon kaltsitoniin, samuti arahhidoonhappe metaboliidid, interleukiin-2, kasvufaktorid ja mitmesugused eosinofiilide ja trombotsüütide bioloogiliselt aktiivsed ained. Prostaglandiinid ja endorfiinid toimivad perifeerse ja kesknärvisüsteemi modulaatoritena. Paljud neist ainetest on potentsiaalsed histamiini vabastajad; teised, näiteks papaiin ja kallikreiin, põhjustavad sügelust otseselt. Histamiin on oluline, kuid mitte ainus sügeluse vahendaja, mis selgitab antihistamiinikumide vahel ebarahuldavat ravivastust.

Sügelusetunnet tekitavad närviimpulsid kanduvad aferentsete närvikiudude kaudu seljaaju tagumistesse sarvedesse, kust need lülitatakse spinotalamuse trakti neuronitele, mille kaudu need kanduvad talamuse ja seejärel ajukoore sensoorse tsooni.

Polümodaalsete C-kiudude rist-erutuvuse tõttu on sügelusel erinevaid omadusi. Näiteks taime Mycina pruriens kaunadest eraldatud mukanain põhjustab puhast sügelust, samas kui tüüpiline histamiinitunne koosneb umbes 60% sügelusest ja 40% valust. Seevastu sinepiõli põhjustab puhast põletavat valu. Notsitseptiivsete retseptorite stimuleerimine bradükiniini poolt ja võimalik, et ka happeline koekeskkond põletikulistes dermatoosides viib selleni, et histamiini elektroforeetiline toime tajutakse põletavana.

Üksikud mediaatorid või nende kombinatsioon on võimelised aktiveerima ülalmainitud C-kiudude üksikuid retseptoreid, mille tulemusel ületatakse teatud ärrituslävi või käivitatakse kaskaad, mis närvistimulatsiooni käigus töödeldakse kesknärvisüsteemis sügeluse tõlgendussignaalina.

Kesknärvisüsteemi tüüpilist sügeluskeskust pole veel kindlaks tehtud. Funktsionaalse positronemissioontomograafia abil on näidatud, et suurenenud verevoolu kiirus tsingulaarses ajukoores viitab neuronaalsele aktivatsioonile histamiinist põhjustatud sügeluse korral. Mõned teadlased väidavad, et see piirkond võib olla vastutav histamiinist põhjustatud sügeluse sensoorse aspekti eest, samas kui premotoorne piirkond vastutab tõenäoliselt kratsimiseks ettevalmistamise eest.

Histamiin on sügelusega seoses kõige tuntum uuritud aine. See on nuumrakkude komponent ja kui see vabaneb nende degranulatsiooni ja alfaretseptoritega seondumise kaudu, ilmneb Lewise (1927) järgi kolm nähtust: täpiline erüteem koos kapillaaride laienemisega, punetus ilma koemassi suurenemiseta, kubla teke 60–90 sekundi pärast, millele järgneb väikese aneemilise piirkonna teke, mille põhjustab turse ja sellega kaasnev kapillaaride kokkusurumine.

Histamiini toimet saab täielikult või osaliselt peatada histamiiniretseptorite blokeerimisega H1-antihistamiinikumide abil. Seetõttu on antihistamiine alati kasutatud sügeluse pärssimiseks mitmesuguste nahahaiguste ja mitmesuguste sisehaiguste korral. Samal ajal selgus, et mitmed sügeluse vormid ei reageeri antihistamiinikumidele, seega on teiste mediaatorite otsimine muutunud veelgi vajalikumaks.

Teine biogeenne amiin, serotoniin, on samuti võimeline süstimisel või elektroforeesil põhjustama sügelust ja kublaid. See on aga nõrgem sügelusaine kui histamiin. Serotoniin ei akumuleeru nuumrakkudes ja võib avaldada nii valuvaigistavat kui ka valuvaigistavat toimet. See võib mängida erilist rolli ureemilise või maksa sügeluse korral. Uuringud on näidanud, et kapsaitsiin, kuigi see vähendab serotoniini poolt põhjustatud kublaid, ei saa mõjutada ümbritsevat erüteemi. Proteinaasid on samuti sügelust tekitavad. Trüpsiin ja kümotrüpsiin põhjustavad sügelust, nende toime aga kaob antihistamiinikumide kasutamisel. Tuleb märkida, et modulatsioon toimub histamiini vabanemise kaudu. Papaiin ja kallikreiin seevastu ei põhjusta oma histamiinist sõltuvaid toimeid.

Hiljuti on palju tähelepanu pööratud neuropeptiidide ja sügeluse vahelisele seosele. Aine P põhjustab intensiivset sügelust, osaliselt histamiini kaudu. Kapsaitsiini terapeutiline kasutamine on seda küsimust veelgi selgitanud. Kapsaitsiini lokaalne manustamine nahale põhjustab neuropeptiidide poolt aine P ammendumist kuni müeliinita C-tüüpi kiudude kahjustamiseni. Alguses tekib intensiivne põletustunne ja valu, samuti sügelus, seejärel aine P tajumine või tootmine blokeeritakse.

Opioidide toime on aidanud selgitada sügeluse olemust. Morfiin kõrvaldab valu, kuid teisalt põhjustab sügelust. Kuigi opioidid, näiteks morfiin, põhjustavad sügelust histamiini vabastamisega nuumrakkudest, ei suuda antihistamiinikumid seda retseptorite blokaadi kaudu katkestada.

Prostaglandiinid ja eikosanoidid, mida leidub nahas immunoloogiliste ja allergiliste reaktsioonide osana suurtes kogustes, mängivad ilmselt ka sügeluses rolli. Pärast süstimist võivad prostaglandiinid põhjustada kerget sügelust, mis on küll palju väiksem kui histamiini põhjustatud sügelus, kuid mis on ilmselt histamiini vahendatud või histamiini sügelust võib prostaglandiin E2 intensiivistada. Leukotrieenid, näiteks LTB4, põhjustavad erüteemi, kuid ei tekita pärast naha süstimist villid. Prostaglandiinide sünteesi inhibiitorid, näiteks atsetüülsalitsüülhape või indometatsiin, ei suuda seda sügelust reguleerida. Teisest küljest mängib atsetüülsalitsüülhape otsustavat rolli tugeva sügeluse ravis raseduse kolmandal trimestril ja on efektiivsem kui H1-antagonist klorfeniramiin.

Tsütokiinide ja kasvufaktorite võimalikku seost sügelusega selgitatakse. Sellega seoses on eriti oluline uuring, mis tõestas neurotroopse faktori neurotrofiin-4 rolli atoopilise dermatiidi sügeluse kontekstis.

Sügelus on dermatoloogias kõige levinum sümptom, mis võib esineda seoses mitmete nahahaigustega või ilma kliiniliselt nähtava nahahaiguseta: kseroderma (kuiv nahk), dermatozoonoosid (sügelised, pedikuloos, putukahammustused), atoopiline dermatiit, kontaktdermatiit, ravimitest põhjustatud toksikoderma, samblik lame, ekseem, urtikaaria, prurigo, Dühringi herpetiformne dermatoos, päikesedermatiit.

Dermatooside korral on sügelus nahahaiguse sümptom ja tagajärg. Vastavat dermatoosi diagnoositakse tüüpiliste löövete abil. Paljude nahahaigustega kaasneb sügelus. Tugevat sügelust, mis viib kratsimiseni ja selle tagajärgedeni, täheldatakse ekseemi, atoopilise dermatiidi, mõnede seenhaiguste ja parasiitsete nahahaiguste korral. Paljude dermatooside (lichen planus, urtikaaria) korral, hoolimata sügeluse intensiivsusest, ei kaasne kratsimise tagajärgi, kuna nahka hõõrutakse, mitte ei kratsita. Sellistel patsientidel on iseloomulikud läikivad küüneplaadid. Sügelusehood on atoopilisele dermatiidile tüüpilised. Lihtsa subakuutse prurigo korral põhjustab kratsimine löövet, mille järel sügelus järsku lakkab, jäävad ainult hemorraagilised koorikud, kuid kratsimise jälgi ei ole. Sügelus on samuti urtikaaria sümptom ja süveneb kratsimisel, kuid marrastusi ei teki.

Sagedased kuumad vannid või igapäevased kuumad dušid madala rasvasisaldusega seepide ja eriti vannilisanditega võivad nahka kuivatada, sageli vaevumärgatava ketendusega, ja nahk reageerib intensiivse sügelusega. Vanematel inimestel sügelevad nahapiirkonnad, kus on vähe rasunäärmeid, eriti käsivarred ja sääred, eriti talvel, kui korteri õhuniiskus on kütmise tõttu madal.

Iga sügeluse all kannatavat patsienti tuleks kontrollida dermatozoonooside (sügelised, putukahammustused, pedikuloos) suhtes. Sügelised on kõige levinum parasiitne sügelev nahahaigus. Sügeliste sügelus on eriti sage öösel. Peanaha ja kõrvade sügeluse korral tuleks välistada täid; häbemepiirkonna, kõhukelme, rinna, kaenlaaluste sügeluse korral häbemepiirkonna pedikuloos; nimmepiirkonna, abaluude, kaela sügeluse korral kehatäidest põhjustatud pedikuloos.

Sügelus on atoopilise dermatiidi pidev kaaslane. Selle intensiivsus on varieeruv; see võib olla difuusne või lokaliseerunud, mõnikord piirdudes üksikute löövete piirkonnaga. Viimane esineb eakatel atoopilistel patsientidel, kellel esinevad sügelevad muutused. Sügelus võib eelneda atoopilise dermatiidi taastekkele. Sügeluse põhjustatud kratsimise mõjud sulgevad nõiaringi, põhjustades põletikku, mis viib stafülokokkinfektsioonini ja seega taas põletikuni, mis aitab kaasa haiguse püsimisele.

Urtikaarialaadsete löövetega naha sügelus, nagu ka atoopiline dermatiit, on põhjustatud klassikalisest mediaatorist histamiinist. Ka paljude teiste nahahaigustega võib kaasneda naha sügelus. "Pruritus sine materia" diagnoosi saab panna siis, kui kõik diagnostilised võimalused on ammendatud ja pikaajalise sügeluse somaatilised põhjused pole kindlaks tehtud. Teadlik sunnitud sügamine viib nahal lineaarsete triipudeni. Mõnikord räägivad dermatoloogid "pruritus sine materiast" ka siis, kui nahk on uurimisel muidu terve. Sügelus sümptomina sõltub vähem histamiinist, kuivõrd teistest mediaatoritest (serotoniin, prostaglandiin ja muud vasoaktiivsed ained). Krooniline sügelus ilma ilmse põhjuseta esineb sagedamini vanematel inimestel, eriti meestel. Diferentsiaaldiagnoosis tuleks arvestada pruritusega seniilis või üldise kseroosiga (kuiv nahk).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]