Sügeleva naha diagnoosimine

Sügeluse diferentsiaaldiagnoosis tuleb arvestada, et mastotsütoos, pemfigoid või Duhringi herpetiformne dermatoos võivad esialgu avalduda sügelusena kliiniliselt tervel nahal ning nahahaigete sebostaas on objektiseerimisele vaevalt allutatav.

Juhtudel, kui sügelust ei ole võimalik seostada ühegi dermatoloogilise haigusega, tuleks otsida muid põhjuseid. Üldine sügelus primaarse nahahaiguse puudumisel võib olla oluline märk sisemisest haigusest: ureemiline sügelus (neeruhaigus); kolestaatiline sügelus (mehaaniline kollatõbi, kolestaatiline hepatiit, primaarne biliaarne tsirroos); endokrinopaatiline sügelus (diabeet, rasedusaegne sügelus); paraneoplastiline sügelus (Hodgkini tõbi, vistseraalne kartsinoom); neurogeenne sügelus (neuroloogilised haigused); psühhogeenne sügelus (vaimuhaigus); ravimitest põhjustatud sügelus (teatud ravimite võtmine).

Sügeluse üle kurtva patsiendi keha uurimisel on vaja eristada sügelust nahamanifestatsioonidega ja ilma. Enne nahamanifestatsioonide puudumise järeldamist on aga vaja läbi viia patsiendi keha võimalikult põhjalik uurimine, alustades jalgade nahast kuni peanahani, hõlmates ninaõõnt ja välist kuulmekäiku, pärak, munandikotti ja häbet, samuti küüsi ja varbavahesid. Ja alles siis, kui kõik need kehapiirkonnad on muutumatud, räägime sügelusest ilma nahamanifestatsioonideta. Seejärel tuleb pöörata tähelepanu sellele, kas esineb lümfisõlmede, põrna, eksoftalmo suurenemist või suhkurtõve ja loomulikult ka kseroosi tunnuseid.

Sügeluse õige hindamine on kõige keerulisem ülesanne, mis nõuab patsiendi põhjalikku uurimist. Kohustuslik on üksikasjalik anamnees sügeluse algusaja, kulgemise ja intensiivsuse kohta. Alati on vaja läbi viia uuring sügeluse järgmiste tunnuste kohta: generaliseerunud - lokaliseerunud; pidev - paroksüsmaalne; progresseeruv - hääbuv; sõltuv temperatuurist, olukorrast, kellaajast.

Oluline on välja selgitada, kas sügelust provotseerivad või süvendavad sellised tegurid nagu vesi, kuumus, kuivus või niiskus, füüsiline koormus või naha jahtumine. Alati on oluline küsida troopikas viibimise, loomadega kokkupuute, ravimite ning toitumisharjumuste ja lemmikmaiustuste (värvained, lisaained, säilitusained) kohta. Samuti tuleks lisada põhjalik anamnees atoopia, aga ka ameti, sotsiaalse staatuse ja isegi seksuaalelu kohta. Isegi ilma patsiendi nahka uurimata võib lihtne küsimus selle kohta, kas ka teised pereliikmed või partnerid kannatavad sügeluse all, juba viidata nakkuslikule tekkele. Sügelus, mis uinumisel vaibub, ei häiri und ja suureneb märkimisväärselt ärkamisel, viitab pingele, mis võib olla psühholoogiliselt tingitud. Sügelus, mis takistab patsientidel magamist või paneb neid öösel ärkama, on tõenäolisemalt põhjustatud süsteemsest haigusest. Erinevaid nahahaigusi iseloomustab pidev sügelus, näiteks atoopiline dermatiit, mille puhul ainult kurnatusest tingitud uni "katab" sügelusehooge. Öine higistamine ja subfebriilne temperatuur, millega kaasneb sügelus, on Hodgkini tõve puhul peaaegu patognoomilised ning neid provotseerib sageli õhtune alkoholitarbimine. Need vähesed näited suunavad arsti tähelepanu küsimuste õigele sõnastamisele sügeleva patsiendi anamneesi kogumisel, eriti ilma tüüpiliste nahailminguteta.

Haiguse ajalugu koos naha sügelusega

• Algus (järsk, järkjärguline)
• Vool (pidev, vahelduv)
• Iseloom (augustamine, põletamine)
• Kestus (päevad, kuud)
• Aeg (tsükliline, päeval, öösel)
• Kannatuse aste (mõju igapäevaelule)
• Lokaliseerimine (üldistatud, piiratud)
• Provotseerivad tegurid (vesi, temperatuur, hõõrdumine)
• Ravimite võtmine
• Keskkonnategurid (amet, hügieen, lemmikloomad)
• Psühhotraumaatilised olukorrad lähiminevikus
• Allergiad, atoopia
• Reisiajalugu (ärireisid, puhkused)
• Seksuaalne ajalugu
• Eelnev ravi

Sügelus on harva pidev. Mõnikord sõltub see temperatuurimuutusest, näiteks sooja tuppa sisenemisel pärast külmas õhus viibimist. Sügelus võib esineda päeva jooksul kriisidena, kuid enamasti intensiivistub see öösel. Mõnede dermatooside (näiteks lihtsa subakuutse prurigo) korral kratsitakse naha piiratud põletikku kuni vere voolamiseni, alles siis sügelus lakkab. Sageli ekseemi korral intensiivistub sügelus kratsimisega ja vaibub, kui patsient on kratsimisest kurnatud. On teada, et sügelus puudub päeval ja taastub öösel: tüüpiline sügeliste anamnees.

Tundmatu päritoluga sügeluse kindlakstegemine on diferentsiaaldiagnostika peamine probleem. Just hilisemas eas tuleks mõelda mitme sügelust põhjustava haiguse samaaegsele esinemisele (vanusega seotud sebostaas koos hormonaalsete häirete, toitumisvaeguse või pahaloomuliste kasvajatega). Praktikas on soovitatav läbi viia prooviravi lokaalse raviga rasvapõhiste indiferentsete salvidega. Mõnikord on raske eristada naha sügeluse sekundaarseid mõjusid primaarsetest dermatoosidest. Pikaajalise sügeluse mõju patsiendi psüühikale, mis põhjustab pikaajalist unetust või neurasteeniat, ei tohiks viia psühhiaatrilise haiguse eksliku diagnoosimiseni. Oluline on kindlaks teha, kas patsiendil on lümfadenopaatia või hepatosplenomegaalia, kuna lümfoomidega võib kaasneda sügelus. Sügelus ilma nahalööbeta on mõnikord HIV-nakkuse näitaja, millega sageli kaasneb suuõõne kandidoos ja lümfadenopaatia. Mõnikord peetakse naha uurimisel löövet ekslikult sügeluse põhjuseks, kuigi tegelikult on see selle tagajärg.

Sügeleva naha diagnoosimisel võivad abiks olla järgmised abivahendid: luup (võimalik, et mikroskoop), klaasist joonlaud, paar väikest pintsetti, nüriotsaline instrument (spaatel), sond, väikesed anatoomilised pintsetid. Lisaks visuaalsele uuringule vajab arst patsiendi kompimismeelt (palpatsioon, üldine läbivaatus) ja mõnel juhul ka sõrmeküünt. Enne kliinilist läbivaatust tuleks patsiendi haiguslugu võimalikult põhjalikult koguda. Läbivaatuse enda jaoks palutakse patsiendil täielikult riided seljast võtta. Sügelevate seisundite korral on oluline uurida iga sentimeetrit patsiendi nahka, isegi kui patsient eitab nähtavate nahakahjustuste olemasolu.

Lisaks anamneesile ja füüsilisele läbivaatusele tuleks läbi viia sihipärane individuaalne hindamisprogramm, kuna süsteemse haiguse avaldumisele võib eelneda sügelus. Patsiente tuleb seejärel hoolikalt jälgida.

Minimaalne laboriprogramm sügeluse võimalike põhjuste kindlakstegemiseks dermatooside tüüpiliste ilmingute puudumisel peaks lisaks põletiku parameetrite (ESR ja C-reaktiivne valk) määramisele hõlmama ka diferentsiaalvereanalüüsi, kus loendatakse eosinofiilide ja trombotsüütide arvu, transaminaaside aktiivsust alkaalse fosfataasi ja bilirubiiniga, samuti transferriini ja raua, uurea ja kreatiniini, kusihappe ja suhkru, kaltsiumi ja fosfaadi sisaldust. Programmi täiendavad hormoonide, kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärmete uuringud, IgE kogutaseme määramine seoses sooleparasiitoosi tunnustega.

Sügeleva nahaga patsiendi läbivaatuse plaan

• Üldine läbivaatus (temperatuur, higistamine, väsimus, kaalulangus)
• Nahk (pigmentatsioon, kuivus, kollasus, marrastuste jäljed)
• Küüned (värvimuutus, düstroofia, onühholüüs)
• Silmad (eksoftalmos, skleera värvuse muutus)
• Endokriinsüsteem (treemor, termoregulatsiooni häired, polüdipsia, polüuuria)
• Vereringesüsteem (aneemia, verejooks, lümfadenopaatia)
• Seedetrakti häired (iiveldus, oksendamine, väljaheide, tilkumine ja värvipidamatus)
• Kuseteede süsteem (uriini värvus, uriinipidamatus, menstruatsioon, rasedus)
• Närvisüsteem (peavalud, paresteesia, nägemishäired)
• Vaimne seisund (meeleolu, unehäired, hallutsinatsioonid, deliirium)

Naha sügelusega patsiendi läbivaatuse plaan

• Täielik vereanalüüs
• Vere biokeemia (aluseline fosfataas, bilirubiin, uurea, kreatiniin)
• T4 (türoksiin), TSH (türoksiini siduv globuliin)
• Raua ja ferritiini vereanalüüs
• Vereanalüüs kogu valgu ja valgufraktsioonide (a1, a2, beeta, gamma) määramiseks
• HIV-seroloogia (HIV ELISA)
• Fekaalse varjatud vere analüüs
• Helmintide munade väljaheidete analüüs
• Uriinianalüüs (5-hüdroksüindooläädikhape, 17-ketosteroidid)
• Naha biopsia (histoloogia, immunofluorestsents, elektronmikroskoopia)
• Röntgen- ja ultraheliuuring
• Endoskoopia (fibroösofagogastroduodenoskoopia, rektoskoopia, kolonoskoopia, laparoskoopia)

Kui kahtlustatakse paraneoplaasiaga seotud sügelust, tuleb teha asjakohased uuringud, kasutades kasvaja markereid ja minimaalselt invasiivseid uuringuid, näiteks rindkere röntgen ja ultraheli.

Mõnikord on abiks histamiini, serotoniini ja trüptaasi taseme määramine (difuusne mastotsütoos, nefropaatia, hepatopaatia). Lihhenoidsete kahjustuste korral võimaldab biopsia välistada granulomatoossed dermatoosid. Infektsioonidega seotud uuringud tuleks alati läbi viia eesmärgipäraselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]