Sügeleva naha ravi

Sügeluse patofüsioloogia tundmise puudumine selgitab efektiivse ravivõimaluse valimise raskust. Sügeluse korral peaks iga ravimeetodi peamine eesmärk olema alghaiguse ravi. Lisaks tuleks välistada provotseerivad tegurid, nagu kuiv nahk, kokkupuude ärritajatega, naha rasvaärastusmeetmed (alkoholi sisaldavad sidemed), teatud toitude (alkohol, vürtsid) tarbimine ja temperatuurimuutused keskkonnas. Vältida tuleks potentsiaalsete kontaktallergeenide (antihistamiinikumid, lokaalanesteetikumid) pikaajalist kasutamist, samuti doksepiini (potentsiaalne antihistamiin), mida on edukalt kasutatud lokaalselt atoopilise dermatiidi korral, kuid oma keemilise struktuuri ja suurenenud T-rakkude aktiivsuse tõttu on sellel kõrge sensibiliseerimisaste.

Kaasnevad meetmed (stressi vältimine, autogeenne treening, psühholoogi abi, psühhosotsiaalse keskkonna mõju korrigeerimine; sobiv riietus, duši all käimine, märjad mähised; vajadusel naha määrimine karbamiidiga, millel on otsene sügelust vähendav toime) võivad sügelust leevendada.

Sõltuvalt põhihaigusest on soovitatav retsepti lisada kortikosteroide, anesteetikume (fenool, kamper, mentool, polidokanool), kliokenooli, resortsinooli, tõrva sobivates alustes. Toetava meetmena saab kasutada transkutaanset elektrilist neurostimulatsiooni või nõelravi. Sügeluse ravis on uus viis kapsaitsiini kasutamine. Kapsaitsiin on paprikataimest (piprast) ekstraheeritud alkaloid.

Sügeluse ravi peaks põhinema kolmel aspektil. Esiteks on olemas põhjuslik lähenemine, mille puhul kõrvaldatakse konkreetne patogeen. Kui see pole võimalik või ei ole võimalik piisavalt kiiresti, võib proovida sümptomeid leevendada, näiteks mõjutades sügelust vahendavate mediaatorite vabanemist. Kui ka see ebaõnnestub, võib proovida sügelust süvendavaid tegureid moduleerida, et muuta sümptomid talutavaks.

Põhjuslik ravi võib edukalt kõrvaldada ägeda ja mõõduka sügeluse sümptomid, kui põhjused on selged. Seega on enamikul juhtudel võimalik kõrvaldada ägedat urtikaariat või muud allergilist eksanteemi põhjustav allergeen (ravimid; toiduainetes leiduvad allergeenid; pseudoallergeenid nagu aspiriin ja toidulisandid; füüsikalised ärritajad nagu külm, rõhk ja UV-kiired). Sama kehtib ka kontaktallergeenide kohta. Parasiite saab kõrvaldada ka sobivate ainete välispidiselt või sisemiselt manustamisega. Mõnedel patsientidel, kellel sügeluse põhjuseks on pahaloomulised kasvajad, viib edukas kirurgiline või medikamentoosne ravi sümptomite kadumiseni, mille ägenemise korral need taastuvad. Lümfoproliferatiivsete haiguste korral reageerivad nii sügelus kui ka valu ise hiljutiste aruannete kohaselt alfa-interferoonile. Ka teiste sisehaiguste (krooniline neerupuudulikkus, maksahaigus, suhkurtõbi) edukas ravi viib sügeluse leevenemiseni või kadumiseni. Neurootiliste või vaimsete häiretega kaasneva sügeluse korral võib edukaks osutuda psühhoteraapia koos stressifaktorite kõrvaldamisega või ravi rahustite, hüpnoosi või nõelraviga.

Kliinilises praktikas on paljude haiguste ja arvukate patoloogiliste protsesside puhul, mille puhul on sügelus teadmata päritoluga, võimatu kõrvaldada algpõhjust või vältida patogeeni. Siin algab meditsiiniline kunst sügeluse leevendamiseks, mõjutades kas sügeluse mediaatorite toimet sihtorganile, vabadele närvilõpmetele või moduleerides sügeluse ülekannet mööda perifeerseid ja tsentraalseid närviradasid.

Histamiin on ainus usaldusväärselt identifitseeritud sügeluse edasikandja nii eksperimentaalsetes kui ka patoloogilistes tingimustes. Seetõttu saab enamiku nuumrakkude haiguste korral sügelust ja papulaarseid lööbeid ravida antihistamiinikumidega, kuid reflekspunetus on vähem edukas. Vanemad antihistamiinikumid, millel on tsentraalne rahustav toime, erinevad oma toimes sügelusele ja vesikulaarsetele löövetele vähe uuematest mitterahustavatest ravimitest. Peamiselt histamiinist vahendatud sügelus esineb ägeda ja mõnede kroonilise urtikaaria vormide korral, samuti mõnede füüsilise urtikaaria vormide, näiteks mehaanilise ja pigmenteerunud urtikaaria korral enamikul kolinergilise urtikaariaga patsientidest. Sügelus haavade paranemise ajal, pärast putukahammustusi ja kokkupuudet taimedega (nt nõgesed) on põhjustatud nuumrakkudest või histamiinist.

Mitterahustavad antihistamiinikumid pärsivad sügeluse täielikult 70%-l kroonilise urtikaariaga patsientidest ning ülejäänud patsientidel ilmneb paranemine. Ekseemiga patsientidel ei näita enamik hästi kontrollitud uuringuid mingit ravivastust erinevatele antihistamiinikumidele. Antihistamiinikumid, mis mõjutavad ka mediaatorite vabanemist nuumrakkudest ja eosinofiilide migratsiooni, näitavad seevastu atoopilise dermatiidi korral teatavat efektiivsust (tsetirisiin, loratadiin). Üldiselt liigitatakse antihistamiinikumid ekseemihaiguste sügeluse ravis nõrgaks või ebaefektiivseks. Kohalike antihistamiinikumide toime samades haigustes on piiratud ja neid tuleks lastel vältida võimalike süsteemsete kõrvaltoimete (kontaktsensibiliseerimine) tõttu suurtele nahapiirkondadele manustamisel.

Antihistamiinikumide nõrk toime paljude põletikuliste dermatooside korral on vastuolus glükokortikoidide kiire sügeleva reaktsiooniga, mille tulemusel surutakse alla nii teised põletikuparameetrid kui ka sügelussümptomid. Vastunäidustuste puudumisel kasutatakse kortikosteroide süsteemselt ägedate haiguste (äge urtikaaria, äge kontaktekseem) korral. Seevastu krooniliste haiguste korral on need vastunäidustatud, välja arvatud ägenemiste lühiajaline ravi.

Fotokemoteraapia (PUVA) võib vähendada sügelust mõnede nuumrakkude ja põletikuliste haiguste korral. Näideteks on prurigo nodularis, paraneoplastiline sügelus, urtikaaria pigmentosa ja hüpereosinofiilne sündroom. Fotourtikaaria korral kasutatakse UV-ravi pigem naha "kõvendamiseks" või tolerantsuse tekitamiseks. UV-ravi mõju on lühiajaline, kestes vaid veidi kauem kui ravi kestus, ja PUVA ise võib mõnedel patsientidel põhjustada sügelust.

Tsüklosporiin A on efektiivne isegi väikestes annustes (5 mg/kg kehakaalu kohta päevas) ekseemi, urtikaaria, atoopilise dermatiidi korral, leevendades sügelust, kuid see pole ka täiuslik, kuna ravimi ärajätmise järel tekib kiiresti retsidiiv. Lisaks on see potentsiaalselt nefrotoksiline aine.

Intrahepaatilise kolestaasi korral, mille korral seerumis on endogeensete sapphapete, eriti koliinhappe sisaldus vähenenud kolestüramiini või ursodeoksükoliinhappe ravi tulemusena, väheneb krooniline sügelus koos aluselise fosfataasiga märkimisväärselt. Viimaste andmete kohaselt allub täiskasvanutel ja lastel kolestaatiline sügelus rifampitsiinile hästi, kuigi tuleb arvestada selle suure kõrvaltoimete astme, võimalike ristmõjude teiste ravimitega ja ravi suhteliselt kõrge hinnaga. Mainitakse kolestüramiini suhteliselt head toimet, mille toimet saab veelgi suurendada UV-ravi samaaegse kasutamisega. Morfiini antagonistid (naloksoon, nalmefeen) ja plasmaferees on mõõdukalt abiks. Kirurgilised meetmed (sappivedeliku drenaaž - stoom, maksa siirdamine vajadusel) parandavad sügeluse sümptomeid märkimisväärselt.

Sügeluse ravis on lisaks üldistele moduleerivatele meetmetele oluline vähendada põletikku. Pole vahet, kuidas seda tehakse: väliste glükokortikoidide või väga rasketel juhtudel süsteemse tsüklosporiinravi abil. Oluline on vähendada T-rakkude infiltratsiooni koos järgneva põletikumediaatorite vabanemisega epidermisse. Kseroos atoopia korral on ravi teine aspekt ja nõuab vett siduvate ainete kasutamist. Seetõttu on karbamiid põhimõtteliselt näidustatud, samuti tõrv, mis pehmendab sügelust ja nõrgestab keratinotsüütide hüperproliferatsiooni ja lihheniseerumist. Ägeda põletikulise naha ja atoopilise dermatiidi kroonilise seisundi sügelust tuleks ravida erinevalt. Subakuutseid staadiume saab ravida UV-kiirgusega, kuid mõnikord viib UVA-kiirgus põletiku ja sügeluse pärssimiseni ka ägedas staadiumis. Kui kasutatakse antihistamiine, siis peamiselt õhtul ja ainult rahusteid.

Naha sügelusega patsientidel on soovitatav ravida kaasuvaid haigusi. Määratakse dieet, mis välistab kohustuslikud ja individuaalsed trofoallergeenid: munavalge, lihapuljong, šokolaad, vürtsid, maiustused, alkohol; lauasoola, suitsutatud ja konserveeritud toodete kasutamine on piiratud. Näidustatud on kääritatud piim ja taimsed saadused.

Sümptomaatilise ravina võib kasutada rahusteid (palderjan, emaürt, rahustid); antihistamiinikume (suprastin, fenkarol, diasoliin, eroliin, loratadiin); desensibiliseerivaid aineid (hemodez, kaltsiumipreparaadid, naatriumtiosulfaat); anesteetikume (0,5% novokaiini lahus, 1% trimekaiini lahus); enterosorbente (belosorb, aktiivsüsi, polüsorb, polüfenepaan).

Kohalik ravi. Paikseks kasutamiseks on pulbreid, alkoholi- ja vesilahuseid, loksutatud suspensioone, pastasid ja salve. Sügelusevastane toime sõltub ravimvormist. Järgmistel erineva koostisega ainetel on lokaalne sügelusevastane toime: 0,5–2,0% mentooli; 1–2% tüümooli; 1–2% anestesiini; 1–2% fenooli (karboolhapet); alkoholid (1–2% resortsinooli, 1–2% salitsüül-, kamforhapet; 30–70% etüülhapet); 1–2% sidrunhappe lahused; kummeli ja pärmisrohu infusioonid. Kui mõju puudub, võib sügelevaid kohti lühiajaliselt määrida kortikosteroidsalvidega (locoid, elokom, advantan, flucinar, fluorocort).

Sügelusevastast toimet pakuvad vesiniksulfiidivannid; vannid tammekoore, -segu (50–100 g) ja kliidega (300–500 g vanni kohta); merevannid; vannid männi ekstrakti, meresoola ja tärklisega. Vee temperatuur 38 °C, protseduuri kestus 15–20 minutit, 10–20 vanni kuuri kohta.

Näidatud on hüpnoos, elektrouni, nõelravi, laserpunktsioon, magnetravi, UHF-ravi, biorütmi refleksoteraapia ja hüdrokortisooni fonoforees.

Atoopilise eelsoodumusega patsientidel võivad retinoidid sügelust esile kutsuda selle vähendamise asemel. Lameda lihheni, skleroosi ja atroofilise lihheni korral kaob sügelus aga isegi väikeste annuste korral (etretinaat või isotretenoiin 10–20 mg päevas) mõne päeva jooksul. Nahailmingud seevastu ei pruugi ravimile tingimata reageerida. Sama kehtib ka 2% östrogeeni või testosterooni kreemi paikse ravi kohta.

Laialdase perianaalse sügeluse ravis tuleks kõigepealt kõrvaldada haiguse põhjus ja normaliseerida päraku piirkonna hügieen. Toitumises tuleks vältida ärritajaid: tsitrusvilju ja vürtse. Seejärel on soovitatav süstida distaalse päraku nahaalusesse koesse 5% fenooli mandliõlis; 90% juhtudest tagab see meetod taastumise.

Kui sügeluse põhjus on teadmata või ülaltoodud ravivõimalused on ammendunud, võib kasutada sügeluse leevendamise meetmeid. See hõlmab eelkõige regulaarset nahahooldust õlise välispidise toimega ainetega, eriti vanemas eas. Akvageense sügeluse korral on see eelistatud ravi.

Sügelusehoogu saavad patsiendid ise autogeense treeningu abil oluliselt vähendada. Sügelusega patsientidelt tuleks küsida, kuidas nad tavaliselt end pesevad. Liiga sagedane kuuma veega pesemine ja seebi liigne kasutamine põhjustavad loomuliku rasvasisalduse vähenemist ja naha kuivamist, mis soodustab sügelust. Soe ja kuiv õhk kütteseadmetest ja voodipesu soojus on tegurid, mis halvendavad patsiendi seisundit. Patsiendid teatavad sageli öiste sügelusehoogude leevendusest pärast külma duši all käimist. Samuti on vaja lisaks kasutada nahale rasvasisaldust.

Kokkuvõttes kontrollivad tänapäevased farmakoloogilised ained sügelust vaid piiratud ulatuses. Erandiks on urtikaaria reaktsioonid, mis reageerivad hästi antihistamiinikumidele, ja hiljuti avastatud ravivõimalused kroonilise sügeluse raviks neerupuudulikkuse ja maksahaiguste korral. Kroonilise ekseemi korral reageerib sügelus kortikosteroididele, kuid kõrvaltoimed on pikaajalise ravi korral vastuvõetamatud. Üldiselt on sügeluse põhjuse leidmine eduka sihipärase ravi oluline alus. Lisaks saab enamiku patsientide sügelust vähemalt leevendada praegu saadaolevate ravimeetodite ja -vahendite oskusliku kasutamisega.