Kuidas ravitakse laste gastroösofageaalset reflukshaigust?

Gastroösofageaalse reflukshaiguse ravi koosneb kolmest osast:

1. mitteravimiliste sekkumiste kompleks, peamiselt elustiili, päevakava ja toitumise normaliseerimine;
2. konservatiivne ravi;
3. kirurgiline korrektsioon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gastroösofageaalse reflukshaiguse ravi väikelastel

ESPGHANi soovituste (2005) kohaselt koosneb regurgitatsiooni ravi mitmest järjestikusest etapist.

• Posturaalne teraapia (positsiooniline ravi): last tuleks toita istuvas asendis, hoides seda 45–60° nurga all. Pärast toitmist tuleks asendit säilitada vähemalt 20–30 minutit, seejärel võib lapse selili panna, tõstes peaotsa 30° võrra.
• Toitumise korrigeerimine: suurendage söögikordade arvu, vähendades ühekordse toidukoguse. Imetamise ajal kasutage rinnapiima paksendajaid (Bio-Rice Broth segu, HIPP). Üle 2 kuu vanustele lastele võib enne toitmist anda tihedamat toitu (1 teelusikatäis piimavaba riisiputru). Kunstlikku söötmist saavatel lastel on soovitatav segusid kummi (jaanileivapuu gluteen) sisaldavate paksendajatega, näiteks Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR või riisitärklist (amülopektiin) sisaldavate paksendajatega, näiteks Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Prokineetilised ained: domperidoon (motilium, motilak) 1-2 mg/kg päevas 3 annusena või metoklopramiid (cerucal) 1 mg/kg päevas 3 annusena 30 minutit enne sööki 2-3 nädala jooksul.
• Antatsiidid (I staadiumi ösofagiidi korral): fosfalugeel 1/4-1/2 kotikest 4-6 korda päevas toitmiste vahel 3-4 nädala jooksul.
• Antisekretoorsed ravimid (II-III astme ösofagiidi korral): prootonpumba inhibiitorid - omeprasool (Losec) 1 mg/kg päevas üks kord päevas 30-40 minutit enne söötmist 3-4 nädala jooksul. Välismaiste mitmekeskuseliste uuringute andmed tõestavad prootonpumba inhibiitorite ohutust väikelastele määramisel; ESPGHAN lubab soovitada omeprasooli lastele alates 6. elukuust.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse ravi vanematel lastel

Lapse elustiili korrigeerimine mängib ravis olulist rolli.

• Voodipea tõstmine vähemalt 15 cm võrra. See meede vähendab söögitoru happelisemaks muutumise kestust.
• Toitumispiirangute kehtestamine:
  • rasvasisalduse vähendamine toidus (koor, või, rasvane kala, sealiha, hani, part, lambaliha, koogid), kuna rasvad vähendavad alumise söögitoru sulgurlihase toonust;
  • suurendades valgusisaldust dieedis, kuna valgud suurendavad alumise söögitoru sulgurlihase toonust;
  • toidukoguse vähendamine;
  • ärritavate toitude (tsitrusviljade mahlad, tomatid, kohv, tee, šokolaad, piparmünt, sibul, küüslauk, alkohol jne) piiramine, et vältida otsest kahjulikku mõju söögitoru limaskestale ja vähendada alumise söögitoru sulgurlihase toonust.
• Kaalulangus (rasvumise korral), et kõrvaldada refluksi oletatav põhjus.
• Harjumuse kujundamine mitte süüa enne magamaminekut, mitte pikali heita pärast söömist, et vähendada mao sisu mahtu horisontaalasendis.
• Vältige kõhuõõnesisese rõhu suurenemist, mis suurendab refluksi, vältides kitsaid riideid ja pingul vööd.
• Väldi sügavaid kummardusi, pikaajalist küürus olemist („aedniku“ poos), üle 8–10 kg raskuste tõstmist mõlema käega ja füüsilisi harjutusi, mis on seotud kõhulihaste ülepingutamisega.
• Piirata ravimite tarbimist, mis vähendavad alumise söögitoru sulgurlihase toonust või aeglustavad söögitoru peristaltikat (rahustid, uinutid, trankvilisaatorid, kaltsiumikanali blokaatorid, teofülliin, antikolinergilised ained).
• Suitsetamise kaotamine, mis vähendab oluliselt alumise söögitoru sulgurlihase survet.

Laste gastroösofageaalse reflukshaiguse ravimite ravi

Gastroösofageaalne refluks ilma ösofagiidita, endoskoopiliselt negatiivne variant, samuti gastroösofageaalne refluks koos refluksösofagiidiga I astmes:

• Antatsiidsed ravimid, peamiselt geeli või suspensiooni kujul: alumiiniumfosfaat (fosfalugeel), maalox, almagel - 1 annus 3-4 korda päevas 1 tund pärast sööki ja öösel 2-3 nädala jooksul. Gavisconi määratakse suu kaudu 6-12-aastastele lastele, 5-10 ml pärast sööki ja enne magamaminekut;
• prokineetilised ained: domperidoon (motilium, motilak) 10 mg 3 korda päevas, metoklopramiid (cerucal) 10 mg 3 korda päevas 30 minutit enne sööki 2-3 nädala jooksul;
• sümptomaatiline ravi (näiteks gastroösofageaalse refluksiga seotud hingamisteede patoloogia).

Gastroösofageaalne refluks koos II astme refluksösofagiidiga:

• prootonpumba inhibiitorite rühma antisekretoorsed ravimid: omeprasool (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop jne), rabeprasool (Pariet), esomeprasool (Nexium) 20-40 mg päevas 30 minutit enne sööki 3-4 nädala jooksul;
• prokineetilised ained 2-3 nädala jooksul.

Gastroösofageaalne refluks koos III-IV astme refluksösofagiidiga:

• prootonpumba inhibiitorite rühma antisekretoorsed ravimid 4-6 nädala jooksul;
• prokineetilised ained 3-4 nädala jooksul;
• tsütoprotektorid: sukralfaat (Venter) 0,5-1 g 3-4 korda päevas 30 minutit enne sööki 3-4 nädala jooksul.

Võttes arvesse närvisüsteemi (eriti autonoomse osakonna) rolli gastroösofageaalse refluksi patogeneesis, autonoomse düstoonia või kesknärvisüsteemi patoloogia tunnuseid, on näidustatud kompleksse ravi määramine, mis võtab arvesse kõiki gastroösofageaalse reflukshaiguse patogeneesi seoseid:

• vasoaktiivsed ravimid (vinpotsetiin, tsinnarisiin);
• nootroopsed ained (hopanteenhape, piratsetaam);
• keerulise toimega ravimid (instenon, fenibut, glütsiin jne):
• taimse päritoluga rahustid (emaürdi, palderjani, humala, naistepuna, piparmündi, viirpuu preparaadid).

Näide põhilisest raviprogrammist:

• fosfalugeel - 3 nädalat;
• motilium - 3-4 nädalat.

Prokineetiliste ainetega ravikuuri on soovitatav korrata 1 kuu pärast.

_{Antisekretoorsete ravimite (histamiini H2-retseptori blokaatorid või} prootonpumba inhibiitorid) määramise otstarbekuse küsimus otsustatakse individuaalselt, võttes arvesse valitsevat kliinilist sümptomite kompleksi, mao happe moodustava funktsiooni uuringu tulemusi (hüpersekretsiooni staatus), igapäevast pH jälgimist (väljendatud happeline gastroösofageaalne refluks) ja põhilise raviprogrammi ebapiisava efektiivsuse korral.

Füsioteraapia

Nad kasutavad foreesi sinusoidaalsete moduleeritud vooludega, mille tserukaal on epigastimaalses piirkonnas, detsimeetri laineid krae tsoonis ja Electrosoni seadet.

Remissiooniperioodil on lastel soovitatav läbida spaa-ravi seedetrakti asutustes.

Gastroösofageaalse reflukshaiguse kirurgiline ravi

Fundoplikatsiooni tehakse tavaliselt Nisseni või Thali meetodil. Fundoplikatsiooni näidustused:

• gastroösofageaalse reflukshaiguse väljendunud kliiniline pilt, mis vähendab oluliselt patsiendi elukvaliteeti vaatamata korduvatele ravimite refluksravi kuuridele;
• III-IV astme refluksösofagiidi pikaajalised püsivad endoskoopilised sümptomid korduvate ravikuuride taustal;
• gastroösofageaalse reflukshaiguse tüsistused (verejooks, striktuurid, Barretti söögitoru);
• gastroösofageaalse reflukshaiguse kombinatsioon diafragma söögitoru avause songaga.

Laste gastroösofageaalse reflukshaiguse retsidiivide vastane ravi

Antatsiidsete ja prokineetiliste ainete, antisekretoorsete ravimite kasutamine stabiilse kliinilise ja morfoloogilise remissiooni perioodil ei ole näidustatud, kuid sümptomaatilisi ravimeid võib patsiendile määrata kasutamiseks "nõudmisel".

III-IV astme ösofagiidi korral on näidustatud prootonpumba inhibiitorite pikaajaline manustamine (1-3 kuud) säilitusannuses (pooles annuses). Ägenemiste ennetamiseks on näidustatud sügis-kevadised füto- ja vitamiinravi kuurid ning balneoteraapia.

Gastroösofageaalse reflukshaigusega lastel, kellel on mittetäielik kliiniline ja endoskoopiline remissioon, on soovitatav osaleda põhirühma kehalise kasvatuse tundides ilma ajastatud standardeid läbimata ja võistlustel osalemata; täieliku kliinilise ja endoskoopilise remissiooni staadiumis on põhirühma tunnid lubatud.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ambulatoorne vaatlus

Haiget last jälgivad kuni ta täiskasvanute ambulatoorsesse kliinikusse üleviimiseni kohalik lastearst ja piirkonna gastroenteroloog. Läbivaatuste sagedus sõltub kliinilistest ja endoskoopilistest andmetest ning on vähemalt kaks korda aastas.

Fibroösofagogastroduodenoskoopia sagedus määratakse individuaalselt kliiniliste ja anamneesiliste andmete, varasemate endoskoopiliste uuringute tulemuste ja kliinilise remissiooni kestuse põhjal.

• Endoskoopiliselt negatiivse gastroösofageaalse reflukshaiguse ja I astme refluksösofagiidi korral on uuring näidustatud ainult haiguse ägenemise korral või täiskasvanute võrku üleviimisel.
• Gastroösofageaalse reflukshaiguse ja/või II-III astme refluksösofagiidi korral tehakse fibroösofagogastroduodenoskoopiat üks kord aastas või haiguse ägenemise ajal, samuti täiskasvanute võrku üleviimisel.
• IV astme refluksösofagiidiga gastroösofageaalse reflukshaiguse (söögitoruhaavand, Barretti söögitoru) korral tehakse uuring esimesel vaatlusaastal iga 6 kuu tagant ja seejärel igal aastal (haiguse kliinilise remissiooni korral).

Mao sekretoorse funktsiooni uuring (pH-meetria) viiakse läbi mitte rohkem kui üks kord 2-3 aasta jooksul. Korduva igapäevase pH jälgimise vajadus ja ajastus määratakse individuaalselt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]