Kuidas ennetada alajäsemete süvaveenitromboosi?

Süvaveenitromboosi madala riskiga patsiendid (nt need, kellel on tehtud väike operatsioon, kuid kellel puuduvad süvaveenitromboosi kliinilised riskifaktorid; või need, keda tuleb pikemat aega ajutiselt fikseerida, näiteks lennukis lennu ajal), peaksid kõndima või tegema vahelduvaid jalaliigutusi. Jalgade painutamine 10 korda tunnis näib olevat piisav. Ravi pole vajalik.

Süvaveenitromboosi suurema riskiga patsiendid (nt need, kellel on olnud väiksem operatsioon, kuid kellel on süvaveenitromboosi kliinilised riskifaktorid; need, kellel on olnud suurem operatsioon, eriti ortopeediline operatsioon, isegi ilma riskifaktoriteta; voodihaiged) vajavad täiendavat profülaktikat. Sellised patsiendid tuleks enne trombi tekkimist tuvastada ja ravida. Pärast operatsiooni on efektiivne jalgade ülestõstmine ja toolil istumise vältimine (mis takistab venoosset tagasivoolu, sundides jalgu teatud asendisse). Täiendav ravi võib hõlmata väikeses annuses fraktsioneerimata hepariini (UCH), madala molekulmassiga hepariini (LMWH), varfariini, uuemaid antikoagulante, kompressioonseadmeid või -sukki või nende meetmete kombinatsiooni, olenevalt riski tasemest, operatsiooni tüübist, profülaktika eeldatavast kestusest, vastunäidustustest, kõrvaltoimetest, suhtelisest maksumusest, kasutusmugavusest ja kohalikust praktikast.

Väikese annusega fraktsioneerimata hepariini (5000 RÜ) manustatakse subkutaanselt 2 tundi enne operatsiooni ja seejärel iga 8–12 tunni järel 7–10 päeva jooksul või kuni patsient ambulatoorsele ravile kirjutatakse. Voodihaigetele patsientidele, kellele pole operatsiooni tehtud, manustatakse määramata ajaks (või kuni riskifaktorite täieliku kadumiseni) 5000 RÜ subkutaanselt iga 12 tunni järel.

LMWH on süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia ennetamisel efektiivsem kui madala annusega fraktsioneerimata hepariin (UFH), kuid laialdast kasutamist piirab hind. Enoksapariinnaatrium 30 mg subkutaanselt iga 12 tunni järel, daltepariinnaatrium 2500 RÜ üks kord päevas ja tinzapariin 3500 RÜ üks kord päevas on võrdselt efektiivsed.

Tavaliselt määratakse varfariini 2–5 mg üks kord päevas või INR-i kontrolli põhjal kohandatud annuses (1,5–2), kuid efektiivsust ja ohutust pole tõestatud.

Uuemad antikoagulandid (nt hirudiin, ksimelagatraan, danaparoid, fondaparinoks) on efektiivsed süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia ennetamisel, kuid nende kulutõhusus ja ohutus võrreldes naatriumhepariini ja varfariiniga vajavad täiendavaid uuringuid. Aspiriini efektiivsus on suurem kui platseebol, kuid väiksem kui kõigil teistel saadaolevatel ravimitel süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia ennetamisel.

Vahelduv pneumaatiline kompressioon (IPC) hõlmab pumba kasutamist õõnsate plastmassist sääremarjade tsükliliseks täitmiseks ja tühjendamiseks, pakkudes sääremarjade ja mõnikord ka reite välist kokkusurumist. IPC-d võib kasutada antikoagulantide asemel või lisaks neile enne operatsiooni ja selle ajal. IPC on sääre süvaveenitromboosi ennetamisel tõhusam kui proksimaalne süvaveenitromboos, seega peetakse seda pärast puusa- või põlveoperatsiooni ebaefektiivseks. IPC on üldiselt vastunäidustatud rasvunud patsientidel ja võib teoreetiliselt põhjustada kopsuembooliat liikumatutel patsientidel, kellel tekib profülaktika puudumisel vaikne süvaveenitromboos.

Jaotatud rõhuga kompressioonsukkade efektiivsus on küsitav, välja arvatud madala kirurgilise riskiga patsientidel. Sukkade kasutamise kombineerimine teiste ennetusmeetmetega võib aga olla efektiivsem kui kumbki meede eraldi.

Operatsioonide või seisundite puhul, millega kaasneb venoosse trombemboolia suur esinemissagedus (nt ortopeedilised operatsioonid, mõned neurokirurgiad, seljaaju vigastus, hulgitrauma), ei ole väikeses annuses fraktsioneerimata hepariin ega aspiriin kasulikud. Ortopeediliste puusa- ja alajäsemete operatsioonide korral on soovitatav LMWH või varfariin individuaalselt kohandatud annuses. Põlveliigese proteesimisel on LMWH ja IPC efektiivsus võrreldav ning neid tuleks kliiniliste riskitegurite esinemisel kasutada kombinatsioonis. Ortopeedilises kirurgias alustatakse profülaktikat enne operatsiooni ja jätkatakse vähemalt 7 päeva pärast operatsiooni. Neurokirurgilistel patsientidel on intratserebraalse hemorraagia ohu tõttu soovitatavad füüsilised meetmed (IPC, kompressioonsukad); LMWH võib siiski olla vastuvõetav alternatiiv. IPC ja LMWH kombinatsioon on riskirühma kuuluvatel patsientidel mõnikord efektiivsem kui kumbki sekkumine eraldi. Piiratud uuringud toetavad IPC, kompressioonsukkade ja LMWH kombinatsiooni seljaaju vigastuse või hulgitraumaga patsientidel.

Patsientidel, kellel on väga suur venoosse trombemboolia ja verejooksu risk ning kes võtavad antikoagulante, saab NVC paigaldamine eelistatud raviks.

Alajäsemete süvaveenitromboosi profülaktilist ravi määratakse ka patsientidele, kellel on olnud äge müokardiinfarkt või isheemiline insult. Madala annusega fraktsioneerimata hepariin (UTH) on efektiivne patsientidel, kes ei saa enam intravenoosset hepariini ega trombolüütilisi aineid. IPC-d, kompressioonsukki või mõlema kombinatsiooni saab kasutada, kui antikoagulantide kasutamisel on vastunäidustused. Pärast insulti kasutatakse madala annusega fraktsioneerimata hepariini või LMWH-d; kasulikud võivad olla ka IPC, elastsed sukad või mõlema kombinatsioon. Muud soovitused hõlmavad madala annuse fraktsioneerimata hepariini kasutamist südamepuudulikkusega patsientidele, varfariini individuaalselt kohandatud annuses (INR 1,3–1,9) metastaatilise rinnavähiga patsientidele ja varfariini 1 mg üks kord päevas tsentraalse veenikateetriga vähihaigetele.

Venoosse puudulikkuse ja postflebiitilise sündroomi esmane ennetamine on põlvepikkuste kompressioonsukkide kandmine, mis tagavad rõhu 30–40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]