Agammaglobulineemia lastel

Agammaglobulineemia lastel on tüüpiline haigus, millega kaasneb isoleeritud antikehade tootmise puudulikkus. Geneetilised defektid põhjustavad B-lümfotsüütide küpsemise varajase staadiumi häireid ja selle tagajärjel korduvaid bakteriaalseid infektsioone alates esimestest eluaastatest, rasket hüpogammaglobulineemiat ning B-lümfotsüütide järsku vähenemist või puudumist perifeerses vereringes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kuidas agammaglobulineemia lastel areneb?

Enamikul agammaglobulineemiaga patsientidest (umbes 85%) on mutatsioon X-kromosoomis asuvas Btk (Brutoni türosiinkinaas) geenis. Haigust nimetatakse X-seotud (või Brutoni) agammaglobulineemiaks (XLA). Pooltel selle defektiga patsientidest puudub perekondlik anamnees; mutatsioonid on spontaansed. 5%-l agammaglobulineemiaga patsientidest on mutatsioon alfa-raske ahela geenis. Väikesel arvul patsientidel on defektid pre-B-raku retseptori teistes komponentides (asenduskerge ahel, müü-raske ahel), samuti BLNK signaalivalgus. Kõik need defektid päranduvad autosomaalselt retsessiivselt. Ühe ülaltoodud valgu puudumine põhjustab pre-B-raku retseptori signaaliülekande häireid ja selle tagajärjel B-lümfotsüütide küpsemise blokeerimist.

Agammaglobulineemia sümptomid lastel

Agammaglobulineemia kliinilised sümptomid on molekulaarse geneetilise defekti korral praktiliselt identsed.

B-lümfotsüütide defekti oluline tunnus patsiendil on mandlite ja lümfisõlmede alatoitlus. Lümfisõlmed koosnevad peamiselt folliikulitest, mida omakorda esindavad valdavalt B-lümfotsüüdid. B-rakkude puudumisel folliikuleid ei moodustu ja lümfisõlmed on väga väikesed.

Enamikul patsientidest tekivad infektsioonid esimesel eluaastal pärast ema antikehade katabolismi. Siiski diagnoositakse umbes 10%-l patsientidest pärast 4. eluaastat. On võimalik, et selles rühmas on täheldatud immunoglobuliinide kõrgemaid jääkkontsentratsioone.

Valdaval enamusel agammaglobulineemiaga patsientidest tekivad korduvad või kroonilised kapseldatud bakterite, eriti S. pneumoniae ja H. influenzae põhjustatud infektsioonid, näiteks kopsupõletik, keskkõrvapõletik, sinusiit, konjunktiviit ja enterokoliit. Raskemad infektsioonid on mõnevõrra haruldasemad: meningiit, osteomüeliit, destruktiivne pleuropneumoonia, sepsis, septiline artriit, püoderma ja nahaaluse koe mädased infektsioonid.

Lisaks H. influenzae'le ja S. pneumoniae'le iseloomustab agammaglobulineemiaga patsiente suurenenud vastuvõtlikkus mükoplasmade ja ureaplasmade põhjustatud infektsioonidele. Mükoplasmad ja ureaplasmad põhjustavad kroonilise kopsupõletiku, mädase artriidi, tsüstiidi ja nahaaluskoe infektsioonide teket. Giardiaasi diagnoositakse sageli koos gammaglobulineemiaga. Humoraalsete defektidega patsiendid on enteroviirusinfektsioonide suhtes väga tundlikud: ECHO ja Coxsackie. Infektsiooni põhjustajaks võib olla vaktsiinis sisalduv poliomüeliidi tüvi. Enteroviirused põhjustavad nii rasket ägedat kui ka kroonilist entsefaliiti ja entsefalomüeliiti. Enteroviirusinfektsioonide ilminguteks võivad olla dermatomüosiidilaadne sündroom, ataksia, peavalud, käitumishäired.

Mittenakkuslike sümptomite hulgas esinevad patsientidel mittespetsiifiline haavandiline koliit, sklerodermia-sarnane sündroom ja paradoksaalsel kombel ka hooajaliste ja ravimiallergiate sümptomid.

Agammaglobulineemiaga patsientidel tekib sageli neutropeenia, mida võivad tüsistada iseloomulikud infektsioonid (S. aureus, P. aerogenosa).

Agammaglobulineemia diagnoosimine

Diagnostilised kriteeriumid on seerumi IgG kontsentratsiooni langus alla 2 g/l IgA, IgM ja ringlevate B-lümfotsüütide puudumisel. Mõnedel XLA-ga patsientidel on "nõrgestatud" fenotüüp, mille puhul on tuvastatavad IgG ja IgM jäljed ning B-lümfotsüütide arv perifeerses veres on kuni 0,5% kõigist lümfotsüütidest. Tavaliselt on sellistel patsientidel haiguse hilisem algus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Agammaglobulineemia ravi

Agammaglobulineemia ravi aluseks on asendusravi intravenoosse immunoglobuliiniga. Ravi alguses ja raskete infektsioonide tekkimisel manustatakse immunoglobuliini annuses 0,2–0,3 g/kg kehakaalu kohta üks kord iga 5–7 päeva järel 4–6 nädala jooksul. See immunoglobuliini manustamisskeem võimaldab saavutada IgG normaalse kontsentratsiooni seerumis. Regulaarset säilitusravi viiakse läbi üks kord iga 3–4 nädala järel annuses 0,4 g/kg. Enne vereülekannet peaks IgG tase olema vähemalt 4 g/l. Enteroviirusinfektsiooni korral on näidustatud suurtes annustes ravi intravenoosse immunoglobuliiniga (2 g/kg) üks kord iga 5–7 päeva järel 4 nädala jooksul.

Krooniliste infektsioonikollete (tavaliselt kopsudes) esinemisel määratakse patsientidele pidev profülaktiline antibakteriaalne ravi (sulfametoksasool-trimetoprim monoteraapiana või kombinatsioonis fluorokinoloonide või amoksiklaviga).

Püsiva neutropeenia korral, millega kaasnevad kliinilised ilmingud, kasutatakse kasvufaktoreid. Tüvirakkude siirdamine ei ole agammaglobulineemia korral näidustatud.

Milline on agammaglobulineemia prognoos lastel?

Agammaglobulineemia kombineeritud ravi, mis kasutab regulaarset immunoglobuliini ja antibiootikumide manustamist, on haiguse prognoosi oluliselt parandanud. Piisava asendusravi varajane alustamine intravenoosse immunoglobuliiniga aitab vältida krooniliste infektsioonide teket ning vähendab oluliselt ägedate infektsioonide episoodide arvu ja muude tüsistuste esinemissagedust. Hiljuti jõuab enamik piisavat ravi saavatest patsientidest täiskasvanuikka.