Murrud: üldine teave

Luumurrud (fracture) on luude mehaaniline kahjustus, mis rikub nende terviklikkust. Korduvaid luumurde samas kohas nimetatakse refraktuuriks. Luumurdude sümptomiteks on valu, turse, verejooks, krepitus, deformatsioon ja jäseme düsfunktsioon. Luumurdude tüsistuste hulka kuuluvad rasvaemboolia, kompartmentsündroom, närvikahjustus, infektsioon. Diagnoos põhineb kliinilistel tunnustel ja paljudel juhtudel röntgenülesvõtete andmetel. Ravi hõlmab valu leevendamist, immobilisatsiooni ja vajadusel operatsiooni.

Enamasti on luumurd tingitud ühekordsest märkimisväärsest jõust muidu normaalsele luule. Patoloogilised luumurrud on tingitud mõõdukast või minimaalsest jõust luule, mida on nõrgestanud vähk või mõni muu haigus. Stressmurrud (näiteks pöialuumurrud) tekivad korduva välise jõu tõttu kindlale luukoe piirkonnale.

[ 1 ], [ 2 ]

Murru patofüsioloogia

Normaalse kaltsiumi- ja D-vitamiini taseme ning terve luukoe korral paranevad luumurrud nädalate või kuude jooksul ümberehituse teel: uus kude (luukallus) moodustub nädalate jooksul, luu omandab uue kuju erineva kiirusega: esimeste nädalate või kuude jooksul. Ja lõpuks, luu täielikuks ümberehituseks on vajalik külgnevate liigeste normaalsete liikumiste järkjärguline taastamine. Ümberehitus võib aga häiruda välise jõu või liigeste enneaegse liikumise tõttu, mistõttu on võimalik korduv luumurd, mis tavaliselt nõuab korduvat immobilisatsiooni.

Tõsised tüsistused on haruldased. Arteriaalne kahjustus võib esineda mõnel juhul õlavarreluu ja reieluu kinnise suprakondülaarse murdude korral, kuid teiste kinniste murdude korral on see haruldane. Võib tekkida kompartmentsündroom või närvikahjustus. Lahtised luumurrud soodustavad luuinfektsiooni, mida on raske ravida. Pikkade toruluude murdude korral võib vabaneda piisav kogus rasva (ja teisi luuüdi komponente) ning rasvaembooliad võivad veenide kaudu kopsudesse liikuda, põhjustades hingamisteede tüsistusi. Liigesesiseste murdudega kaasneb liigesekõhre kahjustus. Liigespinna ebatasasused võivad muutuda armideks, mis viib osteoartriidi ja liigeste liikuvuse halvenemiseni.

Kuidas luumurrud avalduvad?

Valu on tavaliselt mõõduka intensiivsusega. Turse süveneb mitme tunni jooksul. Mõlemad nähud taanduvad järk-järgult 12–48 tunni pärast. Valu suurenemine pärast seda ajavahemikku annab alust arvata kompartmentsündroomi tekkest. Teiste sümptomite hulka võivad kuuluda luude hellus palpeerimisel, verevalumid, vähenenud või ebanormaalne liikuvus, krepitatsioon ja deformatsioon.

Murru tunnustega patsienti uuritakse isheemia, kompartmentsündroomi ja närvikahjustuse suhtes. Kui murru lähedal on pehmete kudede haav, loetakse murd lahtiseks. Murd diagnoositakse pilditehnikate abil, alustades otsesest röntgenograafiast. Kui murrujoon ei ole ilmne, uuritakse luutihedust, trabekulaarset struktuuri ja kortikaalset plaati luumurru väikeste tunnuste suhtes. Kui murru kahtlus on tugev, kuid see ei ole röntgenograafial nähtav või kui ravi valimiseks on vaja täiendavaid üksikasju, tehakse magnetresonantstomograafia (MRI) või arvutitomograafia (KG). Mõned eksperdid soovitavad uurida ka murru suhtes distaalseid ja proksimaalseid liigeseid.

Murdude radiograafilisi ilminguid saab täpselt kirjeldada viie definitsiooniga:

• murdumisjoone tüüp;
• selle lokaliseerimine;
• nurk;
• eelarvamus;
• avatud või suletud luumurrud.
  

Asukoha järgi jagunevad luumurrud pea murdudeks (võimalik, et haarab liigespinda), kaela ja diafüüsi murdudeks (proksimaalne, keskmine ja distaalne kolmandik).

Luumurdude klassifikatsioon

On vastu võetud luumurdude tööklassifikatsioon, mis hõlmab mitut positsiooni.

1. Päritolu järgi jagunevad luumurrud traumaatilisteks, mis tekivad luu tugevust ületava jõu rakendamisel; ja patoloogilisteks, mis tekivad degeneratiivselt muutunud luule väiksemate koormuste rakendamisel (luukasvajate, osteomüeliidi, tsüstilise düsplaasia jne korral).
2. Naha seisundi põhjal jagunevad need kinnisteks, kui nahk pole kahjustatud või esineb nahamarrastusi; ja lahtisteks, kui luumurru piirkonnas on haav.
3. Murru astme järgi eristatakse epifüüsi (artikulaarseid), metafüüsi (lihasesiseseid) ja diafüüsi murrud.
4. Murdejoone järgi jagunevad need põikisuunalisteks (tekivad otsese löögi korral, mistõttu neid nimetatakse ka kaitserauaks); kaldus (jäseme ühes fikseeritud otsas oleva murru tõttu); spiraalne (murd tekib segmendi fikseeritud otsas, enamasti jalal, keha pöörlemisel piki telge); pikisuunaline (kukkumisel kuni 3 m kõrguselt sirgendatud jäsemele); T-kujuline (kukkumisel suuremalt kõrguselt, kui toimub mitte ainult luu pikisuunaline lõhenemine, vaid ka põikisuunaline murd); lineaarne (lamedate luude, näiteks kolju, rinnaku murdudega); depressioonis (kolju luude murdudega fragmendi sisestamisega koljuõõnde); kokkusurumine (kiilukujulise deformatsiooniga selgroolülide murdudega) ja muud, sealhulgas "autori" (Malgenya; LeFort, Pott jne);
5. Fragmentide nihke tüübi järgi. Kui luu telg on õige ja luufragmentide vaheline kaugus on kuni 5 mm, loetakse luumurd nihkumata (kuna see on ideaalne kaugus luu kokkukasvamiseks). Nende tingimuste puudumisel võib täheldada nelja tüüpi nihet (neid kombineeritakse sageli): pikisuunas, laiuses, telje suhtes nurga all (pöörlev).
6. Koguse järgi. Murrud jagunevad isoleeritud murrudeks ühe kehasegmendi piirkonnas ja mitmekordseteks murrudeks - mitmes kehasegmendis (näiteks reieluu ja sääreluu, vaagen ja selgroog jne). Ühe luu suhtes võivad murrud olla: ühe-, kahe-, kolme- ja mitmekordsed (neid peetakse killustikust murruks).
7. Tüsistuste järgi jagunevad luumurrud lihtsateks, lokaalse protsessina esinevateks ja keerulisteks. Luumurdude tüsistuste hulka kuuluvad: šokk, verekaotus (näiteks puusa- või vaagnaluumurru korral on verekaotus 1-2 liitrit koos retroperitoneaalse hematoomi tekkega), lahtised luumurrud, neurovaskulaarse tüve kahjustus koos rebenemise või kägistamisega luufragmentide piirkonnas, hulgi- ja kombineeritud luumurrud, siseorganite kahjustused, kombineeritud vigastused, luumurru nihestus.
8. Lastel võib tekkida kaks spetsiifilist luumurru vormi, mis tekivad luu mittetäieliku moodustumise ja paindlikkuse tagajärjel.

Periosti anatoomilise häireta subperiostaalsed luumurrud ("rohelise pulga" tüüpi) liigitatakse kõige lihtsamaks, kuna need paranevad 2-3 nädala jooksul.

Osteoepifüsiolüüs - luumurrud, millega kaasneb kasvutsoonis avulsioon (tavaliselt õlg ja küünarvars küünarliigese piirkonnas) - kõige raskemad luumurrud, kuna tekib luupea aseptiline nekroos ja kasv kasvutsoonis peatub. Luumurdude kliinik ja diagnostika

Pahaloomuliste kasvajate põhjustatud patoloogilised luumurrud on valutud, kui esinevad kõik muud sümptomid.

Nagu ka teisi vigastusi, iseloomustavad luumurde järgmised peamised sümptomid: valu (kuid see on väga terav), mis intensiivistub liikumise või raskuse rakendamise katsel; mis määrab valukontraktuuri (jäseme funktsioonihäire) ja adduktsiooni sümptomi (ohver püüab tahtmatult liikumist piirata, surudes vigastatud segmenti keha või teise kahjustamata jäseme vastu); turse ja verevalumid (kuid nende raskusaste on olulisem kui teiste suletud vigastuste korral).

Murdudele on iseloomulikud järgmised spetsiifilised sümptomid: jäseme ebanormaalne asend, ebanormaalne liikuvus, luu krepitus murrupiirkonna palpeerimisel. Nende sümptomite puhul ei ole eraldi vaja tähelepanu pöörata võimalikele tüsistustele, šokile ja kannatanu agressiivsele reaktsioonile. Kuid kui need on silmaga nähtavad või hoolika palpeerimisega kindlaks määratud, on diagnoos kindel.

Ainult kahtlastel juhtudel võib kasutada järgmisi meetodeid: veojõudu (vigastatud segmendi õrnalt venitamine) või kokkusurumist (jäseme segmendi kerge pigistamine mööda luutelge). Valu järsk suurenemine on märk tõenäolisest luumurrust. Lülisamba ja vaagna luumurdude iseloomulikuks tunnuseks on kinni jäänud kanna sümptom (ohver ei saa jalga voodist tõsta). Roidemurdude iseloomulikuks tunnuseks on hingamise mahajäämus rinnus, valu ja köharaskused.

Ilmsete kliiniliste luumurdude tunnustega või kahtlastel juhtudel tuleks kannatanud viia haigla erakorralise meditsiini osakonda või täielikult varustatud traumakeskustesse (hiljuti on traumakeskused, mis asuvad kohandatud ruumides ja millel puudub võimekus osutada traumapatsientidele vajalikul tasemel erakorralist abi, üle viidud kannatanute rehabilitatsioonirežiimi).

Haigla tasandil peab traumatoloog teostama järgmised meetmed: luumurru anesteesia, radiograafiline diagnostika ja dokumenteerimine, ümberpaigutamine ja terapeutiline immobiliseerimine.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mõned luumurdude tüübid

Stressimurd

Korduvast jõust tulenevad väikesed luumurrud. Need esinevad kõige sagedamini pöialuudes (tavaliselt jooksjatel) ja harvemini pind- ja sääreluus. Sümptomiteks on järk-järgult tekkiv vahelduv valu, mis intensiivsusega suureneb koos jõuga ja lõpuks muutub püsivaks. Aeg-ajalt võib esineda turset. Füüsiline läbivaatus näitab lokaliseeritud luuvalu. Tehakse röntgenpildid, kuid need võivad esialgu olla vale-negatiivsed. Paljusid neist luumurdudest ravitakse eelduslikult, korrates röntgenpilte 1-2 nädala pärast, kui kallus võib nähtavaks muutuda. Ravi hõlmab puhkust, aluse tõstmist, valuvaigisteid ja mõnikord immobiliseerimist. MRI- või KT-uuringud on harva näidustatud.

Epifüseolüüs

Luukoe kasvab pikkuses läbi kasvuplaatide ehk epifüüsi, mida piiravad metafüüs (proksimaalselt) ja epifüüs (distaalselt). Vanus, mil kasvuplaat sulgub ja luu kasv lakkab, varieerub sõltuvalt luutüübist, kuid puberteedi lõpuks kaob kasvuplaat kõigis luudes.

Kasvuplaat on luu nõrgim osa ja murdub tavaliselt esimesena jõu rakendamisel. Kasvuplaadi murde klassifitseeritakse Salter-Harrise süsteemi abil. Edasine kasvuhäire on tüüpiline III, IV ja V kasvutüübi puhul ning mitte I ja II kasvutüübi puhul.

I tüüp on kasvuplaadi täielik rebend metafüüsist koos nihkega või ilma. II tüüp on kõige levinum, kasvuplaadi murrujoon liigub luu metafüüsini, moodustades metafüüsi lahase, mis on mõnikord väga väike. III tüüp on epifüüsi liigesesisene murd. IV tüüp on epifüüsi liigesesisene murru ja luu metafüüsi osa murru kombinatsioon. V tüüp on teistest tüüpidest haruldasem, see on kasvuplaadi kompressioonmurd.

Lapsel, kellel esineb selles piirkonnas lokaliseeritud valu, tuleks kahtlustada kasvuplaadi murdu. Need murrud erinevad kliiniliselt ringikujulise valuga põrutustest. I ja V tüüpi murdude korral võivad röntgenülesvõtted olla normaalsed. Sellisel juhul saab selliseid murde mõnikord eristada vigastusmehhanismi järgi (rebend luu pikitelje suunas või kokkusurumine). I ja II tüübi puhul kasutatakse tavaliselt suletud ravi; III ja IV tüübid vajavad sageli ORVF-i. V tüüpi libiseva epifüsiolüüsiga patsiendid peaksid olema laste ortopeedi järelevalve all, kuna need vigastused põhjustavad peaaegu alati kasvuhäireid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Luumurdude röntgendiagnostika

Ilmsete luumurru tunnuste korral ja kahtlastel juhtudel tuleb röntgenülesvõte läbi viia läbi eksimatult, kuna röntgenülesvõte on juriidiline dokument, mis kinnitab luumurru olemasolu.

Luufragmentide nihkumise tüübi kindlakstegemiseks tuleks teha radiograafia vähemalt kahes projektsioonis. Väikeste luudega segmentide (käe, randme, jala ja pahkluu, kaelalüli) murdude korral tehakse radiograafia kolmes projektsioonis. Murru korral tehtud röntgenpildid antakse kannatanule või säilitatakse raviasutuse arhiivis elu lõpuni.

Radiograafide kirjeldus viiakse läbi vastavalt kindlale skeemile:

• radiograafia kuupäev ja radiograafia number (uuringute dünaamika dokumenteerimiseks, kuna iga ohver läbib tavaliselt 4-6 uuringut, fragmentide asukoha ja luumurdude paranemisprotsessi jälgimiseks);
• on näidatud röntgenpildil peegelduv anatoomiline segment ja eendite arv;
• kui on olemas luumurd: on näidatud selle asukoht ja tüüp - tase, luumurru joon, luufragmentide nihkumine;
• esitage diagnoosi kohta röntgenülesvõtte järeldus;
• Luumurdude paranemise käigus hinnatakse luufragmentide asukohta ja luukalluse seisundit.

Murru ravi

Kohene ravi hõlmab valu leevendamist ja luu ebastabiilsuse või murru kahtluse korral lahase paigaldamist. Lahtise murru korral on vaja steriilset sidet, teetanuse profülaktikat ja laia toimespektriga antibiootikume (nt teise põlvkonna tsefalosporiini ja aminoglükosiidi kombinatsioon).

Pöörleva ja/või nurknihke ja deformatsiooni korral on näidustatud ümberpaigutamine. Erandiks on laste diafüüsimurrud, kus ümberehitus korrigeerib järk-järgult teatud tüüpi nurknihkeid ja luufragmentide ots-otsa joondamine võib stimuleerida luukasvu, mis võib seejärel muutuda liigseks.

Kirurgiline ravi võib hõlmata luufragmentide fikseerimist metallkonstruktsioonidega [avatud repositsioon ja sisemine fikseerimine (ORIF)]. ORIF on näidustatud:

• nihkega intraartikulaarsed luumurrud (liigespindade täpseks joondamiseks);
• teatud luumurdude korral, kui on vaja luufragmentide usaldusväärsemat fikseerimist;
• kui suletud repositsioon on ebaefektiivne;
• kui luumurrujoon läbib kasvajat (selles piirkonnas luu normaalset paranemist ei toimu).

Kuna ORVF tagab struktuuri stabiliseerimise kohe pärast selle rakendamist, hõlbustades seeläbi patsiendi varajast mobiliseerimist, on meetod näidustatud kliinilistes olukordades, kus kalluse moodustumiseks ja ümberkujunemiseks vajalik pikaajaline immobiliseerimine on ebasoovitav (nt reieluukaela murd). Kirurgiline ravi on vajalik, kui kahtlustatakse suurt veresoonte vigastust (nende rekonstrueerimiseks), avatud murdude korral (niisutamiseks, debridementimiseks ja infektsioonide ennetamiseks) või pärast ebaõnnestunud katset suletud repositsiooniks (avatud repositsiooniks ja mõnel juhul sisemiseks fikseerimiseks).

Olenemata sellest, kas luumurd vajab parandamist ja/või operatsiooni või mitte, fikseeritakse see tavaliselt liigestega sellest proksimaalselt ja distaalselt. Kipslahas jäetakse tavaliselt paika nädalateks või kuudeks, kuid võib kasutada ka lahast, eriti luumurdude korral, mis paranevad varajase mobiliseerimisega kiiremini. Kodune ravi hõlmab toetavaid meetmeid, nagu puhkus, jää, kompressioon ja liigese tõstmine.

Patsienti teavitatakse vajadusest pöörduda viivitamatult abi poole, kui ilmnevad kompartmentsündroomi nähud.

Taastusravi

Luumurdude taastavat ravi (taastusravi) pärast ümberpaigutamist ja immobiliseerimist võib teostada ka kirurg. See peaks algama võimalikult varakult. Kvaliteetse ümberpaigutamise korral on rehabilitatsioonimeetmete peamine suund: kaltsiumisoolade kogunemine luumurru tsooni (kaltsiumipreparaatide, samuti selle imendumist stimuleerivate ainete, näiteks metandrostenolooni ja metüüluratsiili väljakirjutamine; lokaalselt võib kasutada kaltsiumkloriidi elektroforeesi); ja mikrotsirkulatsiooni parandamine selles tsoonis mikrolaine- või magnetravi abil. Jäsemete veresoonte samaaegsete haiguste korral tuleb nende kompleksset ravi läbi viia tingimusteta, kuna vigastus ise süvendab neid ja verevoolu vähenemine aeglustab luumurdude paranemist.

Pärast immobilisatsiooni eemaldamist tuleks arendada liigeseid ja taastada lihaste trofism. Seda tehakse passiivse ja aktiivse terapeutilise võimlemise, massaaži ning liigesliikumise arendamise abil "läbi valu ja pisarate". Soojas vees soolaga (1 supilusikatäis klaasi vee kohta) arendamine on oluliselt lihtsam. Efektiivsed on vannid erinevate sooladega, eelistatavalt meresoolaga, hüdromassaaž sõrmeotstest keskkohani, muda (eelistatavalt soolvee joodi, väävli või radooniga) kasutamine ja magnetoteraapia. Metallkonstruktsioonide puudumisel võib kasutada mikrolaineahjuravi ja elektroforeesi kaaliumjodiidi, lidaasi või ronidaasiga. Kontraktuuride korral võib kasutada hüaluronidaasi preparaatide fonoforeesi, kuid väga ettevaatlikult, kuna muud füsioteraapia meetodid on vastunäidustatud kuus kuud pärast ultraheli. Haiguslehe sulgemise näidustuseks on ainult jäsemete funktsiooni täielik taastamine. Kui tekivad tüsistused või rehabilitatsioonimeetmed osutuvad ebaefektiivseks, kuulutatakse kannatanu töövõimetuks.