Mastodüünia: valu põhjused ja ilmingud

Mastodüünia on rinnavalu. See võib olla tsükliline, seotud suguhormoonide kõikumistega luteaalfaasi ajal, või mittetsükliline, põhjustatud lokaalsetest koe muutustest, suurest rindade suurusest, põletikust või välistest teguritest. Kliiniliste ülevaadete kohaselt on mastodüünia väga levinud, kuid harva seotud rinnavähiga. [1]

Tsükliline valu on tavaliselt kahepoolne, tuim ja täielik, ilmnedes paar päeva enne menstruatsiooni ja vaibudes pärast selle algust. Mittetsükliline valu on tavaliselt ühepoolne, võib olla torkav või põletav ning on sageli seotud tsüstide, trauma, põletiku või lihasluukonna haigustega. Oluline on eristada tõelist rinnavalu viitavast rindkere seina valust. [2]

Kuigi valu iseenesest viitab harva vähile, nõuab valu koos kiire ühepoolse suurenemise, punetuse, turse ja apelsinikoore-taoliste nahamuutustega kiiret onkoloogilist hindamist, et välistada põletikuline rinnavähk.[3]

Mastodüünia tänapäevane ravi tugineb stsenaariumide kliinilisele triaažile, vanusele vastavale pildistamisele ja tõenduspõhistele valuvaigistamismeetoditele. See vähendab ärevust, ebavajalike uuringute arvu ja oluliste seisundite märkamata jätmise ohtu. [4]

Kood vastavalt RHK-10 ja RHK-11-le

RHK-10-s on mastodüünia kodeeritud kui N64.4 „Mastodüünia“. See kood tähistab rinnavalu olenemata selle põhjusest, millele järgneb etioloogia selgitamine eraldi kategooriates, kui see on olemas. [5]

RHK-11-s on mastodüünia liigitatud jaotisse "Teatud rinnanäärmehaigused" ja sellel on kood GB23.5 "Mastodüünia". RHK-11 raamistikus saab andmeid järelkoordineerida lateralisatsiooni tunnuste ja kliiniliste modifikaatoritega. [6]

Tabel 1. Mastodüünia koodid

Klassifikaator	Kood	Nimi	Märkus
RHK-10	N64.4	Imetajad	Rindkerevalu sümptom
RHK-11	GB23.5	Imetajad	Sümptom, järelkoordinatsioon on lubatud
[7]

Epidemioloogia

Mastalgia ja mastodüünia mõjutavad enamikku naisi vähemalt korra elus; ülevaadete kohaselt ulatub levimus 60–70 protsendini. Valu on sageli healoomuline ega ole seotud vähiga, kuid on endiselt üks peamisi visiitide ja pildiuuringute põhjuseid. [8]

Esmatasandi arstiabis viitab valu ainsa sümptomina harva vähile. See kajastub ka tänapäevastes suunamisviisides: isoleeritud valu ilma igasuguste ohumärkideta ei ole tavaliselt kiireloomulise onkoloogilise konsultatsiooni näidustus. [9]

Kaebuste sagedust mõjutavad vanus, hormonaalne seisund, imetamine ja rindade suurus. Mõnedel patsientidel on valuhood vahelduvad ja taanduvad iseenesest nädalate jooksul, mis õigustab hoiatavate märkide puudumisel vaatluslähenemist. [10]

Üldpopulatsioonis panustavad laktatsiooniga seotud põletikulised seisundid oluliselt mittetsüklilise valu tekkesse. Nende õigeaegne ravi vähendab abstsessi tekke ja imetamise enneaegse lõpetamise riski. [11]

Põhjused

Tsüklilist mastodüüniat põhjustab luteaalfaasi ajal hormonaalselt vahendatud strooma turse ja lobulaarse ning duktaalse epiteeli proliferatsioon. Sümptomid on kahepoolsed, difuussed ja pöörduvad ning neid kirjeldatakse sageli nibude paisumise ja suurenenud tundlikkusena. [12]

Mittetsükliline mastodüünia on seotud lokaalsete teguritega: tsüstid, fibroepiteliaalsed kahjustused, traumajärgsed muutused, põletik, suur rinnanäärme maht koos Cooperi sidemete pingega ja rindkere seina mõjutavad lihasluukonna seisundid. Valu võib kiirguda kaenlaalusesse piirkonda ja kätte. [13]

Imetamisega seotud põhjuste hulka kuuluvad ummistus, põletikuline mastiit, abstsess ja galaktotseel. Neid iseloomustab lokaalne valu, hüpereemia, sageli palavik ja suurenenud piirkondlikud lümfisõlmed. [14]

Pahaloomulise protsessi punaste tunnuste hulka kuuluvad kiire ühepoolne suurenemine, turse, punetus, "apelsinikoore" välimus, nibude tagasitõmbumine ja suurenenud lümfisõlmed. See kombinatsioon nõuab kohest biopsiat põletikulise vähi välistamiseks. [15]

Tabel 2. Mastodüünia sagedasemad põhjused ja algmehhanism

Kategooria	Näited	Mehhanism	Valu tüüp
Tsükliline	Luteaalfaas	Stroomi turse, hormonaalsed mõjud	Nüri, kahepoolne
Mittetsükliline lokaalne	Tsüstid, fibroadenoom	Kapsli venitamine, surve	Kohalik, pussitav
Imetamine	Mastiit, abstsess, galaktotseel	Põletik ja ummikud	Raske, koos hüpereemiaga
Nibuvälised põhjused	Rindkere, lihased, ribid	Lihas-skeleti valu	Lokaliseeritud väljaspool parenhüümi
[16]

Riskifaktorid

Tsüklilist valu süvendavad tsükli faas, rasedus ja imetamise algus. Individuaalne tundlikkus hormoonide ja vedelikupeetuse suhtes võib sümptomeid eelsoodumusega patsientidel süvendada. [17]

Suured rinnad ja halvasti istuvad rinnahoidjad suurendavad mehaanilist koormust Cooperi sidemetele ja rindkere seinale, põhjustades mittetsüklilist valu ja ebamugavust aktiivsuse ajal. Rinnahoidjate sobivuse korrigeerimine vähendab paljudel naistel sümptomite raskust. [18]

Imetamise riskitegurite hulka kuuluvad anaalseks muutumine, halb kinnitumine ja nibulõhed. Ennetamine ja tehnika varajane korrigeerimine vähendavad mastiidi ja abstsesside riski. [19]

Viidatud valu on sageli seotud lihaspinge, skolioos, sporditegevuste või staatilises asendis töötamisega. Rindkere seina hindamine on osa mastodüünia standardsest esmasest läbivaatusest. [20]

Tabel 3. Valu suurendavad tegurid

Tegur	Seotud valu tüüp	Kontroll
Luteaalfaas	Tsükliline	Toetavad rõivad, lokaalanesteetikumid
Suured rinnad	Mittetsükliline	Aluspesu korrigeerimine, koormuse vähendamine
Imetamine koos stagnatsiooniga	Põletikuline	Vajadusel antibakteriaalse ravi mahalaadimine
Lihaste ülekoormus	Lisanibu	Füsioteraapia, ergonoomika
[21]

Patogenees

Tsükliline mastodüünia on seotud östrogeeni ja progesterooni retseptorite hormonaalse stimulatsiooniga, suurenenud veresoonte läbilaskvusega ja vedelikupeetusega stroomas. See viib valuretseptorite mahu pöörduva suurenemiseni ja tundlikkuse suurenemiseni. [22]

Lokaliseeritud healoomuliste kahjustuste korral põhjustab valu tsüsti kapsli venitus, surve ümbritsevale stroomaalsele rasvkoele ja lokaalne põletikuline reaktsioon. Samuti aitab kaasa suurte rindade sidemete mehaaniline ülekoormus. [23]

Imetamisprotsessid algavad piima stagnatsiooni ja piimajuhade mikrokahjustustega, millele järgnevad põletik ja bakteriaalne infektsioon, mis loob spektri põletikulisest mastiidist abstsessini. Õigeaegne dekompressioon vähendab valu ja ennetab tüsistusi. [24]

Põletikulise vähi korral põhjustab kasvajarakkude poolt lümfisoonte ummistumine turset, hüpereemiat ja rindade kuju kiireid muutusi, mis kliiniliselt sarnanevad infektsiooniga ja vajavad kinnitamiseks biopsiat.[25]

Sümptomid

Tsükliline valu: tuim, purskav, täiskõhutundega, tavaliselt kahepoolne, haripunkt enne menstruatsiooni ja vaibub pärast selle algust. Sageli kaasneb palpeerimisel difuusse "granulaarsusega". [26]

Mittetsükliline valu: tavaliselt ühepoolne ja lokaliseerunud, võib olla torkav või põletav ning mõnikord intensiivistub liikumise ja asendi muutustega. Sageli avastatakse palpeeritav tsüst või suurenenud tihedusega ala. [27]

Imetamisvalu: lokaalne hellus koos punetuse, soojuse, võimaliku palaviku ja kõikumisega koos abstsessiga. Valu väheneb rõhu alandamise ja toitmistehnika korrigeerimisega. [28]

Punased märgid: kiire ühepoolne suurenemine, turse, "apelsinikoore" välimus, nibude taandumine ja suurenenud kaenlaalused lümfisõlmed. Need sümptomite kombinatsioonid vajavad kiiret suunamist onkoloogi juurde. [29]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Kliiniliselt eristatakse kolme peamist vormi: tsükliline mastodüünia, mittetsükliline mastodüünia ja suunatud rindkerevalu. See jaotus aitab valida uuringu ja ravi algoritmi. [30]

Valu allika põhjal eristatakse parenhüümi rinnavalu ja nibuvälist rindkerevalu. Uuring ja palpatsioon võimaldavad oletada valu allikat ning sihipärane visualiseerimine kinnitab hüpoteesi. [31]

Imetamise põletikulise spektri hulka kuuluvad stagnatsioon, põletikuline mastiit, bakteriaalne mastiit, flegmoon, abstsess ja galaktotseel. Igal staadiumil on iseloomulikud tunnused ja ravistrateegiad. [32]

Eraldi kliiniline kategooria on „valu pluss punased nähud“, mis nõuab empiiriliseks raviks viivitamatult onkoloogilist algoritmi. [33]

Tabel 4. Mastodüünia praktiline klassifikatsioon

Vorm	Allikas	Tüüpilised märgid	Esimene taktika
Tsükliline	Parenhüüm	Kahepoolne, "täius"	Toetus, kohalikud MSPVA-d
Mittetsükliline	Parenhüüm	Kohalik, pussitav	Ultraheli vanuse järgi
Peegeldunud	Rindkere sein	Valu liikumisel, lihaste palpatsioon	Füsioteraapia, ergonoomika
Imetamine	Parenhüüm	Hüpereemia, tihendus, palavik	Mahalaadimine, antibiootikumid vastavalt näidustustele
[34]

Tüsistused ja tagajärjed

Tsükliline valu iseenesest ei ole ohtlik, kuid see vähendab elukvaliteeti ning häirib und ja igapäevaseid tegevusi. Psühhoedukatsioon ja lihtsad meetmed vähendavad ärevust ja vajadust tarbetu visualiseerimise järele. [35]

Imetamise tüsistuste hulka kuuluvad abstsessid, mis vajavad punkteerimist või drenaaži. Nõuetekohase ravi korral saab rinnaga toitmist säilitada ja taastumist kiirendada. [36]

Punaste tunnuste diagnoosimise edasilükkamine halvendab põletikulise vähi prognoosi, seega pannakse rõhku varajasele diagnoosimisele ja biopsiale enne pikaajalise empiirilise ravi alustamist.[37]

Liigne testimine ja biopsiad isoleeritud valu korral suurendavad kulusid ja ärevust. Vanusel ja kliinilistel stsenaariumidel põhinevad algoritmid aitavad leida tasakaalu ohutuse ja ratsionaalsuse vahel. [38]

Millal arsti juurde pöörduda

Koheselt – kui ilmneb kiire ühepoolne suurenemine, turse, punetus, "apelsinikoore" välimus, nibude taandumine või kaenlaaluste lümfisõlmede suurenemine. See on punane sümptomite kombinatsioon. [39]

Kiireloomuline – imetamise ajal valu, hüpereemia ja palavikuga, eriti kui esineb kõikumisala. Vajalik on varajane dekompressioon ja antibakteriaalse ravi vajaduse hindamine. [40]

Plaaniline – püsiva valu korral, mis kestab üle 4 nädala, lokaliseerunud kõvenemise, nibuerituse ja süvenevate sümptomite korral. Vanus üle 40 aasta suurendab diagnostilise mammograafia näidustusi. [41]

Isoleeritud valu korral, millel puuduvad punased sümptomid, puudub enamasti alus kiireloomuliseks onkoloogiliseks suunamiseks, mis kajastub ka tänapäevastes ravimeetodites [42].

Tabel 5. Ohumärgid ja tegevused

Märk	Võimalik põhjus	Esimene vaatus
Kiire ühepoolne suurenemine, punetus, turse, "apelsinikoore" välimus	Põletikuline vähk	Biopsia ja staadiumi määramine
Imetamine, valu, palavik, kõikumine	Abstsess	Ultraheli navigatsioon, aspiratsioon või drenaaž
Verine eritis, nibu tagasitõmbumine	Kasvajaprotsess	Diagnostiline mammograafia ja biopsia
[43]

Diagnostika

1. samm. Kliiniline läbivaatus. Selgitatakse välja valu iseloom, selle seos tsükli, imetamise, ravimite ja perekondliku riskiga. Uuritakse nahka ja nibusid, palpeeritakse nii rindu kui ka lümfisõlmi ning hinnatakse rindkere seina ja lihaseid. Selleks hetkeks kahtlustatakse juba valu allikat. [44]

2. samm. Valige pildistamine vastavalt vanusele ja stsenaariumile. Alla 30-aastastel on esmane meetod ultraheli; 30–39-aastastel kasutatakse ultraheli koos diagnostilise mammograafiaga vastavalt näidustusele; ja alates 40. eluaastast kasutatakse diagnostilist mammograafiat koos sihipärase ultraheliga. Suunatud rindkerevalu korral ei ole rinna pildistamine vajalik. [45]

3. samm. Morfoloogiline verifitseerimine. Kahtlaste tunnuste või kliiniliste ja visuaalsete leidude vastuolu korral tehakse peennõela aspiratsioon või tüvibiopsia. Kui esineb punaste sümptomite kombinatsioon, tehakse viivitamatult biopsia ja määratakse onkoloogiline staadium. [46]

4. samm. Sihipärased laboriuuringud. Rutiinsed uuringud on piiratud. Vajadusel tehakse rasedustest; püsiva valu korral, millel puudub lokaalne põhjus, võib hinnata prolaktiini ja kilpnäärme funktsiooni. Laboratoorsed uuringud ei asenda kliinilist ja radioloogilist hindamist. [47]

Tabel 6. Rindkerevalu kuvamise meetodi valik

Vanus	Esimene rida	Lisa, kui on märgitud	Kommentaar
Kuni 30-aastased	Ultraheli	Biopsia kahtlaste märkide ilmnemisel	Tihe kude noortel inimestel
30–39-aastased	Ultraheli	Diagnostiline mammograafia	Kliiniku ja leidude kohaselt
40-aastased ja vanemad	Diagnostiline mammograafia	Sihipärane ultraheli	Sümptomite hindamise standard
[48]

Diferentsiaaldiagnoos

Tsükliline mastodüünia versus fokaalne mass: tsüklilise valu korral domineerivad kahepoolne hajusus ja tsükliga seotud muster; lokaalse valu ja palpeeritava massi korral on tõenäoline tsüst või fibroepiteliaalne mass, mis vajab sihipärast pildistamist.[49]

Laktatsiooniline mastiit ja abstsess versus põletikuline mastiit: mõlemad põhjustavad valu ja punetust, kuid mastiiti iseloomustab sagedamini "apelsinikoore" välimus, kiire kuju muutus, suurenenud lümfisõlmed ja püsiva ravivastuse puudumine antibiootikumravile. Biopsia on kohustuslik. [50]

Rindkerevalu versus parenhüümivalu: Lihas-skeleti valu korral on maksimaalse tundlikkuse punkt väljaspool parenhüümi ning valu suureneb lihaste ja ribide liikumise ja palpatsiooniga. Rinna pildistamine ei ole näidustatud. [51]

Tabel 7. Erinevad omadused

Stsenaarium	Debüüt ja dünaamika	Nahk	Palpatsioon	Taktika
Tsükliline valu	Enne menstruatsiooni, kahepoolselt	Muudatusi pole	Hajus tundlikkus	Toetus, vaatlus
Tsüst, fibroadenoom	Lokaalselt, mõnikord ägedalt	Muudatusi pole	Selgete kontuuridega sõlm	Ultraheli juhendamine, kahtluse korral biopsia
Mastiit, abstsess	Imetamise ajal	Hüpereemia, kuumus	Tihenemine, kõikumine	Mahalaadimine, antibiootikumid, punktsioon
Põletikuline vähk	Kiire	"Apelsinikoor"	Tihe infiltratsioon	Kiireloomuline biopsia ja staadiumi määramine
[52]

Ravi

Põhilised mittefarmakoloogilised meetmed hõlmavad harimist isoleeritud valu healoomulise olemuse kohta, toetavate rõivaste valimist, mõõdukat soola piiramist vastavalt talutavusele ja sümptomite päeviku pidamist. Need sammud vähendavad enamiku patsientide valu intensiivsust ja ärevust. [53]

Paiksed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVR-id) geelide ja diklofenaki sisaldavate lahuste kujul on osutunud efektiivseks nii tsüklilise kui ka mittetsüklilise valu korral, minimaalse süsteemse toimega. See on esmavaliku ravi vastunäidustuste puudumisel. [54]

Suukaudseid mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutatakse lühikeste kuuridena, kui paiksed ravimvormid ei ole piisavad. Võrdlevad uuringud näitavad, et paiksed ravimvormid on valu leevendamisel sama tõhusad kui suukaudsed ravimvormid ja võivad olla paremini talutavad. Otsus tehakse individuaalselt. [55]

Madala annusega tamoksifeeni kaalutakse raske tsüklilise mastodüünia korral, mis on resistentne standardravile. Randomiseeritud uuringud ja metaanalüüsid toetavad 10 mg annuste efektiivsust ning tsükliline manustamine 11–20 päeva jooksul iga tsükli jooksul on näidanud kõrvaltoimete esinemissageduse vähenemist. Retsepti määrab spetsialist. [56]

Õhtuse priimulaõli toidulisandeid arutatakse aktiivselt, kuid süstemaatilised ülevaated ei näita veenvat kasu platseeboga võrreldes ja väiksemat efektiivsust kui paikselt manustatavaid mittesteroidseid ravimeid. Individuaalne reaktsioon võib varieeruda, kuid ootusi tuleks eelnevalt arutada [57].

Imetamise ajal on aluseks mahalaadimine: sagedane ja korralik roojamine, õige kinnitumine, valu leevendamine ja bakteriaalse protsessi tunnuste korral antibakteriaalne ravi. Abstsessi korral on eelistatav ultraheli aspiratsioon, võimalusega rinnaga toitmist jätkata. [58]

Tsüsti avastamisel on võimalik jälgimine ja pinges, valuliku tsüsti korral aspiratsioon koos järgneva jälgimisega. Kui sümptomid korduvad, arutatakse edasist ravi, võttes arvesse pildistamist ja tsütoloogiat. [59]

Kahtlased kahjustused läbivad morfoloogilise kontrolli. Kinnitatud healoomulised fibroepiteliaalsed sõlmed vaadeldakse või eemaldatakse, kui need kasvavad ja põhjustavad olulisi sümptomeid. Punaste sümptomite kombinatsiooni korral on igasugune viivitus vastuvõetamatu – vajalik on onkoloogiline ravi vastavalt protokollidele. [60]

Psühholoogiline tugi, lõdvestustehnikad ja stressijuhtimine täiendavad farmakoloogilisi meetmeid ja vähendavad subjektiivset valu intensiivsust. See multidistsiplinaarne lähenemisviis suurendab rahulolu ja vähendab korduvate visiitide sagedust. [61]

Tabel 8. Ravi vastavalt kliinilisele olukorrale

Olukord	Esimene rida	Lisaks
Isoleeritud tsükliline valu	Toetavad, kohalikud mittesteroidsed ained	Suukaudsete mittesteroidsete ravimite lühikesed kuurid
Resistentne tsükliline valu	Madala annusega tamoksifeen vastavalt spetsialisti määramisele	Individuaalne vastuvõturežiim tsüklite kaupa
Mittetsükliline lokaalne valu	Ultraheli, vajadusel tsüsti aspiratsioon	Kohalikud mittesteroidsed ained
Imetamise mastiit	Mahalaadimine, manustamistehnika, antibiootikumid	Abstsessi ultraheli aspiratsioon
Punased märgid	Kiireloomuline biopsia ja onkoloogiline tee	Polükemoteraapia, kirurgia ja kiiritusravi vastavalt näidustustele
[62]

Ennetamine

Valige toetav aluspesu vastavalt suurusele ja tegevuse tüübile, jaotades koormust ja vähendades sidemete mikrotraumasid. See on lihtne ja tõhus meede tsüklilise valu korral. [63]

Säilitage imetamise ajal korralik ja regulaarne roojamine ning pöörduge arsti poole esimeste aneemia tunnuste ilmnemisel. See vähendab mastiidi ja abstsesside riski, vähendab valu ja võimaldab teil rinnaga toitmist jätkata. [64]

Vähendage rindkere lihasluukonna koormust: parandage oma töökoha ergonoomikat, tehke soojenduspause ning venitus- ja jõuharjutusi. See aitab suunatud rindkere seina valu korral. [65]

Arutage oma arstiga ravimeid ja toidulisandeid, mis teie arvates võivad teie valu mõjutada. See võimaldab teil seada ootusi, minimeerida kõrvaltoimeid ja vältida olukordi, mis vajavad erinevat ravi. [66]

Tabel 9. Ennetavad sammud ja eeldatav mõju

Mõõtmine	Kellele see eriti näidustatud on?	Oodatav mõju
Toetav aluspesu	Tsükliline ja mehaaniline valu	Valu ja ebamugavustunde vähendamine
Imetamise korrigeerimine	Varajane sünnitusjärgne periood	Mastiidi ja abstsesside ennetamine
Ergonoomika ja treeningteraapia	Viidatud rindkere seina valu	Valu vallandajate vähendamine
Teadlik täiendamine	EPO-d kaaluvad patsiendid	Realistlikud ootused, ohutus
[67]

Prognoos

Tsüklilisel mastodüünial on soodne prognoos ja see taandub sageli iseenesest või lihtsate meetmete ja lokaalanesteetikumide abil. Retsidiivid on võimalikud, kuid hallatavad. [68]

Healoomuliste põhjustega mittetsükliline valu annab samuti hea tulemuse sihipärase raviga, näiteks tsüsti aspiratsiooni või ülekoormuse korrigeerimisega. Enne pikaajalise empiirilise ravi alustamist on oluline välistada riskitegurid. [69]

Imetamisprobleeme ravitakse edukalt varajase raviga; rinnaga toitmise jätkamine on sageli võimalik ja kasulik. Hiline dekompressioon suurendab abstsessi tekke riski. [70]

Punaste nähtude esinemisel määrab prognoosi onkoloogilise tee kiirus ja süsteemse ravi alustamine. Hilinenud diagnoos halvendab tulemusi. [71]

KKK

Kas see on vähi märk?
Ainsa sümptomina ei esine seda peaaegu kunagi. Kuid punetuse, turse, "apelsinikoore" välimuse, nibude taandumise ja suurenenud lümfisõlmede kombinatsioon nõuab kiiret onkoloogilist läbivaatust. [72]

Mis aitab kõige kiiremini?
Paiksed mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) pakuvad sageli märkimisväärset leevendust ja on hästi talutavad. Vajadusel lisatakse lühikesi suukaudsete MSPVA-de kuure. [73]

Kas kõik patsiendid vajavad hormoone?
Ei. Väikese annusega tamoksifeeni kasutamist kaalutakse ainult raske tsüklilise mastodüünia korral, mis ei allu põhimeetmetele, ning selle määrab spetsialist pärast vastunäidustuste hindamist. [74]

Kas kõigil peaks olema mammograafia?
Kujutise valik sõltub vanusest ja kliinilisest olukorrast: ultraheli alla 30-aastastele naistele ja diagnostiline mammograafia koos suunatud ultraheliga üle 40-aastastele naistele. Rinna kuvamist ei ole vaja naistel, kellel on valu rindkeresseinas. [75]

Kas peaksite võtma õhtuse priimulaõli?
Tõendid on segased: veenvaid eeliseid platseeboga võrreldes ei ole ja toidulisand on vähem efektiivne kui paiksed mittesteroidsed ravimid. Arutage oma ootusi ja ohutust oma arstiga. [76]