Peptilise haavandi haiguse põhjused ja patogenees

Peptilise haavandi tekke kohta on välja pakutud palju teooriaid (põletikuline gastriit, kortiko-vistseraalne, neurorefleksne, psühhosomaatiline, atsidopeptiline, nakkuslik, hormonaalne, vaskulaarne, immunoloogiline, traumaatiline), kuid ükski neist ei kajasta täielikult muutusi, mis ilmnevad mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta haavandilise defekti kujul. Sellega seoses peetakse peptilise haavandi haigust polüetioloogiliseks haiguseks, millel on geneetiliste eelsoodumustegurite heterogeensus.

Peptilise haavandi tekkes on mitmeid kõige olulisemaid etioloogilisi tegureid:

• pärilik-geneetiline;
• neuropsühhiaatriline (psühhotrauma, püsiv stress, sealhulgas perekondlikud konfliktid);
• neuroendokriinne;
• seedetrakt;
• nakkav;
• immuunne.

Järgmised tegurid soodustavad peptilise haavandi teket lastel:

1. Helicobacter pylori infektsioon. Peptilise haavandiga lastel esineb Helicobacter pylori mao antrumi limaskestal 99% juhtudest ja kaksteistsõrmiksoole limaskestal 96% juhtudest;
2. varajane üleminek kunstlikule söötmisele, mis kutsub esile mao antrali limaskesta G-rakkude (gastriini tootvate) ja H-rakkude (histamiini tootvate) arvu suurenemise;
3. toitumishäired;
4. teatud ravimite (salitsülaadid, glükokortikoidid, tsütostaatikumid jne) pikaajaline kasutamine;
5. pereelu tunnused - igapäevaelu korraldus ja laste kasvatamine, toitumise perekondlikud tunnused, suhted perekonnas;
6. füüsiline tegevusetus või füüsiline ülekoormus;
7. kroonilise infektsiooni fookused;
8. sooleparasitoos;
9. neuropsüühiline ülekoormus;
10. suitsetamine ja narkootikumide kuritarvitamine;
11. toiduallergiad.

Peptilise haavandi geneetiline eelsoodumus realiseerub mao soolhappe sünteesi suurenemise kaudu (geneetiliselt määratud parietaalrakkude massi suurenemine ja sekretoorse aparaadi hüperaktiivsus), gastriini ja pepsinogeeni sisalduse suurenemise kaudu (seerumi pepsinogeeni I kontsentratsiooni suurenemine, mis on päritud autosomaalselt dominantsel viisil ja esineb 50% peptilise haavandiga patsientidest). Peptilise haavandiga patsientidel diagnoositakse mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta lima moodustumise defekt, mis väljendub mukopolüsahhariidide, sealhulgas fukoglükoproteiinide, sündrokondroitiinsulfaatide ja glükosaminoglükaanide puudulikkuses.

Teatud mõju haavandilise defekti tekkele avaldab ülemise seedetrakti motoorika rikkumine happelise sisu stagnatsiooni või maost kaksteistsõrmiksoole evakueerimise kiirendamise näol ilma happe piisava leelistamiseta.

Peptilise haavandiga patsientide geneetilise staatuse uurimisel 15 fenotüübilise polümorfismi süsteemi abil leiti, et kaksteistsõrmiksoole haavand tekib sagedamini neil, kellel on veregrupp 0(1), Rh-negatiivne ja fenotüübiga Gml(-). Seevastu need, kellel on veregrupp B(III), Rh-positiivne, Lewise ab- ja fenotüübiga Gml(+), tavaliselt kaksteistsõrmiksoole haavandit ei põe. Peptilise haavandi geneetilise määramise oluline tegur on mao limaskesta (peamiselt väikese kõveruse) ja kaksteistsõrmiksoole pirni verevarustuse häire.

Kaksteistsõrmiksoole haavandiga laste sugupuude kliiniline ja genealoogiline analüüs näitas, et pärilik eelsoodumus seedetrakti patoloogiale oli 83,5%. Sealhulgas enam kui pooltel lastest oli koormatud pärilikkus maohaavandi ja kaksteistsõrmiksoole haavandi haiguse suhtes.

Immuunsüsteemi mõjutavad neuropsühhiaatrilised häired mängivad olulist rolli peptilise haavandi tekkes. Stressifaktori mõju leiti 65%-l Helicobacter-positiivsetest ja 78%-l Helicobacter-negatiivsetest peptilise haavandiga lastest.

Neuroendokriinsed faktorid realiseeruvad APUD-süsteemi mehhanismide kaudu (gastriin, bombesiin, somatostatiin, sekretiin, koletsüstokiniin, motiliin, enkefaliinid, atsetüülkoliin). Gastriin on soolehormoon, mida toodavad mao G-rakud atsetüülkoliini (iseloomustab vagusnärvi toimet), toiduvalkude osalise hüdrolüüsi produktide, spetsiifilise "gastriini vabastava peptiidi" (bombesiin) ja mao venituse mõjul. Gastriin stimuleerib mao sekretsiooni (ületab histamiini 500-1500 korda), soodustab mao fundamentaalsete näärmete hüperplaasiat, omab haavandikaitset. Gastriini või histamiini hüperproduktsioon võib olla Zollinger-Ellisoni sündroomi, mastotsütoosi tunnuseks.

Atsetüülkoliin toimib ka ECL-rakkude (enterokromafiin-Hke-rakkude) poolt suurenenud histamiini tootmise indutseerijana, mis viib maomahla hüpersekretsioonini ja ülihappesuseni ning mao limaskesta resistentsuse vähenemiseni atsidopeptilise agressiooni suhtes.

Somatostatiin pärsib mao sekretsiooni, pärssides gastriini tootmist G-rakkude poolt, suurendades kõhunäärme bikarbonaadi tootmist vastusena pH langusele kaksteistsõrmiksooles.

Melatoniini rolli haavandilise protsessi tekkes ja kulgemises uuritakse. Melatoniin on käbikeha hormoon, mida sünteesivad ka seedetrakti enterokromafiinrakud (EC-rakud). On tõestatud, et melatoniin osaleb organismi biorütmide regulatsioonis, omab antioksüdantset ja immunomoduleerivat toimet, mõjutab seedetrakti motoorikat, mikrotsirkulatsiooni ja limaskesta proliferatsiooni ning suudab pärssida happe moodustumist. Melatoniin mõjutab seedetrakti nii otseselt (suhtledes oma retseptoritega) kui ka gastriini retseptoreid sidudes ja blokeerides.

Patogenees hõlmab mitte ainult soolehormoonide sekretsiooni suurenemist, vaid ka parietaalrakkude geneetiliselt määratud ülitundlikkust gastriini ja histamiini suhtes.

Toitumisalased tegurid realiseeruvad siis, kui toitumine on rikutud: ebaregulaarne toitumine, praetud, suitsutatud toitude tarbimine, kõrge soolasisaldusega toodete kasutamine, ekstraktiivained, säilitusained, maitsetugevdajad.

Kroonilise haavandi tekke peamiseks teguriks peetakse H. pylori põhjustatud ja säilitatud gastroduodenaalse limaskesta põletikku. Regulaarselt avaldatakse andmeid, et peptiline haavand on gastriidiga seotud haigus. H. pylori kontakteerub limaskesta erinevate epiteelirakkude poolt sekreteeritavate tsütokiinidega, peamiselt interleukiin 8-ga, mis muudab kemotaksise, kemokineesi, agregatsiooni ja lüsosomaalsete ensüümide vabanemise parameetreid neutrofiilidest. Peptilise haavandi teket või kordumist võib põhjustada H. pylori käivitatud muutunud signaalimissüsteemide jätkuv mõju isegi siis, kui patogeen on likvideeritud.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi patogeneesi on siiani halvasti mõistetud. Oluline on agressiivsete ja kaitsvate tegurite tasakaalu nihkumise kontseptsioon, mis kahjustab limaskesta. Agressiivsete tegurite hulka kuuluvad happe-peptifaktor ja pülorne helikobakterioos ning kaitsvate tegurite hulka kuuluvad mao- ja kaksteistsõrmiksoole lima (glükoproteiinid, vesinikkarbonaadid, immunoglobuliinid jne), limaskesta kõrge reparatiivne aktiivsus piisava verevarustuse korral.

Enamik teadlasi nõustub, et loomuliku resistentsuse komponentide individuaalsed erinevused võimaldavad neutraliseerida või vähendada konkreetse riskiteguri (geneetiline eelsoodumus, agressiivsete või kaitsvate tegurite tasakaalustamatus) "agressiivsust", samuti inaktiveerida selliste vallandajate mõju, mis eraldi ei ole võimelised põhjustama peptilise haavandi teket.

Autonoomse tasakaalutuse oluline roll peptilise haavandi tekkes on tõestatud (homeostaasi muutuste provotseerimine, kohalike agressiivsete tegurite intensiivsuse suurenemine ja limabarjääri kaitsvate omaduste vähenemine, hüperhemokoagulatsioon, immunoloogilise resistentsuse vähenemine ja kohaliku mikrofloora aktiveerimine, motoorika häire).

Jäänud orgaaniline taust ja/või psühhotraumaatilised olukorrad (depressioon) parasümpaatilise närvisüsteemi toonuse suurenemise kaudu viivad mao hüpersekretsioonini ja kaksteistsõrmiksoole haavandi defekti tekkeni. Kaksteistsõrmiksoole haavandtõve pikaajaline kulg omakorda aitab kaasa psühho-emotsionaalsete häirete, sh depressiooni tekkele, vegetatiivsete häirete progresseerumisele serotoniinisüsteemis, mis süvendab patoloogilise protsessi kulgu. Haavandite teket soodustavad nii vagotoonia (mao sekretsiooni stimuleerimise kaudu) kui ka sümpaatikotoonia (mikrotsirkulatsiooni häire elundiseinas).

Gastriini tootvate G-rakkude kaasasündinud hüperplaasia mao ja kaksteistsõrmiksoole antrumis aitab kaasa hüpergastrineemiale ja mao hüpersekretsioonile, millele järgneb haavandilise defekti teke kaksteistsõrmiksooles.

Suurenenud tundlikkusega patsiendil mao antrumi koloniseerimine H. pylori poolt viib G-rakkude hüperplaasia, mao hüpersekretsiooni, mao metaplaasia tekkeni kaksteistsõrmiksooles ja haavandilise defekti tekkeni. Mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta koloniseerimise võimalikkus ja tagajärjed H. pylori poolt sõltuvad makroorganismi omadustest, sealhulgas immuunsüsteemi seisundist, H. pylori tüve omadustest (patogeensusfaktorid).

Immuunfaktorite mõju peptilise haavandi tekkele on põhjustatud nii organismi immuunreaktiivsuse defektidest (pärilikest või omandatud) kui ka H. pylori patogeneesfaktorite mõjust ja ülemise seedetrakti biotsenoosi häiretest.

H. pylori infektsiooniga seotud kaksteistsõrmiksoole haavandiga laste immuunsüsteemi uuringud on näidanud tsütokiinisüsteemi tasakaalustamatusest (interleukiinid 1, 4, 6, 8, 10 ja 12, transformeeriv kasvufaktor beeta, interferoon-y) põhjustatud immuunseisundi häireid, koe- ja bakteriaalsete antigeenide vastaste IgG antikehade sisalduse suurenemist ning neutrofiilide poolt kaksteistsõrmiksoole haavandi aktiivsete vormide suurenenud tootmist. Lastel tuvastatud IgG antikehade tootmist koestruktuuride (elastiin, kollageen, denatureeritud DNA) ja seedetrakti koe antigeenide (mao, peen- ja jämesoole, kõhunäärme) vastu võib pidada haiguse ägenemise autoimmuunse tekke märgiks. Täiskasvanutel on tõestatud ka mao kudede vastaste autoantikehade tootmist H. pylori infektsiooni ajal. Kaksteistsõrmiksoole haavandiga lastel neutrofiilide poolt suurenenud reaktiivsete hapnikuühendite tootmine näitab neutrofiilide poolt eritatavate toksiliste ainete osalemist destruktiivses protsessis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]